Onkofertilitetni postupci Doc.dr.sc. Marina Šprem Goldštajn Klinika za ženske bolesti i porode Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

Suočavanje s “life threating” dijagnozom Želja za potomstvom Bolji protokoli liječenja Bolje preživljenje 70-80% Manje neželjenih posljedica liječenja (manje doze zračenja, eliminacija alkilirajućih agensa) Nove tehnike očuvanja plodnosti Sigurne i učinkovite ONKOFERTILITET I ONKOBIOLOGIJA

Očuvanje plodnosti u onkoloških bolesnica Europa 50. 000 žena godišnje kandidati za jedan od postupaka očuvanja plodnosti SAD > 650 000 žena novooboljelih 8% < 40 godina ( oko 63 000 žena) Napredak u liječenju i otkrivanju Ca u djetinjstvu, adolescenciji i odrasloj dobi Rak dojke, hematološke bolesti, melanom, rak cerviksa Muškarci- testis i Hodgkinova bolest

Broj novih slučajeva raka u RH 2003.-2007. Sva sijela 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. MUŠKI 10 737 10 306 11 301 10 808 10 947 ŽENE 9 102 8 822 9 413 9 243 9 537 Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

Broj novih slučajeva raka prema spolu, dobi i primarnom sijelu RH – 2007., sve lokalizacije MUŠKARCI ŽENE 15-19 34 27 20-24 61 36 25-29 90 88 30-34 82 126 35-39 119 202 40-44 230 364 45-49 401 570 UKUPNO 1017 1413 < 35 267 277 < 45 716 843 813 1130 Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

Najučestalije zloćudne bolesti po dobi i spolu – 2007. - muškarci 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Bronh 1 8 33 84 Melanom 2 5 10 15 19 Testis 9 24 39 26 3 Mozak 4 6 13 22 Hodgkin 7 Non Hodgkin leukemija Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

Najučestalije zloćudne bolesti po dobi i spolu – 2007. - žene 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Dojka 1 8 19 52 120 205 Cerviks - 2 5 23 31 44 56 Jajnik 9 14 41 Mozak 4 7 11 Štitnjača 3 16 18 28 40 45 Hodgkin 12 6 Non Hodgkin Leukemija 10 Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

Najčešća sijela raka u žena prema dobi -2007. Godine Zloćudna bolest 0-9 Leukemija, mozak 10-19 Hodgkinova bolest, štitnjača, mozak 20-29 Štitnjača, Hodgkinova bolest, jajnik 30-39 Dojka, cerviks, štitnjača 40-49 50-59 Dojka, korpus uterusa, traheja, bronh i pluća 60-69 Dojka, korpus uterusa, kolon 70-79 Dojka, kolon, korpus uterusa 80 i više Dojka, kolon, traheja, bronh i pluća Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

KRIOPREZERVACIJA SJEMENA ICSI ŽENSKA NEPLODNOST MUŠKA NEPLODNOST KRIOPREZERVACIJA SJEMENA ICSI ŽENSKA NEPLODNOST NOVE TEHNOLOGIJE I POSTUPCI TRANSPOZICIJA JAJNIKA KRIOPREZERVACIJA OOCITA I TKIVA JAJNIKA RIZICI I TIMING

Muška neplodnost Testis i Hodgkinova bolest Anatomski problemi (retrogradna ejakulacija i anejakulacija) Primarna ili sekundarna hormonska insuficijencija Oštećenje germinativnih stanica Učinak kemoterapije/zračenja – smanjeni broj, motilitet, morfologija i DNA integritet spermija

Očuvanje plodnosti - muškarci intervencije komentar Uzeti u obzir Krioprezervacija ejakulata Najuhodanija metoda Pohrana barem 4-5 ejakulata prije početka th Odmah utvrditi plodnost uzorka “outpatient” postupak - U SAD 1500 US za tri uzorka pohranjena 3 godine, “storage fee” za dodatne godine Hormonalna gonadoprotekcija Analozi/antagonisti GnRH Studije ne podupiru efikasnost Nema oporavka spermatogeneze nakon 12 tjedna supresije Krioprezervacija tkiva testisa/ xenografting testisa Ekperimentalna Nema humanih studija Potencijalna opcija za prepubertalne dječake ASCO recommendations on fertility preservation, 2006.

Očuvanje plodnosti - žene Dob Vrsta liječenja ( kemo i/ili iradijacija) Tip i klinički stadij bolesti, rizik metastaziranja u jajnike Partner Vrijeme ! Indukcija ovulacije Hormonska ovisnost tumora Da li privremeno povišeni E2 povisuje rizik za ca/recidiv

Najčešće zloćudne bolesti u reprodukcijsko doba Rak dojke Rak cerviksa Leukemija Hodgkinov limfom Mozak melanom

Rak dojke najčešća zloćudna bolest u žena Negativan učinak na reprodukciju Toksični učinak kemoterapije na broj i kvalitetu folikula očuvanje plodnosti/trudnoća – rizik recidiva naročito u HR+ Odgoditi trudnoću 2 godine od dijagnoze Endokrina terapija traje 5 godina – “age related”pad Bilateralna ovariektomija – HR+ ili BRCA 1 i 2 mutacije

Rak dojke  10% žena /32% svih Ca  2572 slučajeva godišnje(2007) u premenopauzi 25% rak dojke u reprodukcijsko doba - Rak dojke 514 pacijentica godišnje 15-20% Izvor podataka: Registar za rak, Hrvatski zavod za javno zdravstvo i WHO mortality database

Rak dojke u reprodukcijsko doba IZLJEČENJE 75% 1/3 svih malignih bolesti u reprodukcijsko doba Psihosocijalni distres Smanjena kvaliteta života Zabrinutost za buduću reprodukciju – 50-60%

Rak dojke u premenopauzi KEMOTERAPIJA Gonadotoksičnost

Kemoterapija: oštećenje plodnosti u žena Najviši rizik Nizak rizik Alkilirajući preparati Ciklofosfamid RR=4-9,3 Ifosfamid Nitrourea Klorambucil Melfalan Busulfam Procarbazin Metotreksat Fluorouracil Vincristin Bleomicin Dactinomicin Taxani Nepoznat rizik

Kemoterapija: gonadotoksičnost – amenoreja nakon 1 g. → starije žene osjetljivije → ako i ne dođe do amenoreje – ranija menopauza (PM) Kemoth <40 g. Dob >40 g. CMF 50-77% 83-98% AC 13% 57-63% AC+taxan 61% 84% CAF/CEF 23-47% 80-89% TAC 62% CMF 12 tj → 55% / 36 tj → 83% amenoreja Bines et al, J.C.O.,1996 ASCO, J.C.O.,2006 Parulekar, J.C.O.,2005

Amenoreja i azoospermija  surogat markeri neplodnosti Kemoterapija: oštećenje plodnosti u žena Privremeno – reverzibilno→ za 6 mj. m.ciklus Trajno Skraćena plodnost ranije PM Uspostavljen menstruacijski ciklus umanjena plodnost Amenoreja i azoospermija  surogat markeri neplodnosti

Kemoterapija: oštećenje plodnosti u žena Funkcija jajnika najosjetljivije oocite, granuloza st. pad broja primordijalnih folikula pad ovarijske rezerve Neravnoteža hormona oligo/amenoreje prijevremena menopauza (PM) Oštećena funkcija uterusa, cerviksa, tuba Primordijalni f. – preantralni f. → 90% residual pool

Kemoterapija raka dojke: zašto gonadotoksičnost? ženske gamete (oocite) su najrjeđe stanice u tijelu trajna redukcija broja oocita / folikula - 7 mil fetus/ 2 mil – metafaza I m.d. / 300.000 predpubertet - ≥ 35 godina residual pool 25.000 intenzivna dinamika folikulogeneze i bez FSH - 200 dana + 70 d. tonički rast - 1-5 stadij (primordijalni f. → antralni f.) vulnerabilnost oocite i granuloza stanica starenjem umanjena kvaliteta - >40 g. žena > 90% oocita aneuploidija

Destrukcija granuloza stanica Najviša osjetljivost na kemoth. Liječenje raka dojke: gonadotoksičnost kemoterapije Destrukcija granuloza stanica oocita GDF-9 BMP-15 Pad produkcije E2, Inhibina, AMH Porast FSH povišena regrutacija folikula aromataza f. rasta TGFβ, IGF aktivira autokrinu i parakrinu aktivnost Najviša osjetljivost na kemoth.

Kompromitirana funkcija jajnika Gonadotoksičnost liječenja: određivanje rezerve jajnika Kompromitirana funkcija jajnika Klinički – oligo / amenoreja Povišen FSH - dvokratno ≥ 40 i.j. / L - 12 i.j./L → 20 i.j. / L Povišen E2 – (> 75 pg/ml) Snižen Inhibin B Snižen anti-Müllerov hormon (AMH) UZV jajnika - manji volumen - nizak broj antralnih folikula (AFC) UZV endometrija - tanak atrofičan endometrij

QoL Prijevremena menopauza Kemoterapija: posljedice gonadotoksičnosti neplodnost osteoporoza urogenitalna atrofija spolna disfunkcija ateroskleroza – KVB umanjene kognitivne funkcije simptomi – vrući valovi, nesanice, raspoloženje QoL

Liječenje premenopauzalnog raka dojke: očuvanje plodnosti Ima smisla samo onda ako intervencije i trudnoća ne utječu na recidiv ili novi primarni rak! 10 godina rizik nakon liječenja najviši rizik za recidiv 2-3 godine poslije kemoth. nakon 3 godine - 10% godišnji rizik lnd i receptor - manji rizik kod receptor kemoth. povisuje rizik za fetalne anomalije zastoj rasta fetusa i spontani pobačaji? + + - ne

Rak dojke: očuvanje plodnosti 1. Smrzavanje zametaka (embrija) 2. Smrzavanje jajnih stanica (oocita) 3. Smrzavanje tkiva jajnika - kasnija retransplantacija 4. Analozi gonadotropnog releasing hormona (GnRH) - uz kemoterapiju 5. Transpozicija jajnika - kod Ra terapije 6. Donacija oocita

KRIOPOHRANA ZAMETKA Standardni i provjereni postupak Preživljenje/ embrij 35-90% Implantacija 8-30% Kumulativni “pregnancy rate” 60% Ograničenja - partner ili donor Stimulacija- visoka razina E2 odgoda početka liječenja Nije moguć ako kemoterapija počinje odmah , ovarijska stimulacija kontraindicirana zbog tipa Ca Kontraindicirana kod E pozitivnih tumora – visoka doza E2

Očuvanje plodnosti: smrzavanje zametaka prirodni ciklus → 40% bez ET - mali broj kvalitetnih embrija - niska uspješnost (15-20% PR) inducirana višestruka folikulogeneza - FSH → razina E2 10-20x viša - Tamoxifen – 2x više embrija / inhibira E2 u dojci (ER) - Letrozol - kombinacije - Tamoxifen+FSH → viši E2 - Letrozol+FSH → nizak E2 In vitro maturacija (IVM)  kod PCOS potrebno sjeme

Novi postupci za IVF i kriopohranu Modificirani prirodni ciklus - dodatak antagonista GnRH - dodatak FSH Blagi postupak - dodatak Clomifena, tamoksifena, letrozola - dodatak antagonista GnRH - dodatak FSH/LH  1-5 oocita → 90% ET 2 E za ET PR 25%

Rak dojke: očuvanje plodnosti IVF i kriopohrana Razmak operacija – kemoterapija 5-6 tjedana 11,5 dana Indukcija ovulacije Prvi pregled – aspiracija oocita 33,3 dana Kirurgija - kemoterapija 46,8 dana Indukcija ovulacije i IVF + kriopohrana ne odgađa liječenje raka dojke! Modrigano, Am. J. Surg, 2007

Rak dojke: očuvanje plodnosti s kriopohranom zametaka KONTROLA CIKLUSA Indukcija ovulacije Prirodni ciklus → E2=200 pg/ml → 60% 1E Tamoxifen → E2=419 pg/ml → 90% 1,6E Tam+FSH → E2=1182 pg/ml → 90% 3,8E Letrozol → E2=280 pg/ml → 90% 2,1 E Letrozol+FSH → E2=380 pg/ml → 96% 5,3E Indukcija ovul 5-13 d Aspiracija oocita ICSI KRIOPOHRANA u 2PN stadiju

Kriopohrana zametaka: uspjeh ET žene ≤ 35 g. 22-25% Kliničkih trudnoća po ET žene ≥ 35 g. 17-20%

Teratogenost Letrozola: kontroverze Letrozol povisuje rizik za malformacije srca i lokomotornog sustava. Biljan, 2005 Del Mastro, 2006 Letrozol u 911 djece nije povisio abnormalnosti. Tulandi et al,2006

SMRZAVANJE OOCITA zrele oocite u metafazi II → smrzavanje i vitrifikacija zrele oocite u metafazi II oocite s germinalnim vezikulom smrzavanje primordijalnih folikula - nema diob. vretena - nema zone pelucide imaturne oocite – IVM (PCOS) osjetljivost diobenog vretena preživljavanje 30-60%, fertilizacija 53% 150 porođaja / PR po 1 oociti 2%

Krioprezervacija oocita – 1986. g. - neophodan oblik očuvanja plodnosti Zloćudne bolesti u djetinjstvu i predpubertetu Mlade žene bez partnera Etički, moralni i religijski aspekt Estrogen negativni tumori – leukemija, limfomi, štitnjača Rak dojke i novi protokoli stimulacije u Estrogen pozitivnih tumora ( tamoksifen i letrozol) – nizak E2 i bolji rezultati u broju oocita Adekvatni protokol stimulacije i kriopohrana oocita(vitrifikacija) – izvrsno preživljenje i klinički ishod u odnosu na svježe oocite Zračenje zdjelice

Cobo A. Clin Transl Oncol 2008 Krioprezervacija oocita Clinical outcome of vitrified oocytes No embryo transfers 57 Embryo transferred (Mean±SD) 1.9 ± 3.7 Pregnancy rate 36/57 (63.2) Implantation rate 45/117 (38.5) Multiple pregnancy 11/36 (30.5) Miscarriage rate 6/36 (16.6) Biochemical pregnancy 5/36 (13.9) No live birth 28 Distribucija oocita, preživljenje i stopa fertilizacije Total oocytes, N 797 Mature (MII) oocytes, N(%) 693 (86.9) Immature MI oocita, n(%) 47 (5.9) Immature GV oocytes 57 (7.2) Survival N(%) 666 (96.1) Injected oocytes, N 666 Normal fertilisation N(%) 487 (73.1) Abnormal fertilisation N(%) 34 (5.1) Degenerated oocytes N(%) 40 (6.0) Cobo A. Clin Transl Oncol 2008

Kriopohrana oocita “Pregnancy rate” u zadnje 3 godine u značajnom porastu 33-57% 8-33% Preživljenje 70-95% = krio embrija Stopa fertilizacije 70-90% =svježa oocita 1-5% VITRIFIKACIJA Katayama 2007, Theriogenology Kuwayama,2007, Fertil Steril 2003 Ruvalcaba 2005, Fertil Steril Yang. Fertil steril 2007 Yoon 2003 Fertil Steril Fabri 2001. Human Reprod Borini 2006, Human Reprod Chian 2008, Reprod Biomed Online 1986.

SMRZAVANJE TKIVA JAJNIKA izbor – predpubertet, nemogućnost odgode kemoterapije Prednost – nema stimulacije ni odgode liječenja Bez partnera Kora jajnika – 2-3 mm rezovi Kasnija reimplantacija - ortotopička - heterotopička 70% preživi – produkcija E2 (metastaze?) Izgubi se ¼ primordijalnih folikula 5 porođaja

Rak dojke: očuvanje plodnosti tkiva jajnika Tkivo jajnika smrznuto - odmrznuto Ortotopični transplantat (zdjelični) Heterotopični (supkutani) Primordijalni folikuli Funkcija jajnika In vitro maturacija (IVF) Autograf Xenograf uzimanje OOCITA Trudnoća IVF-ET → Utvrditi eventualno stanice raka – mikrometastaze u jajniku (PCR)

agonisti GnRH supresija jajnika očuvanje plodnosti Rak dojke: liječenje agonisti GnRH supresija jajnika očuvanje plodnosti

Očuvanje plodnosti: agonisti GnRH – supresija jajnika Triptorelin – Decapeptyl Goserelin – Zoladex Leuprolid - Lupron Depo 6 mj. učinak ograničen starenjem - žene mlađe od 37 g. – produžuje se fertility window >7g Kemoterapija + Ag GnRH amenoreja 5-15% PR 15-25% Kemoterapija bez Ag GnRH amenoreja 40-80% → Bez recidiva 84% (5 g) i 76% (10 g) → Preživljavanje 96% / 91%

Očuvanje plodnosti: agonisti GnRH – supresija jajnika Lokalni hipogonadotropni uvjeti → smanjeno regrutiranje primordijalnih f. iz pričuve → arest folikula Hipoestrinizam → smanjena perfuzija jajnika Promjena parakrinih uvjeta u folikulu → smanjena dinamika folikulogeneze (arest) → održava ih u latentnoj fazi Povisuje aktivnost antiapoptoze → porast sfingozin – 1 - fosfata → redukcija apoptoze oocite Čuvaju zametne matične stanice jajnika

Ne umanjuje učinak kemoterapije Analozi GnRH u ER pacijentica s rakom dojke + 16 studija – 11.900 premenopauzalnih žena s Ca dojke Ne umanjuje učinak kemoterapije  dodatak ag GnRH - Kemoterapija + Tamoxifen manje recidiva 12,7% manje umrlih 15,1% Cuzich et al, Lancet,2007

Očuvanje plodnosti: učinkovitost i sigurnost ag GnRH Nema definitivnog konsenzusa  bez RCT Nezreli folikuli nemaju receptore za FSH i GnRH Folikuli gube kvalitetu Češći spontani pobačaji i IUGR Ne štite od radijacijskog liječenja Učinak kemoterapije je slabiji? Marhholm,CME,2007 Goldhirsch et al, Amn,Onc,2005 Seli et al, Curr.O.O.G,2005 Oktay et al, J.Oncol,2007

Očuvanje plodnosti: učinkovitost ag GnRH Opsežna literatura još uvijek kontroverzna TEXT → kombinacija ag GnRH i kemoterapije → sigurna i pouzdana ZIPP → ag GnRH 2 godine+Tam = bolje od Tam sam ag GnRH → usporediv učinak s CMF i nekim kemoth→ NIH/St.Gallen Studije koje su u tijeku: OPTION trial ZORO International Breast Cancer Study Group SWOG Study – National Cancer Institute PREGO SOFT

Sigurnost trudnoće nakon Ca dojke Novije Kohortne studije → 5-10% mlađih žena zanese Studija – autor Broj žena RR za recidiv/smrt s trudnoćom Sankila 91 0,20 von Schoultz 50 0,48 Kroman 173 0,55 Velentgas 53 0,80 Gelber 94 0,44 Mueller 438 0,54 Blekely 47 0,70 Ives 123 0,59 UKUPNO 1069 0,53 → manji rizik ako je razmak > 2 g. → zdravije žene koje su zanijele? → → preporučljivo > 5g. razmak Healthy mother effect?

ZAKLJUČAK 813 muškaraca i 1130 žena u RH potencijalni kandidati za metode očuvanja plodnosti 20% pacijentica s rakom dojke u reprodukcijsko doba ( 514 u RH godišnje) Kemoterapija je gonadotoksična – individualni pristup - novi protokoli liječenja i adekvatni timing! - 40-80% amenoreja / prerana menopauza - preostale bolesnice → manja plodnost

ZAKLJUČAK Očuvanje plodnosti uz liječenje onkoloških bolesnica - rasprava onkolog-reprodukcijski sp.–pacijentica - smrzavanje zametaka i oocita - smrzavanje oocita primjenom nove tehnologije (vitrifikacija) korisno za očuvanje plodnosti u predpubertetu, pubertetu, mladim ženama bez partnera i oboljelim od raka - supresija jajnika agonistima GnRH - ostalo su nedovoljno pouzdane metode