Sackler School of Medicine, Aortic Stenosis Micha S. Feinberg, MD Sackler School of Medicine, Tel Aviv University 2007

Aortic Stenosis Aortic Stenosis The aortic valve maintains the anterograde flow of blood to the aorta when the valve is open and prevent retrograde flow into the left ventricle when the valve is closed. The normal aortic valve consists of three thin, mobile fibrous cusps that are covered by a layer of endothelium and attach to the aortic wall in a crescentic or semilunar manner. מסתם אאורטלי מאפשר זרימה מחדר שמאלי לאאורטה בסיסטולה, ובדיאסטולה מונע חזרת הדם לחדר השמאלי. הוא מורכב מ-3 עלים שמכוסים בשכבה של אנדותל. מהעלה האחורי לא יוצא עורק קורונארי, מהשאר כן.

Aortic Stenosis - Prevalence The most frequent valvular heart disease (~25%) The most frequent cardiovascular disease after hypertension and coronary artery disease in Europe and North America. Aortic stenosis is present in 1.3% of people aged 65–74 years and in 4% of people older than 85 years of age Aortic sclerosis; A degenerative disease of the aortic valve most likely represents an early stage of aortic stenosis. (> 65 years ~ 30%) היצרות המסתם האאורטלי היא הכי שכיחה וזו מחלה קרדיו' השלישית בשכיחותה. 1.3% מהאנשים בעשור בין 65-74 בעלי המחלה (סטנוזיס) ובאנשים מעל גיל 85 זה ב-4% מהאוכ'. התנוונות המסתם (סקלרוזיס) האאורטלי ב-30% מעל גיל 65. AS היא משנית למחלה ניוונית של המסתם היא בעקבות אטרוסקלרוזיס, ויש הרבה מהמשותף בין תהליכים אלה – הצטברות שומן, כולס', משקעי סידן בדומה לטרשת.

Aortic Stenosis - Etiology Calcific or degenerative AS has many similarities to atherosclerosis. The valvular lesions are characterized by intracellular and extracellular lipid accumulation and the presence of inflammatory cells, fibroblasts and mineralization. Calcification begins at the base of the cusps and progresses toward the edges, with the commissures remaining open. AS (degenerative או calcified) מתחיל מבסיס העלים, והמשקעים מתקדמים לכיוון העלה בעצמו. בד"כ הקומיסורות נשארות ללא מחלה, כך העלים מאבדים את גמישותם והמסתם לא יכול להיפתח.

Aortic Stenosis - Etiology Among congenital anomalies, a bicuspid valve is the most common (2% of the population) associated with coarctation of the aorta and aortic dissection. Rheumatic aortic valve disease is characterized by commissural fusion with leaflet thickening and fibrosis. Uniformly accompanied by mitral valve disease ETIOLOGIES OF OBSTRUCTION TO THE EJECTION OF BLOOD FROM THE LEFT Valvular aortic stensis Congenital: Unicuspid valve Bicuspid valve Rheumatic Degenerative (calcific): Degenerative disease of tricuspid valve Rare causes: Homozigous type II hypercholesterolemia Paget’s disease of bone Renal failure Radiation exposure Bicuspid AS – האנומליה המולדת הנפוצה ביותר (2%), גורמת לקוארקטציה או דיסקציה של האאורטה. RHD - מחלה של הקומיסורות, התאחות שלהם כמו ב-MS. כשיש מעורבות ראומטית של MS, יש גם AS.

Aortic Stenosis - Etiology שקף שמראה את שכיחות האתיולוגיות השונות על ציר הזמן. עד גיל 40-45 – יש בעיה של AS קונגניטלית. גיל 40-45 – מחלה ראומטית, היצרות ב-tricuspid aortic valve. גיל 45-70 – bi-cuspid aortic valve.

Aortic Stenosis Aortic Stenosis Although each disease process that results in aortic stenosis causes specific changes, it may be difficult to distinguish a bicuspid valve from a trileaflet valve once severe calcific changes are present. Therapeutic options are the same for symptomatic patients with aortic stenosis regardless of the underlying cause. כל אתיולוגיה נותנת ממצאים שונים בהסתכלות ובתהליך הפתוגנטי – באנשים שמגיעים לניתוח כאשר המסתם כולו מסויד קשה לאבחן את הסיבה, וזה נעשה לפי גיל החולה. הגישה הטיפולית זהה בכל המקרים – לא משנה האתיולוגיה.

Aortic Stenosis – Differential Diagnosis Other Forms of Obstruction to Left Ventricular Outflow: Hypertrophic cardiomyopathy Discrete congenital subvalvular aortic stenosis Supravalvular aortic stenosis DD להיצרות מסתם אאורטלי: HCM. Discrete congenital subvalvular aortic stenosis – ממברנה שמתפתחת מתחת למסתם. Supravalvular aortic stenosis - ממברנה שמתפתחת מעל המסתם.

Aortic Stenosis - Pathophysiology Resistance to flow by the AV imposes a pressure overload on the left ventricle. Slowly increasing pressure overload leads to increased thickness of the left ventricular walls (hypertrophy) so that the ratio of LV pressure to thickness remains constant, minimizing wall stress. The law of Laplace : Stress = Pressure x Radius 2 x Thickness AS גורם לעומס לחץ בשל תנגודת לזרימה בחדר שמאלי, זה גורם להתעבות הדפנות משני לעקרון של חוק לה-פלאס. המטרה היא הורדת הסטרס, העומס מהדופן. הלחץ בתוך החדר הוא ביחס הפוך לעובי הדפנות, הרדיוס נשאר די קבוע (רק בשלבים סופיים משתנה), כך מצפים שעובי הדפנות יעלה.

Aortic Stenosis - Pathophysiology The costs of this compensatory mechanism include: • Reduced left ventricular compliance • Increased myocardial oxygen demand • Decreased coronary blood flow • Eventual left ventricular systolic dysfunction. עליה בעובי הדפנות גורמת לירידה בהיענות של חדר שמאלי (לחדר קשה להתמלא), גורמת לעליה במסת השריר, עליה בתצרוכת החמצן, העורקים הקורונאריים לא משתנים. בהמשך התהליך מתפתחת ירידה בהתכווצות הסיסטולית של החדר.

Aortic Stenosis – Clinical Presentation Frequently a long latent period. Diagnosis is often initially considered during a routine physical examination when a systolic murmur is detected. In general symptoms can be attributed only to severe aortic stenosis. Severe Aortic Stenosis = valve area <1.0 cm2 or 0.6 cm2/m2 body surface area קליניקה: תקופה ממושכת בה אינם מרגישים כלום, אין תלונות. הממצא מתגלה אקראית ברופאים שיודעים לשמוע איוושה טיפוסית. חולים שמופנים לאקו – רואים בהם את הממצא וזה עושה אבחנה. תלונות מופיעות רק בהיצרות קשה של המסתם – מוגדרת כשטח מסתם פחות מ-1 סמ"ר. בשל ממדים שונים באנשים שונים, המשמעות ההמודינאמית היא לפי גודל בכל אדם, ולכן מחלקים ב-body surface area (0.6 סמ"ר / מ"ר).

Aortic Stenosis – Clinical Presentation Severe Moderate Mild Severity > 4 3 - 4 < 3 Jet velocity (m/sec) > 40 25 - 40 < 25 Mean gradient (mmHg) < 1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 Valve Area (cm2) < 0.6 Valve area Index (cm2/BSA) באולטראסאונד (דופלר) מודדים מהירות זרימה. מעל 4 מ"ש זוהי היצרות קשה, 3-4 בינונית, פחות מ-3 קלה. אפשר למדוד לפי לחצים (נמדד בצנתור) – פחות מ-25, בין 25-40 או מעל 40. אפשר למדוד לפי ההיצרות – בטבלה. AHA/ACC Guidelines - 2006

Aortic Stenosis - Symptoms Angina pectoris Syncope or presyncope Congestive heart failure. Approximately 50% of patients with aortic stenosis have coronary artery disease to explain the development of angina. Syncope or presyncope is usually temporally related to exertion. It occurs when elevated left ventricular cavity pressure stimulates baroreceptors, which induces arterial hypotension, decreased venous return and occasionally bradycardia. Syncope at rest is more commonly the result of ventricular arrhythmias. Dyspnea is generally considered to occur late in the disease process and indicates more severe aortic stenosis. יש שלוש קבוצות של תלונות: תעוקה - קרוב ל-50% מאנשים עם AS בעלי מחלה בעורקים הקורונאריים, יתכן שהתלונה לא קשורה להיצרות עצמה. תלונות במחלות מסתמים אף פעם לא ספציפיות, ומשקפים מחלה אחרת. סינקופה – התעלפות או כמעט התעלפות. ההיצרות מאופיינת בזמן מאמץ או מיד לאחריו. זה מתפתח משנית לעליה בלחץ בחדר השמאלי – מפעילה בארו-רצפטורים שגורמים להרחבת כלי דם. בהיצרות קשה של המסתם במנוחה היא משנית להפרעות קצב. קוצר נשימה – כמו אס"ק. בד"כ רק ב-severe AS.

Aortic Stenosis – Physical Examination Significant aortic stenosis include; Sustained apical impulse Slow-rising and weak carotid pulse Crescendo–decrescendo systolic murmur. Prolonged left ventricular ejection through the narrowed valve yields a slow-rising pulse (pulsus tardus); reduced stroke volume results in a weak or small amplitude pulse (pulsus parvus). The apical impulse is typically sustained but not displaced, reflecting prolonged left ventricular ejection. בדיקה פיזיקאלית: חוד הלב (במישוש ברזים) במקומו הרגיל. עליית גל הדופק (מורגש בצוואר) נמשכת יותר זמן (pulsus tardus), כי ההתכווצות ממושכת. הדופק יותר חלש (pulsus parvus). לאיוושה יש צורה של יהלום – מתגברת ונחלשת.

Aortic Stenosis – Physical Examination If the aortic valve leaflets are mobile, as in congenital aortic stenosis as opposed to degenerative aortic stenosis, an ejection click may be heard at the base. The second heart sound may be single because the aortic component is diminished as a result of calcification and stiffening of the valve leaflets. A normal second heart sound implies normal valve closure and the absence of severe stenosis אנשים עם מסתם מובילי, בעיקר בהיצרות משנית למחלה קונגניטאלית ניתן לשמוע קול נוסף בבסיס הלב – ejection click. אם הקול השני יחיד (אך אבנורמאלי) – זוהי היצרות משמעותית של המסתם, זאת כי קול זה מגיע מהמסתם האאורטלי. בנשים עם מסתם מסויד תרומת המסתם מעטה ולכן הקול יהיה מוחלש ולא נשמע אותו.

Aortic Stenosis – Physical Examination The crescendo–decrescendo systolic murmur is best heard over the ascending aortic in the second right intercostal space. Often well transmitted to the base of the neck and the carotid arteries. ב-AS האיוושה באה בין קול ראשון לקול שני ולא מכסה על הקולות (ב-AR האיוושה מיד עם הקול הראשון ומכסה על הקול השני). היא קצרה ובין הקולות. באופן טיפוסי היא מקרינה לצוואר ולעורקים הקרוטיים.

Aortic Stenosis – Physical Examination The murmur begins after isovolumetric contraction and ends before the second heart sound. Distinguish from mitral regurgitation, which begins immediately after the first heart sound and extends into second heart sound and frequently obscures it. As the severity of stenosis increases, the time to peak intensity of the murmur is further delayed אנשים מיומנים בבדיקה פיזיקאלית (אין הרבה) מבחינים בחומרה לפי הזמן לשיא האיוושה. ככל שה-peak יותר קרוב לסוף הסיסטולה, כך ההיצרות יותר קשה.

Aortic Stenosis – Chest Radiography Left ventricular hypertrophy may be seen as rounding of the cardiac apex. Poststenotic dilatation of the proximal aorta suggests stenosis at the valvular level. Aortic valve calcification occurs in the majority of patients who have significant stenosis. בצילום חזה רואים היפרטרופיה של חדר שמאלי, התעגלות של חוד הלב, רואים הסתיידויות על המסתם עצמו והרחבת האאורטה אחרי ההיצרות במסתם.

Aortic Stenosis – Chest X-Ray רואים את מהלך האאורטה משמאל. חוד הלב מעוקל והלב אינו גדול (פחות מ-50% מקוטר בית החזה). Arrow – post stenotic dilatation

Aortic Stenosis - Electrocardiography The ECG often shows left ventricular hypertrophy with or without repolarization abnormalities (strain pattern). However, severe aortic stenosis can be present without ECG evidence of left ventricular hypertrophy. Left bundle branch block may be present. Extensive calcification of the conduction system may result in first-degree atrioventricular block and, rarely, complete heart block. A normal ECG can be seen in 10–20% of patients who have significant aortic stenosis.

Aortic Stenosis - Electrocardiogram

Aortic Stenosis - Echocardiography Echocardiography has emerged as the principle method of establishing the diagnosis of aortic stenosis. • Valve anatomy. • Severity of stenosis. • Other valvular or nonvalvular conditions. • Left ventricular response to the pressure overload. Requires special skill and expertise - investigator dependent בסביבות 20% מחולי severe AS בעלי אק"ג רגיל – השינויים אינם ספציפיים ואינם רגישים ל-AS. בדיקת הבחירה היא אקו (US של הלב) – רואים את מבנה העלים של המסתם עצמם, מידת ההיצרות, מחלה במסתמים אחרים (שכיח מעורבות של יותר ממסתם אחד), הערכת מבנה ותגובת החדר השמאלי להיצרות. בדיקות US נעשות ע"י טכנאים, זה דורש התמחות וניסיון, לא כל רופא יכול לבצע אותן. הרופאים מפענחים את הבדיקות, וצריך ללמוד גם את הפענוח. יש מרכיב סובייקטיבי שמקשה במחלות מסתמיות ובעיקר ב-AS.

Aortic Stenosis – Echocardiography Characteristics of degenerative (calcific) disease include; increased echogenicity and reduced systolic opening Commissural fusion and coexisting mitral valve involvement are the distinguishing features of rheumatic aortic valve disease. The severity of stenosis can be represented by: • Aortic jet velocity • Estimated maximum and mean transaortic pressure gradients • Estimated aortic valve area רואים קלציפיקציות לבנות ע"ג המסתם, במחלה ראומטית רואים את איחוי הקומיסורות. אפשר לקרוא את מהירות הזרימה ע"ג המסתם וכך לחשב את ההיצרות – ככל שהמהירות רבה יותר, כך ההיצרות יותר קשה. אפשר לחשב את מפל הלחץ על המסתם וכן את שטח המסתם.

Aortic Stenosis – Echocardiography Severe Moderate Mild Severity > 4 3 - 4 < 3 Jet velocity (m/sec) > 40 25 - 40 < 25 Mean gradient (mmHg) < 1.0 1.0-1.5 1.5-2.0 Valve Area (cm2) < 0.6 Valve area Index (cm2/BSA) AHA/ACC Guidelines - 2006

Aortic Stenosis – Echocardiography רואים את המסתם האאורטלי (חץ אדום) והמיטראלי (חץ לבן). המדידה היא בדיאסטולה, אז הדופן הכי דקה. מימין יש short axis – נוצר משולש, העלים נוגעים אחד בשני – במסתם יש היצרות קשה (ללא מדידת מהירויות ניתן לקבוע).

Aortic Stenosis - Echocardiography The pressure difference (gradient) that causes blood to flow between two chambers can be estimated using a modification of the Bernoulli equation: Pressure difference = P2 − P1 = (4 x Velocity of flow)2 P2 is the upstream pressure P1 is the downstream pressure. מעריכים את הלחץ ע"י נוסחת ברנולי המקוצרת. מפל הלחץ ע"פ המסתם שווה ל-4 פעמים המהירות המקס' ע"פ המסתם.

Aortic Stenosis - Echocardiography The maximum gradient can be determined from the maximal velocity, and the mean gradient can be determined by integrating the instantaneous pressure gradients over the systolic ejection period. מכוונים את קרן הדופלר למסתם ומקבלים משולשים כאלה. הסיגנאל מבטא את המהירויות בסיסטולה. המהירות המקס' היא קצה המשולש (כאן 6.2 מ"ש) – מהירות גבוהה מאוד. מתוך הסיגנאל ניתן לחשב את המפל הממוצע ע"י אינטגרל (נעשה במחשב).

Aortic Stenosis – Valve Area - Continuity Principle חישוב שטח המסתם עקרון ההמשכיות. בתוך הלב אי אפשר לדחוס נוזלים (דם), ולכן כל הדם שעובר במוצא החדר השמאלי צריך לעבור דרך המסתם עצמו. אם כן: המהירות הממוצעת (או מקס') במסתם החדר = זרימה במסתם עצמו. המהירויות ידועות ולכן יש משוואה עם נעלם אחד. השטח במוצא הוא פחות או יותר עיגול, ניתן למדוד את הקוטר ולחשב לפי pai x R2. חלוקה במהירות תמצא את שטח המסתם. The stroke volume (SV) at the level of the aortic valve (AV) equals the stroke volume at the level of the left ventricle outflow tract (LVOT). The velocity time integral (VTI) is measured with pulsed Doppler in the outflow tract and with continuous wave Doppler in the narrowed orifice. The cross-sectional area (CSA) at the LVOT is measured on two-dimensional echocardiography, and the equation is solved for the CSA of the aortic valve. LA, left atrium; LV, left ventricle.

Aortic Stenosis - Echocardiography Left ventricular hypertrophy may result in LV diastolic dysfunction, which can be evaluated by echocardiographic measurements. Echocardiography also allows evaluation of other potential causes of a systolic murmur, such as mitral regurgitation, hypertrophic cardiomyopathy, coarctation of the aorta and ventricular septal defect. A large number of patients (approximately 80%) who have aortic stenosis also have some degree of aortic regurgitation that should be quantified. באמצעות אקו ניתן להעריך את תג' החדר השמאלי להיצרות המסתם – רואים את מידת פגיעת התפקוד הדיאסטולי לפי מדידות באקו הסטנדרטי (הוא לא נכנס לזה). אדם שמופנה לאקו לאחר איוושה סיסטולית – זה י"ל AS או משהו אחר כמו: MR, hypertrophic cardiopathy – את כולם מזהים באקו.

Aortic Stenosis – Crdiac Catheterization Invasive measurements of the transaortic valve gradient and calculation of the aortic valve area by the Gorlin formula are needed when good-quality echocardiographic data are not available. Patients at risk of coronary artery disease require coronary angiography so that bypass grafting can be performed at the time of valve replacement. שיטות אחרות למדידת שטח המסתם: צנתור – מדידת לחצים באופן ישיר. היום עושים אותו רק כשיש הבדל בין הערכת הרופא לממצאים באקו, הממצאים באקו אינם טובים או באדם מעל גיל 40 או בעל גורמי סיכון לפני ניתוח כדי להעריך אם יש לאדם מחלה קורונארי, כי אם יש לו יטפלו בזה בניתוח.

Aortic Stenosis – Crdiac Catheterization The peak-to-peak gradient is the difference between the peak left ventricular pressure and the peak aortic pressure. The peak instantaneous gradient corresponds to the maximum gradient measured by Doppler echocardiographic methods. The mean gradient is average transaortic gradient during the systolic ejection period מכניסים קטטר לחדר השמאלי ומקבלים עקומה (כחולה). מושכים את הקטטר חזרה לאאורטה ומקבלים עקומה (אדומה). הגובה של העקומה המקס' בחדר לעומת העקומה באאורטה הוא הלחץ על המסתם. אם יכניסו שני קטטרים –יפריעו לבדיקה. הגרדיאנט הוא peak to peak – הגרדיאנטים אינם קורים באמת באותו זמן, ולכן זהו גרדיאנט תיאורטי (הפיקים אינם באותו קו). מודדים מפל יותר גבוה מהמציאות. Peak instantaneous – מפל אמיתי בין השיא בחדר לבין איפה שזה מגיע באאורטה. מכשירים מחשבים את זה אוטומטית.

Aortic Stenosis – Cardiac Catheterization An aortic root injection can be performed to determine the number of cusps and to assess for aortic regurgitation and poststenotic dilatation. To apply the Gorlin formula, the transaortic volume flow rate is measured by the thermodilution method or the Fick method or by left ventricular angiography. AVA = 1000 x CO 44 x SEP x HR x (delta P)1/2 AVA = Cardiac Output (delta P)1/2 חישוב שטח המסתם ע"י נוסחת gorlin. במציאות מפשטים אותה ומחשבים את תפוקת הלב ומחלקים בשורש מפל הלחץ על המסתם.

Aortic Stenosis - MRI היום יש גם כלים חדשים להערכת AS כמו MRI – בדיקה יקרה בהרבה מאקו (פי 20-30). אנשים מגיעים לבדיקות אלה מסיבות שונות, ואז בונים תמונות יפות (סכום של הרבה תמונות) שהרבה יותר ברורות מאקו. אחת המגבלות באקו היא שלא תמיד רואים באיכות טובה. אפשר לחשב מפל לחצים ב-MRI, אך זה פחות טוב.

Aortic Stenosis – Stress Testing Stress testing is contraindicated in symptomatic patients who have aortic stenosis. It may be useful when the actual presence of symptoms is unclear or when symptoms appear to be out of proportion to the severity of the stenosis. Recent studies show that evaluating patients with minimal or no symptoms documented no serious complications, and a 10% occurrence of exertional hypotension, ST-segment depression and ventricular ectopy reprsenting a higher risk group. יש שמתשמשים גם בבדיקות מאמץ להערכת היצרות מסתם אאורטלי. בחולים עם AS אסור לעשות בדיקות מאמץ, עושים זאת באנשים עם היצרות של המסתם ללא תלונות. שימושים: תלונות לא ברורות, כאלה שטוענים שאין להם בעוד יש להם. מעקב אחרי ל"ד במהלך הבדיקה – חוסר עליה ב-20% בל"ד או ירידה בל"ד הם ביטוי להיצרות קשה. הפרעות קצב יכולות להפתח בבדיקת מאמץ – לכן זו תוספת משמעותית להערכת סיכון חולים ב-AS (בעיקר באירופה). חולים בסיכון גבוה עוברים המלצה לניתוח.

Aortic Stenosis - Management ASYMPTOMATIC AORTIC STENOSIS The treatment of patients who have aortic stenosis is dictated by the presence or absence of symptoms. Asymptomatic patients should receive antibiotic prophylaxis for endocarditis. In addition, they should be provided with education regarding expected symptoms and the time course for disease progression. החלטה מה לעשות עם החולה: חולים עם היצרות קשה – מפנים לניתוח, אין טיפול תרופתי ב-AS קשה. חולים א-סימפט' – יש מדיניות שונה: נותנים אנטיביוטיקה מניעתית לאנדוקרדיטיס. בדיקת מאמץ לא תקינה - תת קב' של אנשים עם סיכון גבוה.

Aortic Stenosis - Management Modification of risk factors (hypertension, smoking, diabetes, elevated low-density lipoprotein cholesterol), should also be a major focus of treatment to prevent concurrent coronary artery disease. Statines and aortic stenosis Several retrospective studies have demonstrated that statin treatment is associated with lower haemodynamic progression of AS. Intensive lipid-lowering therapy did not halt the progression of calcific aortic stenosis or induce its regression (Small prospective randomized study,n=155, NEJM 2005). Final conclusions on the efficacy of statin treatment can, however, only be drawn from large prospective randomized controlled trials. יש אנשים שקושרים בין AS לטרשת, ולכן ניסו למצוא באיזו מידה טיפול בסטטינים יעכב AS – יש מחקרים סותרים. מחקר לא ידוע על 155 איש התפרסם ב-NEJM, התוצאה בטיפול בסטטינים יצאה שלילית, אך לחולים אלה היתה היצרות קשה של המסתם. יתכן שהטיפול התרופתי יעזור בשלבים יותר מוקדמים.

Aortic Stenosis – Management Prospective studies have shown that the average rate of increase in maximum aortic jet velocity is 0.3±0.3m/s per year, with an increase in mean gradient of 7±7mmHg per year and a decrease in aortic valve area of 0.12±0.19cm2 per year. However, the rate of hemodynamic progression in an individual patient may be more variable. תת קב' אחרת של אנשים בסיכון – אנשים שמחלתם מתקדמת מהר. חוזרים על בדיקת אקו פעם בחצי שנה, ואם ההתקדמות של המחלה מהירה (0.3 מ"ש בין בדיקות קודמות במשך שנה, או עליה במפל מעל 7 או ירידה בשטח ממוצע ב-1 ס"מ) – אנשים אלה בסיכון גבוה להיצרות משמעותית. בזמן שמתמהמהים עד לניתוח האנשים יהיו סימפטומטיים ולכן עדיף לא לחכות לסימפטומים ולגשת ישר לניתוח.

Surgical considerations Aortic Stenosis - Management Surgical considerations Operative mortality is ideally be in the range of 2–3%, however, it may be as high as 10% in the elderly and even higher in the presence of significant co-morbidity. Prosthetic valve related long term morbidity and mortality must be taken into account. Thromboembolism, bleeding, endocarditis, valve thrombosis, paravalvar regurgitation, and valve failure occur at the rate of at least 2–3% per year. החלטה בעד ונגד ניתוח: התמותה ב-AS היא 2-3%. זוהי מחלה של אנשים מבוגרים בעלי מחלות נוספות, ואז הסיכון הניתוחי עולה אף ל-10%. מסתמים תותבים – יש 2-3% של סיבוכים לשנה: קרישי דם, דימומים כתוצאה מהטיפול בקומדין, דלקות על המסתם, דליפה של המסתם אם לא נעשה באופן אופטימאלי, מוביל אס"ק.

Aortic Stenosis – Risk Stratification Risk stratification by echocardiography Peak aortic jet velocity and LV ejection fraction as well as the rate of hemodynamic progression have been identified as independent predictors of outcome (retrospective). Aortic valve calcification has turned out to be a powerful independent predictor of outcome. The combination of a notably calcified valve with a rapid increase in velocity of > 0.3 m/s from one to the following visit within one year has been shown to identify a high risk group of patients. Approximately 80% of them required surgery or died within two years הסתיידויות קשות על המסתם הן גם גורם סיכון.

Aortic Stenosis – Risk Stratification Risk stratification by exercise testing Exercise testing is primarily helpful in physically active patients younger than 70 years and A normal exercise test indicates a very low likelihood of symptom development within 12 months נסייג בדיקת מאמץ – יעיל באנשים מתחת לגיל 70. מעל גיל זה, לא מגיעים למאמץ בעל משמעות. אנשים עם AS ובדיקת מאמץ תקינה, שאינם מראים סימפטומים – לא צריך לנתח. Symptom development on exercise testing in physically active patients younger than 70 years indicates a very high likelihood of symptom development within 12 months and valve replacement should be recommended.

Aortic Stenosis גרף הישרדות ציר ה-x - ציר הזמן. ציר ה-y – ציר ההישרדות. במשך תקופה ארוכה אנשים עם היצרות המסתם האאורטלי ללא סימפטומים בעלי שרידות של אוכ' רגילה, לעומת זאת מרגע הופעת הסימפטומים הסיכון בניתוח יותר גבוה וההישרדות יותר נמוכים. רואים שיפועים שונים (באנגינה ובסינקופה יותר מתון מאשר AS).

Aortic Stenosis SYMPTOMATIC AORTIC STENOSIS The prognosis of symptomatic patients is extremely poor without surgical treatment. In recent studies, symptomatic patients with aortic stenosis who have refused surgery have had 5-year survival rates of only 15–50%. Options for valve replacement include the pulmonary autograft procedure, bioprosthesis and mechanical valves and recently percutaneous aortic valve replacement. אנשים סימפטומטיים עם AS שלא עוברים ניתוח – ההישרדות ל-5 שנים מגיעה ל-15-50% (תמותה גבוהה מאוד). האפשרויות הניתוחיות: החלפת מסתם (ביולוגי או מכאני) – מעל גיל 65 מקבלים מסתם ביולוגי, מתחת לגיל 65 – מכאני. ניתוח ע"ש Ross – מאוד מורכב. לוקח את המסתם הפולמונאלי ומעביר אותו למסתם האאורטאלי, ובמקום הפולמונאלי שמים מסתם פולמונאלי ממישהו שנפטר. לא לוקחים מסתם אאורטאלי ממי שנפטר כי הוא מתנוון מהר בשל לחצים גבוהים. החלפת מסתם ע"י סנטים מיוחדים...

Percutaneous AVR CoreValve prosthesis בתוך הסטנט נמצא המסתם האאורטלי – תוקעים אותו בתוך המסתם האאורטלי. באותו זמן עושים לחולה פרפור חדרים (שלא יתכווצו), פותחים את המסתם ונותנים לו מכה חשמלית.

The balloon-expandable prosthesis (Cribier Edwards) Percutaneous AVR The balloon-expandable prosthesis (Cribier Edwards) מודל אחר של אותו מסתם. Stainless steel stent with an attached equine pericardial trileaflet valve and fabric sealing cuff (Two sizes: 23- and 26-mm).

Trans-apical Edwards SAPIEN THV Percutaneous AVR Trans-apical Edwards SAPIEN THV ניתוח זעיר – מכניסים טרוקר שבקצה שלו יש מסתם דרך האפקס ועושים את זה בלי לעצור את פעילות הלב, מנפחים את המסתם. כשמוציאים את הטרוקר סוגרים את החור.

Guidelines AHA ACC/ European 2007 היצרות סימפטומטית וקשה I היצרות קשה עם פגיעה בחדר שמאל היצרות קשה, בחולה מתוכנן לניתוח לב (מסתם/מעקפים/האורטה העולה) היצרות קשה, לכאורה אסימפטומטי, הופך לסימפטומטי במאמץ IIb היצרות בינונית, בחולה מתוכנן לניתוח לב (מסתם/מעקפים/האורטה העולה) IIa אינדיקציות עיקריות לניתוח: Class I - היצרות קשה בחולה סימפט' (אירופה וארה"ב). Class I - היצרות קשה עם פגיעה בתפקוד בחדר שמאל (נמצא בניתוח אחר), גם אם החולה לא מתלונן. Class I (באירופה), class IIb - היצרות קשה של מישהו סימפטומטי בבדיקת מאמץ. Class IIa - היצרות בינונית בחולה מועמד לניתוח.