Laparotomy B-2 김우진

Celiotomy & laparotomy Laparotomy: flank를 절개하는 것 엄밀히 말하면 다른 말이지만 서로 비슷한 개념으로 사용

Peritoneum (mesotelium) Anatomy Transverse fascia visceral peritoneum peritoneal cavity Peritoneum (mesotelium) trasnverse fascia가 싸고 있음 그 위는 mesothelial cell로 된 복막(peritoneum)이 덮음 perietal peritoneum: 벽측을 덮고 visceral peritoneum: 복부 장기 또는 일부 peritoneal cavity- visceral peritoneum, perietal peritoneum 사이의 공간, perietal peritoneum

Anatomy external abdominal oblique, internal abdominal oblique, transverse abdominal muscle의 힘줄같은 건막이 정중선에서 모여 linea alba를 형성. 각 건막이 rectus abdominis의 바깥쪽 또는 안쪽으로 지나감. external oblique abdominal m.(배바깥빗근)의 건막- 항상 rectus abdominis m.의 바깥쪽에 존재한다. internal obloblique abdominal m.의 건막- 복벽의 cranial쪽 1/3에서는 rectus abdominis m.의 안쪽 바깥쪽 양쪽 모두, umbilicus의 caudal 쪽으로는 전부 rectus abdominis의 바깥쪽으로 . transverse abdominal m.의 건막- cranial쪽 복강의 2/3에서는 rectus abdominis의 안쪽 caudal쪽 1/3에서는 건막이 rectus abdominis의 바깥쪽으로. rectus abdominis m.은 길고, 넓고, 평평, 첫 번째 늑연골에서부터 pubis의 pecten까지 . rectus abdominis의 바깥쪽 부분- external leaf rectus abdominis m.보다 안쪽 부분- internal leaf라 한다. external leaf+ internal leaf= rectus sheath transverse abdominal m.의 밑에는 transverse fascia와 peritoneum이다.

Anatomy linea alba: 복부 정중선의 두껍고 하얀 섬유성 조직, xiphoid process~ pelvis symphysis 개에서 양쪽에 약간 솟은 rectus abdominis m. 사이에 존재, 대부분 2~3mm 넓이 가장 넓은 부위: umbilicus 주변 고양이- 4mm 정도의 넓이로 분명히 하얗게 평평한 띠로 정중선에서 보임.

Celiotomy Ventral midline approach Paramedian approach Flank approach Paracoastal approach

Ventral midline approach 전체복강: xiphoid process~pubis Caudal incision: umbilicus~pubis, 방광 Cranial incision: xiphoid~umbilicus, 간, 위 Xiphoid에서 lateral extension: 간, 담관계, 횡경막 Paracostal, paralumbar celiotomy: 신장, 부신

Ventral midline approach Dorsal recumbency 털은 흉골 중간부터 회음부까지, 넓이는 costal arch의 1/3정도 수컷의 prepuce는 타올클램프를 이용 Preputial opening이 술야를 벗어나게 함 술자가 오른손잡이 - 환축의 오른쪽, 왼손잡이 – 왼쪽이 일반적

Ventral midline approach 자세는 dorsal recumbency, 사지는 수술대에 잘 고정. xiphoid cartilage에서부터 시작해 umbilical scar가 있는 곳까지 정중피부절개. cranioventral

Ventral midline approach 지방 피하조직은 scalpel로 절제해 RA의 바깥 근막이 드러나게 한다. 작은 피하조직혈관으로부터의 출혈은 결찰한다.

Ventral midline approach 백선이 보이고 백선에 붙어 있는 피하조직을 절개한다.

Ventral midline approach 백선을 scalpel로 살짝 절개하고 가위로 앞뒤로 연장. cranial쪽 복부가 낫인대 때문에 잘 보이지 않는다.

Ventral midline approach 가위로 낫인대를 절제해 복강을 잘 관찰한다. 인대의 cranial쪽은 출혈을 막기 위해 결찰한다. 복벽을 보호하기 위해 패드를 대면 self retaining retractor를 사용한다. 복벽봉합은 합성흡수성봉합사로 단순단속봉합을 한다. 피하조직은 apposed시켜 피하조직과 RA의 바깥 근막 사이의 사강을 최소화 한다. 피부는 비흡수성 봉합사로 단순 단속봉합을 한다. abdominal wall은 단순연속봉합으로 합성비흡수성봉합사를 이용해서 할 수도 있다. 저자는 cotinuous intradermal-subcutaneous pattern을 써서 사강을 최소화하고 훌륭한 피부 apposition을 준다. 피부 봉합은 반드시 장력없이 해야 한다.

Ventral midline approach Caudoventral, female

Ventral midline approach Caudoventral, male 수컷 개의 경우 앙와위로 눕히고 towel clamp를 포피에 얹고 몸 한쪽 방향에 클램프로 포피 고정시킴. 포피 첨단을 수술포로 싸고 술야 바깥 부위에 고정. 칼돌기~포피까지 배쪽 정중선 따라 절개. 음경, 포피 부위에 오면 클램프로 고정한 반대방향으로 선회해 치골부까지 절개.

Ventral midline approach Caudoventral, male 포피 근육의 피하조직과 섬유를 피부 절개와 같은 방향으로 배곧은근의 근막깊이까지 절개. 포피 앞쪽에 있는 caudal superficial epigastric v.의 큰 가지들을 결찰. 수컷 개에서는 prepuce를 피해 절개 방향을 바꾼다. preputial m.을 자른다. caudal 쪽으로 caudal superficial epigastric a., v.의 medial brach를 만나게 된다. 이 혈관들을 결찰한다. 복벽봉합은 합성흡수성봉합사로 단순단속봉합을 한다. 피하조직과 preputial m.은 흡수성 봉합사로 appose시켜 연속 또는 단속 봉합을 한다. 피부는 비흡수성 봉합사로 단순 단속봉합을 한다. 코멘트 복부의 caudal쪽은 백선이 가늘어져 절개했을 때 수축하려는 경향이 있다. 적절한 봉합방법은 오직 RA의 바깥근막만 봉합하고 근섬유는 포함시키지 말아야 한다. 백선은 단순연속봉합으로 합성비흡수성봉합사를 이용해 닫을 수도 있다.

Ventral midline approach Caudoventral, male

Abdominal wall closure Rectus abdominis m. sheath Simple interrupted suture: 매우 강하게, absorbable or Simple continuous suture: 파열위험↓, 신속한 폐쇄, absorbable, cranial, caudal end에서 6~8회 매듭 surgical gut, stainless X Cranial 2/3 과 Caudal 1/3 머리쪽은 전체를 뚫고 꼬리쪽은 external leaf만

Abdominal wall closure Subcutaneous: subcuticular continuous, absorbable Skin: simple interrupted ,non-absorbable 약하게 할 것 Rectus abdominis sheath 봉합

Abdominal wall closure

polydioxanone, polyglyconate dog: 2-0~1, cat: 3-0~2-0 Recommendations for abdominal incision closure in Dogs & Cats 1st layer: Rectus abdominis m. sheath suture meterial polydioxanone, polyglyconate suture size dog: 2-0~1, cat: 3-0~2-0 suture pattern Simple interrupted, simple continuous suture interval 3~12mm마다 suture placement 절개부 가장자리에서 5~10mm 2nd layer: Subcutaneous Synthetic absorbable 4-0~3-0 subcuticular continuous 3rd layer: Skin polypropylene, nylon 3-0~2-0 Simple interrupted 5~10mm마다

Paramedian approach Cryptorchidectomy 잠복고환에 직접 접근 가능 prepuce와 penis를 제낄 필요가 없음 피부, external leaf, rectus abdominis m., internal leaf, transverse fascia, peritoneum 절개 internal leaf, rectus abdominis m., external leaf 따로 봉합

Flank approach Dorsal쪽 기관. 부신, 신장, 난소 등 lateral recumbency EAO, IAO, TA m. deep circumflex iliac a.의 deep, superficial branch 결찰 transverse fascia, peritoneum은 thumb forcep으로 들어 절개 synthetic absorbable material, simple continuous로 각층 봉합

Paracoastal approach 복강 cranial, ventral쪽의 위, 비장, 맹장 lateral recumbency 마지막 rib의 1~2cm caudal 쪽 근섬유 방향 따라 절개 Simple continuous로 각각 봉합

술후 관리 및 평가 홍반, 부기, 분비물: 매일2번 검사 봉합사 뜯음 방지: Elizabeth collar, side bar 이상 초기증상- 염증, 부종 열개- 술후 3~5일(이 때 봉합사 약해짐)

Complications Dehiscence-아래의 경우에서 발생 잘됨 improper surgical technique wound infections fluid or electrolyte imbalances anemia hypoproteinemia metabolic diseases immunosuppression corticosteroids chemotherapeutic agents radiation