ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

DefiniţieDefiniţie  Endocardita infecţioasă = prezenţa şi dezvoltarea de microorganisme (bacterii, fungi, chlamidii, rickettsii) la nivelul endocardului.  Endarterită infecţioasă  Endocardită trombotică nebacteriană

DefiniţieDefiniţie  Leziunea caracteristică: vegetaţia (masă de dimensiuni variabile, formată din trombocite, fibrină, microorganisme şi celule inflamatorii)

IstoricIstoric  primele descrieri : secolele XVII – XVIII  evoluţia tabloului clinic  dezvoltarea antibioterapiei  modificarea caracterelor pacienţilor

ClasificareClasificare Clasificarea tradiţională: EI acută EI subacută Clasificare după natura aparatului valvular: EI pe valvă nativă EI pe proteză valvulară EI precoce (primele 2 luni postop.) EI tardivă Clasificarea actuală EI acută- toxicitate↑ - evoluţie: zile - săptămâni distrugeri valvulare + metastaze infecţioase - cauză frecventă: Staphylococcus aureus EI subacută - toxicitate moderată - evoluţie: săptămâni - luni rar metastaze infecţioase - cauza: streptococci viridans, enterococci, staphylococci coagulazo-negativi,coccobacilli gram- negativi Etiologie Sediul anatomic al infecţiei Factori de risc patogenici

E tiopatogenie  Leziunile preexistente ale endocardului  Agenţii infecţioşi  Factori de risc: manevrele care permit intrarea agenţilor infecţioşi

EtiopatogenieEtiopatogenie Leziunile preexistente ale endocardului Valvulopatii reumatismaleValvulopatii reumatismale Proteze valvulare, şunturi sau conducte sistemico - pulmonareProteze valvulare, şunturi sau conducte sistemico - pulmonare Cardiopatii congenitale (! DSA; defecte corectate)Cardiopatii congenitale (! DSA; defecte corectate) CMHOCMHO PVM (+ RM)PVM (+ RM) EI în antecedenteEI în antecedente indivizii cu abuz de droguri iv.indivizii cu abuz de droguri iv.

EtiopatogenieEtiopatogenie Agenţii infecţioşi Streptococi (viridans, enterococi, viridans)Streptococi (viridans, enterococi, viridans) Stafilococi (aureus, epidermidis)Stafilococi (aureus, epidermidis) Bacili gram negativiBacili gram negativi Fungi (candida, aspergilus)Fungi (candida, aspergilus)

EtiopatogenieEtiopatogenie Factori de risc manevrele care permit intrarea agenţilor infecţioşi = poarta de intrare: manevre stomatologicemanevre stomatologice amigdalectomia, adenoidectomiaamigdalectomia, adenoidectomia intervenţii chirurgicale pe căile respiratorii (bronhoscopia)intervenţii chirurgicale pe căile respiratorii (bronhoscopia) intervenţii chirurgicale pe tractul digestivintervenţii chirurgicale pe tractul digestiv chirurgia veziculei biliarechirurgia veziculei biliare intervenţii chirurgicale pe tractul urinarintervenţii chirurgicale pe tractul urinar incizie şi drenaj la nivelul unui ţesut infectatincizie şi drenaj la nivelul unui ţesut infectat naştere normală complicată cu infecţie, histerectomie transvaginalănaştere normală complicată cu infecţie, histerectomie transvaginală

FiziopatologieFiziopatologie  EBNT 2 mecanisme majore: - injuria endotelială - status de hipercoagulare

FiziopatologieFiziopatologie  fixarea şi multiplicarea microorganismelor: EI subacută EI subacută – colonizarea unor vegetaţii EBNT EI acută EI acută Conversia NBTE → EI - infecţie localizată sau traumatism → microorganismele infecţioase în circulaţie - microorganismele - capabile să persiste şi să se înmulţescă la nivelul endoteliului - rezistenţă la mecanismele de apărare ale gazdei

FiziopatologieFiziopatologie  Evoluţia leziunilor: efecte distructive locale (intracardiace)efecte distructive locale (intracardiace) embolizare de material infectat (infarcte, embolii septice)embolizare de material infectat (infarcte, embolii septice) reacţii autoimune tip IIIreacţii autoimune tip III cicatrizări, deformăricicatrizări, deformări

MorfopatologieMorfopatologie  Localizarea vegetaţiilor frecvenţa  - presiuni frecvenţa  - presiuni  abuz de droguri iv. – inima dreaptăabuz de droguri iv. – inima dreaptă “leziuni de jet”“leziuni de jet” faţa atrială valve AV; faţa ventriculară valve sigmoidefaţa atrială valve AV; faţa ventriculară valve sigmoide

MorfopatologieMorfopatologie  Morfologia vegetaţiilor: variatăvariată vegetaţii fungicevegetaţii fungice abceseabcese

MorfopatologieMorfopatologie

MorfopatologieMorfopatologie

MorfopatologieMorfopatologie Bioproteză înlăturată din poziţie aortică în EI cu enterococ

Tablou clinic Debut: EI subacută – insidios EI acută – brutal Poarta de intrare ?

Tablou clinic a. semne ale infecţiei sistemice b. semne date de modificări cardiovasculare c. semne ale reacţiei imune a organismului la infecţie.

Tablou clinic

Examene paraclinice A. Probe biologice a. Teste de laborator nespecifice (anemie, leucocitoză, trombocitopenie, trombofilie, VSH, complexe imune circulante, FR, prot C) ; funcţie renală, funcţie hepatică, hematurie b. Hemocultura

Examene paraclinice B. ECG C. Examen radiologic D. Examen ecocardiografic E. Cateterism cardiac şi cineangiografie F. Explorări izotopice

Examen ecocardiografic

Diagnostic pozitiv Orice valvular sau cardiac congenital care prezintă febră de cauză necunoscută cu durată mai mare de 7 zile trebuie serios suspectat de EI.

Diagnostic pozitiv

I. Diagnostic pozitiv definitiv EI: 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 minore, sau 5 criterii minore

Diagnostic pozitiv II. Diagnostic posibil EI

Diagnostic pozitiv III. Excludere diagnostic EI

Diagnostic diferenţial Diagnosticul diferenţial în EI acută  stări septicemice fără afectare endocardică;  pneumonie;  meningită;  abces cerebral;  accident vascular cerebral  malarie;  pericardită acută;  coagulare intravasculară diseminată. Diagnosticul diferenţial în EI subacută  toţi pacienţii cu sindrom febril de origine necunoscută  reumatismul articular acut;  osteomielită;  tuberculoză;  meningită;  infecţii intraabdominale;  salmoneloză;  bruceloză;  glomerulonefrită;  infarct miocardic acut;  accident vascular cerebral;  mixom atrial;  boli ale ţesutului conjunctiv;  vasculite;  insuficienţă cardiacă;  pericardită.

Forme clinice 1. pacienţii cu boli valvulare reumatismale 2. populaţia cu abuz de droguri intravenos 3. pacienţii cu proteze valvulare 4. vârstnici (afectare degenerativă a valvelor cardiace) 5. EI în obstetrică şi ginecologie 6. EI nosocomială 7. EI la copii

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. EI netratată EI tratată corect EI recurentă: - recădere - reinfecţie

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Complicaţii: 1. Insuficienţa cardiacă 2. Embolia arterială 3. Manifestări neurologice 4. Anevrism micotic

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Factori de pronostic nefavorabil: - insuficienţa cardiacă, - insuficienţa renală, - EI cu hemoculturi negative, - EI cu bacili gram-negativi, - EI fungică, - EI pe proteză valvulară, - dezvoltarea unui abces (miocardic, inel valvular).

Evoluţie. Complicaţii. Prognostic. Factori de pronostic favorabil: - vârsta tânără, - diagnostic şi tratament precoce, - EI cu streptococ sensibil la penicilină - EI cu stafilococ aureus, pe valvă tricuspidă,, la indivizi tineri cu abuz de droguri intravenos.

TratamentTratament Obiective: 1. Eradicarea infecţiei microbiene 2. Tratamentul complicaţiilor

TratamentTratament Mijloace: I. Terapia antibiotică II. Tratamentul chirurgical III. Terapia anticoagulantă IV. Tratamentul complicaţiilor

TratamentTratament I. Terapia antibiotică Pricipii: Ce antibiotic şi în ce doză? Pe ce cale? Durată? Frecvenţa administrării? Când se începe? Criterii pentru iniţierea antibioterapiei. Strategie: - terapie empirică - terapie specifică

TratamentTratament Terapia antibiotică empirică EI pe valvă nativă: Vancomicină + Gentamicina. 15mg/kg iv. la 12 ore 1,5mg./kg: iv. la 8 ore EI pe proteză valvulară: Vancomicină +Rifampicină + Gentamicina 15 mg iv. la 12 ore mg o la 8 ore 1,5mg./kg. iv. la 8 ore

TratamentTratament Terapia antibiotică specifică

TratamentTratament II. Tratamentul chirurgical Indicaţii la pacienţii cu valve native: insuficienţa aortică sau mitrală acută asociate cu insuficienţă cardiacă; insuficienţa aortică acută asociată cu tahicardie şi închidere prematură a valvei mitrale; endocardită fungică; existenţa dovezilor de abces aortic, anevrism fals sau adevărat de aortă sau sinus aortic; dovezi de disfuncţie valvulară terapie şi persistenţa infecţiei după 7-10 zile de tratament antibiotic corespunzător (persistenţa febrei, leucocitozei, bacteriemiei), fără alte cauze noncardiace pentru infecţie; embolii recurente după terapia antiinfecţioasă corespunzătoare infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic, la persoane cu disfuncţie valvulară; vegetaţii mari, mobile, de peste 10 mm; febră şi leucocitoză persitente, cu hemoculturi negative; infecţie precoce a valvei mitrale, cu şanse de corectare;

TratamentTratament II. Tratamentul chirurgical Indicaţii la pacienţii protezaţi valvular: endocardită recentă a valvei protezate (până la 2 luni de la intervenţie); insuficienţă cardiacă şi disfuncţie a valvei protezate; endocardită fungică; EI cu stafilococ auriu, fără răspuns la tratamentul antibiotic; infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic; persistenţa bacteriemiei după 7-10 zile de tratament antibiotic, fără alte cauze noncardiace pentru infecţie; embolii periferice recurente apărute în ciuda tratamentuli administrat; vegetaţii pe/în apropierea protezei valvulare, indiferent de mărimea lor;

TratamentTratament III. Terapia anticoagulantă

TratamentTratament IV. Tratamentul complicaţiilor

ProfilaxieProfilaxie A. Profilaxie primară B. Profilaxie secundară

ProfilaxieProfilaxie  Indicaţii (pacienţi cu risc crescut)  Manevre cu risc crescut

PROCEDURES FOR WHICH PROPHYLAXIS PROCEDURES FOR WHICH PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS ISCONSIDERED PROPHYLAXIS RECOMMENDED PROPHYLAXIS NOT RECOMMENDED PROPHYLAXIS RECOMMENDED PROPHYLAXIS NOT RECOMMENDED Dental procedures known to induce gingival orDental procedures not likely to cause bleeding, Dental procedures known to induce gingival orDental procedures not likely to cause bleeding, mucosal bleeding, including professionalsuch as adjustment of orthodontic appliances mucosal bleeding, including professionalsuch as adjustment of orthodontic appliances cleaning and scaling and simple fillings above the gum line cleaning and scaling and simple fillings above the gum line Tonsillectomy or adenoidectomyIntraoral injection or local anesthetic Tonsillectomy or adenoidectomyIntraoral injection or local anesthetic Surgery involving gastrointestinal or upperShedding of primary teeth Surgery involving gastrointestinal or upperShedding of primary teeth respiratory mucosaTympanostomy tube insertion respiratory mucosaTympanostomy tube insertion Bronchoscopy with rigid bronchoscopeEndotracheal tube insertion Bronchoscopy with rigid bronchoscopeEndotracheal tube insertion Sclerotherapy for esophageal varicesBronchoscopy with flexible bronchoscope, with Sclerotherapy for esophageal varicesBronchoscopy with flexible bronchoscope, with Esophageal dilationor without biopsy Esophageal dilationor without biopsy Gallbladder surgery Cardiac catherization Gallbladder surgery Cardiac catherization Cytoscopy, urethral dilation Gastrointestinal endoscopy, with or without Cytoscopy, urethral dilation Gastrointestinal endoscopy, with or without Uretheral catheterization if urinary infection biopsy Uretheral catheterization if urinary infection biopsy is present Cesarean section is present Cesarean section Urinary tract surgery, including prostate surgery In the absence of infection: Urethral Urinary tract surgery, including prostate surgery In the absence of infection: Urethral Incision and drainage of infected tissue catheterization, dilation and curettage, Incision and drainage of infected tissue catheterization, dilation and curettage, Vaginal hysterectomy uncomplicated vaginal delivery, therapeutic Vaginal hysterectomy uncomplicated vaginal delivery, therapeutic Vaginal delivery complicated by infection abortion, insertion or removal of intrauterine device, sterilization procedures, Vaginal delivery complicated by infection abortion, insertion or removal of intrauterine device, sterilization procedures,laparoscopy

REGIMENS FOR PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS FOR USE WITH DENTAL, ORAL, AND UPPER RESPIRATORY TRACT PROCEDURES (1998) SETTING REGIMEN Standard regimen† Amoxicillin, 3.0 gm orally 1 hour before procedure; then 1.5 gm 6 hours after initial dose 1.5 gm 6 hours after initial dose Regimen for amoxicillin/Erythromycinethylsuccinate, 800 mg, or erythromycin penicillin- allergic patients stearate, 1.0 gm, orally 2 hours before procedure then half the dose 6 hours after initial dose then half the dose 6 hours after initial doseOR Clindamycin, 300 mg orally 1 hour before procedure and 150 mg 6 hours after initial dose Regimen for patients unable to Ampicillin, 2.0 gm IM or IV 30 minutes before procedure; then take oral medications either ampicillin, 1.0 g IM or IV, or amoxicillin, 1.5 gm orally, 6 hours after initial dose 1.5 gm orally, 6 hours after initial dose Regimens for ampicillin/Clindamycin, 300 mg IV 30 minutes before procedure amoxicillin/penicillin-allergicthen 150 mg 6 hours after initial dose patients unable to take oral medications Regimen for patients considered Use standard regimen for genitourinary and gastrointestinal at highest risk and not candidates procedures for standard regimen Regimen for ampicillin/ Use regimen for allergic patients undergoing genitourinary amoxicillin/penicillin-allergicand gastrointestinal procedures patients considered at highest risk

REGIMENS FOR PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS FOR USE WITH DENTAL, ORAL, AND UPPER RESPIRATORY TRACT PROCEDURES(2004) SETTING REGIMEN Standard regimen† Amoxicillin, 2.0 gm orally 1 hour before procedure; (children50mg/kg) Regimen for amoxicillin/ Clindamycin 600 mg (children 20 mg/kg) or Azithromycin or penicillin- allergic patients Claritromycin 500 mg (children 15 mg/k) 1 hour before procedure Regimen for patients unable to Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV 30 minutes befor take oral medications procedure; children 50mg/kg

PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS: REGIMENS FOR USE WITH GENITOURINARY/GASTROINTESTINAL PROCEDURES (1998) SETTING REGIMEN Standard regimenAmpicillin, 2.0 gm IV plus gentamicin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80 mg) IV or IM 30 minutes before procedure; followed by amoxicillin, 1.5 gm orally 6 hours after initial doseAlternatively, the parenteral regimen may be repeated once 8 hours after initial dose Regimen for ampicillin/Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1 hour plus amoxicillin/ penicillin-allergic gentamincin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80mg) IV or patients IM 1 hour before procedure; May be repeated once 8 hours after initial dose Alternative regimen for low-risk Amoxicillin, 3.0 gm orally 1 hour before procedure; patient/low-risk procedure then 1.5 gm 6 hours after initial dose

PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS: REGIMENS FOR USE WITH GENITOURINARY/GASTROINTESTINAL PROCEDURES (2004) SETTING REGIMEN Standard regim Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV plus high risk group gentamicin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80 mg) IV or IM with 30 minutes – 1 hour before procedure; followed by amoxicillin or ampicillin, 1 gm orally 6 hours after initial dose Standard regim Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV with 30 minutes Moderate risk group– 1 hour before procedure or Amoxicillin 2g p. o. 1 hour before procedure (children 50 mg/kg); Regimen for ampicillin/Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1-2 hour plus amoxicillin/ penicillin-allergic gentamincin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80mg) IV or patients/ high risk groupIM 1 hour before procedure; Regimen for ampicillin/ Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1-2 hour amoxicillin/ penicillin-allergic (children 20mg/kg) patient/ low-risk group

VĂ MULŢUMESC