كسور الورك HIP FRACTURES اعداد:وائل ديب سمرة مقيم جراحة عظمية

كسور الورك با لتعريف :هي كسور النهاية القريبة للفخذ وتقسم الى خارج المحفظة وداخل المحفظة وتصنف حسب الموقع التشريحي الى: كسور المدورالصغيرواالكبيرالمفردة كسور بين المدورين كسور تحت المدورين كسور عنق الفخذ كسورالمدورالصغير:هو كسر انقلاعي لمرتكز عضلة البسواس الحرقفية يحدث عادة قبل سن ال 18 والعلامة السريرية المميزة هي عدم القدرة على تحريك الفخذ بشكل فاعل عندما يكون المريض بو ضعية الجلوس علامة لودلوف(ludlof ) العلاج محافظ ابقاء المريض في السرير لمدة اسبوعين بوضعية عطف الورك بدرجة 90 مع وسادات تحت الطرف السفلي

كسورالمدورالكبير:والية الكسر اما برض مباشر على المدور او انقلاعية بفعل العضلات المبعدة والمدورة للوحشي العلاج:محافظ جبس بوضعية تبعيد لمدة 6اسابيع جراحي عندما تكون القطعة متبدلة ولايمكن ردها وترمم بخياطة سلكية عندما يكون كسرالمدورالكبيرواضح جدا على الصورة الروتينية عندهاقبل اتخاذ قراربالمعالجة المحافظة يجب نفي كسر بين المدورين بCTاو MRI

كسور بين المدورين تعريف :منطقة المدورين هي المنطقة الممتدة من الجزء خارج المحفظة لعنق الفخذ الى حوالي 5سم اسفل المدور الصغير تحدث باعمارفوق65سنة برض بسيط وتحتاج لكي تحدث عند الشباب لرض عالي الطاقة النساء \الرجال =3 نسبة الوفيات 15-20% نسبة النخرة الجافة فيها قليلة جدا وتكاد تكون معدومة لان كلتا قطعتي الكسر مرواة جيدا ومعظمها من العظم الاسفنجي وبالتالي عدم الاندمال نادر افضل ما تعالج بعد حوالي 24ساعة أي بعد استقرار الحالة العامة للمريض

سريريا“: قصر بالطرف +دوران خارجي ورم دموي وكدمات حول الورك تشنج عضلي ارتكاسي وعدم القدرة على التحريك

التصنيف حسب بويد : بويد1:خط الكسر يمتد على طول الخط بين المدورين من المدور الكبير الى المدور الصغير الرد عادة سهل والنتائج مرضية بويد2:كسر مفتت.خط الكسر الاساسي يمتد على طول الخط بين المدورين مع كسور متعددة في القشرالردعادة صعب بسبب التفتت الموجود يظهر خط الكسربشكل مخادع على الصورة الامامية الخلفية في الخط بين المدورين كما في بويد1ولكن مع كسر اضافي في المستوى التاجي والذي يمكن ان يرى على الصورة الجانبية

بويد3:هي كسور تحت مدورين بشكل اساسي بويد3:هي كسور تحت مدورين بشكل اساسي .مع كسر يمتد عبر النهاية القريبة للفخذ تماما اسفل المدور الصغير .مع تفتت بدرجات مختلفة ردها واختلاطاتها صعبة اثناء الجراحة وفترة النقاهة بويد4:هو كسر منطقة المدورين و النهاية القريبة للفخذ مع كسر في مستويين على الاقل احدهما في المستوى السهمي ومن الصعوبة بمكان ان يرى في الصورة الامامية الخلفية . يجب ان يجرى الرد المفتوح والتثبيت الداخلي بالمستويين لحسن الحظ معظم الكسور التي تحتاج لتدبير وتدبيرها صعب (نمط 3و4) تشكل 1\3 كسور بين المدورين حسب بويد

صنف ايفانس كسور بين المدورين الى ثابتة وغير ثابتة كما قسم الكسور غير الثابتة الى كسور يمكن استعادة الثباتية فيها برد تشريحي او قريب من التشريحي وكسور لا تستعاد فيها الثباتية برد تشريحي ايفانس 1:خط الكسر يمتد للاعلى والخارج من المدور الصغير ايفانس2:خط الكسر يمتد للاسفل والخارج من المدور الصغير في ايفانس 2 تميل هذة الكسور للتبدل انسيا نسبة لجسم الفخذ بسبب قوى جر العضلات المقربة

المجموعة A1 :كسر بسيط جزئين

المعالجة المحافظة المعالجة المحافظة لمعالجة كسر بين المدورين غير مستخدمة . سجلت حالات للمراضة 34%في المعالجة المحافظة مقابل 17%عولجت بشكل جراحي بالتثبيت الداخلي حاليا يترك خيار العلاج المحافظ للمرضى غير المستقرين او المرضى الذين لديهم مانع تخديري

المعالجة الجراحية الهدف الاساسي للمعالجة هي تثبيت جيد وقوي لقطع الكسر والتحريك المبكر لأن معظم المرضى بكسور بين المدورين لديهم درجة هامة من الترقق العظمي مع نوعية(quality)للعظم اقل من المرغوب به لذا كان من الهام جدا ان توضع اداة التثبيت الداخلي في جزء الراس والعنق حيث تكون ( العظم (qualityافضل ما يمكن. وبناء عليه وضع نظام الترابيق (التحجبات)

نظام الترابيق (التحجبات) ان توزع خطوط الترابيق يتبع خطوط الشدة تتثخن الخطوط الاتية من ال calcarو المارة علويا الى قبة حمل الوزن في رأس الفخذ خطوط اقل كثافة تمر من المنطقة السفلية للنقرة عبر الراس والجزء العلوي للعنق الى المدور الكبير ومن ثم للقشر الوحشي الصفيحة العمودية للعظم تمتد من المنطقة الخلفية الانسية لجسم الفخذ تحت المدور الصغير وتتسع وحشيا باتجاه المدور الكبير لتضيف قوة اضافية للعظم في عنق الفخذ خلفيا انسيا ال calcar هي منطقة كثيفة وتخف الثخانة تدريجا باتجاه الوحشي لذلك نوعية العظم تختلف من ربع الى اخر

نظام الترابيق (التحجبات) وتبعا لكل ذلك ان نوعية العظم افضل ما تكون في المنطقة الخلفية الانسية واضعف ما تكون في الوجه الامامي العلوي لذا موقع برغي الضغط يجب ان يكون مركزي –خلفي سفلي

الرد يفضل اجراء رد الكسر على طاولة الاورتوبيديا وتحت التنظير الشعاعي :شد مع تقريب خفيف ودوران داخلي بسيط ويتم التأكد من الرد على الصورة الامامية الخلفية بتماس جيد للقشرة الانسية وتماس جيد للقشر الخلفي على الصورة الجانبية المدور الصغير هام في الرد لأنه يشكل الدعم الانسي الخلفي اذا كان هناك ضياع وتفتت بالقشر الانسي الخلفي عندها ليس من الضروري اجراء الرد التشريحي 100% انما يجب الحصول على رد ثابت وذلك بإجراء:

الرد خزع العظم المعترض ووضع الحافة القشرية الانسية من القطعة القريبة ضمن قناة النقي ثم التثبيت DHS ويدعى هذا التكنيك ب Dimon-hugstone او خزع مائل نحو الاسفل والانسي بزاوية 45 اسفل المدور الصغير ويدعى Sarmiento

عنا صر الاستجدال المستخدمة لتدبير كسور بين المدورين هناك خطين رئيسين لاستجدال كسور بين المدورين بالتثبيت الداخلي هما وسائل التثبيت خارج النقي :برغي الورك الضاغط الانزلاقي compression hip screw – medoff sliding plate - صفيحة ال -Plate L ووسائل التثبيت ضمن النقي : cephalomedullary nails with two screws , Condylocephalic nails

ما بعد العلاج يسمح للمريض بالجلوس في كرسي في اليوم التالي للجراحة تبدأ التمارين الفاعلة يعتمد حمل الوزن الجزئي على walker على متانة التثبيت الداخلي وعلى وضع المريض يؤجل حمل الوزن بلمس الطرف حتى 6 اسابيع في الكسور غير الثابتة

كسور تحت المدورين هي الكسور التي تحدث بين المدور الصغير وبرزخ الديافيز أي 2-3 انش اسفل المدور الصغير نسبتها 10-34 % من كسور الورك لها ذروتي حدوث 20-40 وأكثر من 60 تحتاج لرض عالي الطاقة عند الشباب وبعد رض بسيط عند الكهول بسب الترقق العظمي نسبة الوفيات 8,3-20,9 % سريريا تشابه كسور بين المدورين تحمل هذه الكسور نسبة عالية من عدم الاندمال وفشل عناصر الاستجدال بسب قوى الجهد العالية المطبقة على هذه المنطقة

التصنيف النمطين بويد 3-4 من كسور بين المدورين حسب تصنيف fielding ويناسب هذا التصنيف الكسور المعترضة لمنطقة تحت المدورين : النمط 1 :كسر في مستوى المدور الصغير النمط 2 :كسر بين 2,5 -5 سم اسفل المدور الصغير النمط 3 :كسر بين 5-7,5 سم اسفل المدور الصغير

التصنيف اما اذا كان الكسر مائلا او مفتتا ويصيب اكثر من مستوى فانه يصنف حسب seimsheimer وهو النمط 1 :كسر غير متبدل او تبدل اقل من 2 مم النمط 2 :كسر قطعتين 2-1 خط كسر معترض 2-2 خط كسر حلزوني والمدور الصغيريتصل مع القطعة القريبة 2-3 خط كسر حلزوني والمدور الصغيريتصل مع القطعة البعيدة

التصنيف النمط 3 :كسر ثلاث قطع 3-1 خط كسر حلزوني المدور الصغير جزء من القطعة الثالثة 3-2 خط كسر حلزوني القطعة الثالثة قطعة butterfly fragment النمط 4 :كسر مفتت اربع قطع او اكثر النمط 5 :كسر بين وتحت مدورين

مع تطور مسامير اعادة البناء الحديثة (مسامير النقي ذات الجيل الثاني second-generation intramedullary nails,) اصبح تصنيف Fielding and Seinsheimer اقل اهمية لانه لا تميز بينها بالاعتماد على وسيلة الاستجدال الواحدة فيها جميعها واقترح تصنيف يعتمد استمرارية المدور الصغير وامتداد الكسر خلفيا على المدور الكبير شاملا الحفيرة الكمثرية وهما المتغيران الاساسيان المؤثران في العلاج

تصنيف Russell - Taylor النمط 1:الكسر لا يمتد الى الحفيرة الكمثرية 1-bيمتد خط الكسر والتفتت المدور الصغير والبرزخ النمط 2 :كسر يصل الى الحفيرة الكمثرية 2 –aكسر يمتد حتى المدور الصغير لكن دون تفتت هام فيه 2-b كسر يمتد حتى المدور الصغير مع تفتت هام فيه

تصنيف Russell - Taylor

تدبير كسور بين المدورين هناك خطان رئيسيان لتدبير كسور بين المدورين بالاعتماد على تصنيف Russell – Taylor : السفافيد المغلقة وذلك في كسور النمط الاول أي سلامة الحفيرة الكمثرية و chs لمعالجة النمط الثاني

كسور عنق الفخذ داخل المحفظة تحدث برض غير مباشر كالسقوط والورك بحالة تبعيد مما يؤدي الى اصطدام العنق بسقف الجوف الحقي رض خفيف =عوامل مؤهبة اقل من 60سنة الذكور اكثر – فوق ال60 الاناث 3 اضعاف الذكور

سريريا عجز وظيفي تشوه دوران خارجي 30 -40 درجة اقل من حالة كسور خارج المحفظة قصر بالطرف مع تبعيد الم بالناحية المغبنية وقد تغيب العلامات في الكسور المتشابكة

شعاعيا وجود خط الكسر وموقعه شكل الترابيق واتجاهها (مشعر غاردن ) مشعر غاردن :هو الزاوية مابين خطوط الترابيق الانسية للرأس والقشر الانسي للفخذ وتعادل على الصورة الامامية الخلفية 160-180 الجانبية 180

تروية الرأس تأتي من 3 مجموعات حلقة شريانية خارج المحفظة عند قاعدة عنق الفخذ :وتتشكل خلفيا: بواسطة فرع كبير للشريان الفخذي المنعكس الانسي اماميا :من الشريان الفخذي المنعكس الوحشي الفروع العنقية الصاعدة من الحلقة الشريانية على سطح العنق وفق مجموعات امامية –خلفية –وحشية –انسية وأهمها الوحشية شريان الرباط المدور

التصنيف باول خط الكسر يشكل مع خط الأفق حوالي 30 خط الكسر يشكل مع خط الأفق حوالي 30-50 خط الكسر يشكل مع خط الأفق حوالي 50-70-90 الزاوية اكبر =الانذار اسوأ

باول

التصنيف غاردن 1:خط الكسر غير كامل ميلان الراس بالاتجاه الخلفي الوحشي وهذا الكسر يسمى impact fracture

غاردن 2 :كسر كامل غير متبدل

غاردن 3 :كسر كامل ومتبدل جزئياوتظل قطعتي الكسر على اتصال مع بعضهما

غاردن 4 :كسر كامل متبدل كليا لكن تعيد ترابيق الرأس تمحورها مع ترابيق الجوف الحقي

Classification 1961 Garden

Classification Garden IV Garden III Garden I

تصنيف AO B1 :subcapital with no or minimal displacement B2:transcervical B3:displaced subcapital fractures

Common universal language Classification A O Muller&Nazarian Common universal language 1979 3 1 B2 3 31B23

Classification Molé Particular case rare Young patient Violent trauma

الرد بداية مغلق :فشل بعد عدة مناورات رد مفتوح بداية مغلق :فشل بعد عدة مناورات رد مفتوح الرد المغلق :طريقةLead better عطف الورك 90 والفخذ دوران داخلي خفيف اجراء شد على طول خط الفخذ تبعيد مع المحافظة على الدوران الداخلي بسط الطرف للاسفل اختبار “heel-palm"

الرد الرد المغلق :Whitman جر و الطرف بالبسط ثم يتبع بالدوران الداخلي و التبعيد ثم تبعيد ودوران داخلي يوضع المريض على طاولة الكسور وتربط القدم الطبيعية الى صفيحة القدم ثم يربط الطرف المصاب من القدم الى الصفيحة الاخرى بوضع الدوران الخارجي ثم يجرى التبعيد20 درجة و الطرف بالدوران الخارجي ثم يطبق شد كافي للحصول على طول اكثر من الطبيعي بقليل ثم يجرى الدوران الداخلي حتى تصبح الداغصة بالدوران الداخلي 20-30 درجة

تقييم الرد بالأشعة على جهاز القوسي على الصورة الجانبية يسمح بالتبدل القليل جدا على الصورة الامامية الخلفية من الضروري انجاز الرد التشريحي او العلاقة الفحجية القليلة للرأس والعنق حسب مشعر غاردن

التدبير توقيت الجراحة يجب ان تجرى الجراحة خلال 24 ساعة طالما ذلك ممكنا (الحالة الطبية للمريض تسمح بذلك ) التمديد (الهيكلي –الجلدي )غير مفيد في كسور داخل المحفظة قبل العمل الجراحي

التدبير للكسور غير المتبدلة (غاردن 1-2 ) تثبيت بالموقع اذا لم تجرى الجراحة 20 % تتبدل الخيارات : براغي مقناة متعددة Multiple screw fixation DHS وخصوصا لكسور قاعدة العنق حيث تعامل ككسور خارج المحفظة تبديل المفصل (Bi-polar- Uni-polar- Total hip arthroplasty )

Treatment Internal fixation : Multiple screws: Treatment of choice

Treatment Sliding hip screw : Behave as: Extr-acapsular Optimal for basicervical fractures Behave as: Extr-acapsular

Uni-polar prosthesis Austin-Moore Thompson

Bi-polar prosthesis

الاختلاطات اهمها:عدم الاندمال –النخرة اللاوعائية عدم الاندمال :تداخل السائل الزليلي في اندمال الكسر بما يحويه من عوامل مثبطة للتشكل الوعائي اعتماد الاندمال على السمحاق الباطن فقط حيث لا يوجد طبقة سمحاق خارجية اضطراب التروية الدموية

عدم الاندمال Sliding hip screw → 64% 4 براغي اسفنجية 84% 4 براغي اسفنجية 84% Sliding hip screw → 64% Garden I = 1% Garden III – IV = 25% Vertical fracture : 40% non-union

Complication Non union

In active patients : valgus osteotomy Complication Treatment of non-union : In active patients : valgus osteotomy

الاختلاطات النخرة اللاوعائية :وتتعلق درجة الرض الاولي ومقدار تبدل الكسر ارتفاع الضغط داخل المحفظة بسبب الورم الدموي ؟ الرد الفوري اللطيف والتثبيت الجيد

Complication Avascular necrosis Garden I Post-operative Late avascular necrosis

Complications Loss of fixation : Poor screw position

Complication Protrusion of screws(AVN)

Stress fracture

MoKazem.com هذه المحاضرة هي من سلسلة محاضرات تم إعدادها و تقديمها من قبل الأطباء المقيمين في شعبة الجراحة العظمية في مشفى دمشق, تحت إشراف د. بشار ميرعلي. الموقع غير مسؤول عن الأخطاء الواردة في هذه المحاضرة. This lecture is one of a series of lectures were prepared and presented by residents in the department of orthopedics in Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali. This site is not responsible of any mistake may exist in this lecture. Dr. Muayad Kadhim د. مؤيد كاظم