H.Salimi M.D. Department of Urology Hasheminejad Kidney Center

Hematuria Definition Etiology Management Case study

1. Definition وجود خون در ادرار هماچوری ماکروسکپیک (گروس) میکروسکوپیک

Definition: Macroscopic hematuria تغییر رنگ ادرار به قرمز باید تایید شود وجود لخته آزمایش ادرار و بررسی میکروسکپی سایر علل ادرار قرمز رنگ - هموگلوبینوری و میوگلوبینوری - آنتروسیانین در مواد غذایی - مسمومیت مزمن سرب و جیوه - فنل فتالئین/ فنوتیازین/ ریفامپین

Definition: Microscopic hematuria بیش از 3 گلبول قرمز (RBC ) در HPF

Definition: Urine Analysis (U/A) Dipstick (+ to ++++) Sediment خواص فیزیکی Blood Protein Keton, Sugar Nitrite/ Leukocyte esterase Bilirubin , Urobilinogen Cell (RBC, WBC, Epithelial cell) Cast (RBC cast, Hyaline cast,..) Crystal Bacteria, yeast,… Color Turbidity Specific gravity PH

Definition: some points در هموگلوبینوری و میوگلوبینوری آزمایش dipstick مثبت است اما در سدیمان RBC دیده نمی شود. علل مثبت کاذب: آلودگی با خون قاعدگی – دهیدراسیون شدید – غلظت بالای ادرار – ورزش احتمال پاتولوژی مهمتر در هماچوری ماکروسکپیک بیشتر است. خونریزی از مجرا : یورتروراژی

2. Etiology Hematuria Nonglomerular Surgical Glomerular Medical Round RBC No Cast Nonglomerular Dysmorphic RBC RBC cast Surgical Glomerular Medical No proteinuria Proteinuria Proteinuria

Etiology: Glomerular نفروپاتی IgA (شایعترین) گلومرولونفریت مزانژیوپرولیفراتیو گلومرولونفریت فوکال سگمنتال نفریت فامیلیال/ سندرم آلپورت گلومرولونفریت غشایی لوپوس اریتماتوی سیستمیک گلومرولونفریت پس از عفونت استرپتوککی Biopsy

Etiology: Non-Glomerular(Medical) اختلال انعقادی (هموفیلی – TTP – DIC ) بیماری کیستی کلیه نکروز پاپی داروهای ضدانعقاد بیماری واسکولر ( آمبولی و ترومبوز شریان کلیه – ترومبوز ورید کلیه – فیستول شریانی وریدی)

Etiology: Non-Glomerular (Surgical) UTI سنگ ادراری تومور ارولوژی تروما بزرگی خوش خیم پروستات آنومالیهای مادرزادی

Etiology: Non-Glomerular (Surgical) UTI سنگ ادراری تومور ارولوژی تروما بزرگی خوش خیم پروستات آنومالیهای مادرزادی Pyelonephritis Cystitis Prostatitis Urethriris

Etiology: Non-Glomerular (Surgical) UTI سنگ ادراری تومور ارولوژی تروما بزرگی خوش خیم پروستات آنومالیهای مادرزادی

Etiology: Non-Glomerular (Surgical) UTI سنگ ادراری تومور ارولوژی تروما بزرگی خوش خیم پروستات آنومالیهای مادرزادی Renal Cell Carcinoma Transitional Cell Carcinoma Prostate Adenocarcinoma

Etiology: Non-Glomerular (Surgical) UTI سنگ ادراری تومور ارولوژی تروما بزرگی خوش خیم پروستات آنومالیهای مادرزادی

Etiology: Non-Glomerular (Surgical) UTI سنگ ادراری تومور ارولوژی تروما بزرگی خوش خیم پروستات آنومالیهای مادرزادی

Etiology: Non-Glomerular (Surgical) UTI سنگ ادراری تومور ارولوژی تروما بزرگی خوش خیم پروستات آنومالیهای مادرزادی UreteroPelvic Junction Obstruction VesicoUreteral REFLUX

Etiology: Most common by age and sex Age & sex group Most common causes 0 - 20 Glomerular – UTI – Congenital anomalies 20 – 40 (male) UTI – Stones – Bladder tumor 20 – 40 (female) UTI - Stones 40 – 60 Bladder tumor – Stones - UTI > 60 (male) BPH – Bladder tumor - UTI > 60 (female) Bladder tumor - UTI

3. Management اقدامات اورژانس شرح حال معاینه فیزیکی پاراکلینیک تستهای آزمایشگاهی تصویر برداری سیستوسکپی پاراکلینیک

Management In Emergency Room به دنبال تروما؟ Clot Retention ؟ Anemia ؟

Management: History Taking هماچوری: - از کی شروع شده؟ دفعات؟ - Timing ابتدای ادرار: منشا Urethral تمام طول ادرار : مثانه و بالاتر انتهای ادرار : گردن مثانه - آیا لخته دفع می کند؟ - درد؟ . درد پهلو؟ انسداد حالب ( سنگ – لخته – نکروز پاپی) . درد سوپراپوبیک ؟ سیستیت . بدون درد : علامتی از بدخیمی مگر خلاف آن ثابت شود

Management: History Taking سایر علائم همراه - LUTS (مطرح کننده BPH ) - تب وتهوع ( UTI ) - راش – سایر علائم سیستمیک (گلومرولار) سوابق - تروما و جراحی - سنگ و سابقه فامیلی آن - مصرف سیگار – مخدر و دارو - بیماری انعقادی - بیماری کلیوی ارثی

Management: Physical Examination تب ادم و هیپرتانسیون معاینه سیستمیک معاینه پهلو ( تندرنس – توده) معاینه رکتال

Management: Lab Data CBC diff – Hb , Plt BUN, Creatinine & Electrolytes U/A U/C 24 hour urine PT,PTT,INR Urine cytology C3,C4,ANA , ASO

Management: Imaging سونوگرافی سیستم ادراری - کلیه ها: اکو/ سنگ/ هیدرونفروز/ کیست / توده - مثانه : ضخامت جدار / سنگ / تومور/ دیورتیکول - پروستات : سایز - باقیمانده ادرار IVP CT Scan

Management: Always consider Cystoscopy Ureteroscopy

Conclusion Macroscopic hematuria Microscopic hematuria Confirm Emergency management Rule out false positives Repeat if necessary Remember common causes History/ Physical exam / Lab data Biopsy Imaging Cystoscopy

Case 1 آقای 65 ساله به علت درد فلانک چپ + هماچوری از چند ماه قبل مراجعه نموده است. بیمار از کاهش وزن شدید در 6 ماه اخیر شکایت دارد. در معاینه توده ای در پهلوی چپ لمس می شود. آزمایشات Hb=11.3 و Cr=1.2 و تستهای انعقادی نرمال است.

Case 2 پسر 16 ساله با شکایت درد گهگاهی پهلوی راست و هماچوری متناوب از 2 سال قبل مراجعه کرده است. درمعاینه نکته خاصی ندارد. آزمایشات نرمال است. در سونوگرافی هیدرونفروز متوسط راست دارد.

Case 3 آقای 72 ساله با سابقه تعویض دریچه میترال به علت هماچوری شدید نزد شما آورده شده است. شرح حال؟ آزمایش؟

Case 4 پسر 14 ساله ای را با شکایت ادرار خونی از دو روز قبل نزد شما آورده اند. در شرح حال و معاینه به جز سابقه فاویسم و مصرف کوتریموکسازول از 3 روز قبل بعلت اوتیت نکته دیگری ندارد. آزمایش؟

Case 5 مرد 38 ساله ای به علت درد کولیکی پهلوی چپ به همراه تهوع و استفراغ از 3 روز قبل مراجعه کرده است. از روز قبل چند نوبت هماچوری داشته است. بیمار سابقه سنگ شکن سنگ کلیه راست 4 سال قبل دارد.

Case 6 آقای 58 ساله بعلت هماچوری گهگاهی بدون درد همراه دفع لخته از 3 ماه قبل مراجعه کرده است. سابقه مصرف سیگار از 25 سال قبل و مصرف مخدر از 6 سال قبل دارد. بررسی؟ تشخیص؟

Case 7 خانم 38 ساله به علت سوزش و تکرر شدید ادرار همراه با هماچوری شدید و دفع لخته مراجعه کرده است. درد پهلوی دو طرف و درد سوپراپوبیک نیز دارد.

Case 8 آقای 66 ساله با شکایت کاهش فورس وکالیبر ادراری و ناکچوری از حدود 6 ماه قبل مراجعه کرده است. بیمار 2 اپیزود هماچوری گراس را در طی این مدت ذکر میکند. در آزمایشات U/A: RBC=10-15 دارد و U/C منفی است. سونوگرافی کلیه ها نرمال- مثانه افزایش ضخامت جدار – سایز پروستات 70 سی سی و باقیمانده ادرار 90 سی سی دارد. سیتولوژی ادرار منفی است.

Case 9 پسر 12 ساله ای به دنبال عفونت تنفسی دچار هماچوری شده است. هماچوری متناوب بوده و با ورزش تشدید می یابد. در آزمایشات پروتئینوری داشته است . کمپلمان و ASO نرمال است. قدم بعدی؟ در بیوپسی IgA, IgG, beta1 glubolin دیده شده تشخیص؟

Case 10 خانه 25 ساله به دنبال تصادف با اتومبیل دچار هماچوری شدید شده است. در معاینه شکستگی دنده 12 چپ و اکیمز فلانک چپ دارد. روش تصویربرداری؟