1. انزلاق المشاش العلوي للفخذ Slipped Capital Femoral Epiphysis
د. شادي أحمد

2. هو تغير العلاقة الطبيعية لمشاش الرأس نسبة للعنق، لكن عملياً يحافظ مشاش الرأس على علاقته الطبيعية مع الجوف الحقي و الذي يتبدل هو جسم الفخذ و العنق نسبة للمشاش.
التشوه في معظم الحالات يتكون من تبدل علوي و أمامي للعنق نسبة للمشاش و هذا يعني انزلاق خلفي للمشاش , في بعض الحالات يكون اللإنزلاق أمامي أو وحشي في وضعية فحج نسبة للعنق .

3. نسبة الحدوث :
تختلف حسب العرق و الجنس و التوضع الجغرافي .
1- 7 % لكل 100,000 من السكان حسب العرق و المناطق الجغرافية.
الذكور > الإناث ، الأيسر > الأيمن (هذا الرجحان في انخفاض مستمر )
بعض الدراسات : الأطفال القرويين > المدنيين.
بشكل عام لا يوجد ميل لإصابات عائلية محددة.
ترتفع النسبة عند بعض الأعراق :
الأسود > القوقازي
النسبة الأعلى Polynesian النسبة الأقل Indo-Mediterranean
لكن من غير الواضح دور العرق في حدوث الإختلاطات المرافقة .

4. البدء بشكله النموذجي في سن المراهقة ( سن النمو الهيكلي الأقصى )
ذكور : سنة إناث : سنة
نادر عند الإناث بعد بدء الطمث .
عندما يحدث عند اليفعان بعمر أقل من 10 سنوات أو أكثر من 16 سنة مع مشاش مفتوح فيجب الإنتباه لإمكان وجود اعتلال غدي مرافق
نسبة الإصابة ثنائية الجانب 20 – 25 % (سواء بدئية أو متلاحقة ) و 1\2 الحالات بدئية ثنائية الجانب .
80 % من الحالات المزدوجة المتلاحقة يصاب الورك الثاني خلال 18 شهر من إصاية الأول .
الأطفال الأصغر أو اعتلال غدي أو استقلابي معرضين أكثر لخطر إصابة ثنائية الجانب .

5. التصنيف :
زمني : حاد _ مزمن _ حاد على مزمن .
وظيفي : حسب قدرة المريض على حمل الوزن ( ثابت _ غير ثابت )
شكلي : حسب درجة تبدل المشاش نسبة للعنق ( خفيف _ متوسط _ شديد )

6. التصنيف الزمني :
85 % للمزمن و 15 % للحاد ( حاد صرف أو حاد على مزمن )
1- الحاد الصرف :
أعراض إنذارية منذ 3 أسابيع أو أقل ( ألم في المغبن أو الفخذ أو الركبة )
الشكل النموذجي مفاجئ دراماتيكي يشبه ما يحدث في الكسر لكن بعد رض تافه جداً (لكن المريض يذكره عادة مثل سقوط أو لوي ) كي يسبب انزلاقSalter-Harris1 لمشاش رأس الفخذ الرضي الصرف .
الصورة الشعاعية لا تبدي تبدلات إعادة القولبة Remodeling لعنق الفخذ النموذجية للشكل المزمن.

8. 2- المزمن :
الغالب و الأكثر حدوثاً
ألم مبهم في المغبن أو أعلى أو أسفل الفخذ مع عرج منذ عدة أشهر
على الصورة الشعاعية الجانبية نلاحظ مقدار متغير من الهجرة الخلفية للمشاش مع Remodeling للعنق بنفس الإتجاه ( انحناء العنق ) بحيث يتمركز المشاش على العنق المتكيف
3- الحاد على المزمن :
أعراض إنذارية لأكثر من 3 أسابيع مع تفاقم الألم
شعاعياً Remodeling للعنق مع تبدل أكثر للمشاش إلى ما بعد نقطة قولبة العنق

11. التصنيف الوظيفي :
حسب قدرة المريض على حمل الوزن إلى ثابت و غير ثابت
غير ثابت : تعني أن الألم شديد إلى درجة تشبه الكسر وتمنع المريض من وضع الوزن على الطرف حتى بمساعدة العكازات ( لكن ذلك غير نوعي ؟!!)
يضم الإصطلاح الإنزلاق الحاد و الحاد على المزمن
ملاحظة : يفضل التصنيف الوظيفي على الزمني من الناحية السريرية ليس فقط من أجل اختلاف العلاج بل أكثر من أجل اختلاف الإنذار للإنزلاق غير الثابت مقارنة مع الثابت

12. التصنيف الشكلي :
Head-shaft angle حسب Southwick : هي الزاوية بين محور الجسم مع العمود على قاعدة المشاش و يصنف التبدل إلى :
خفيف إذا كان الفرق عن زاوية الفخذ الطبيعي المقابل < 30 درجة
متوسط درجة
شديد > 60 درجة
أما إذا كان الفخذ المقابل مصاباً أو لم تقاس زاويته فيمكن الإعتماد على التقدير الوسطي الطبيعي لهذه الزاوية حسب Southwick :
145 درجة على الصورة الأمامية الخلفية؟!! ، 10 درجات خلفية على الصورة الجانبية بوضعية الضفدع

15. تشريح صفيحة النمو Physis :
ترتبط صفيحة النمو ( خط المشاش ) إلى المشاش Epiphysis و الكردوس Metaphysis
عبر منطقة رانفييه و الحلقة ما حول الغضروف La Croix
Zone of Ranvier : مجموعة من الخلايا الجنينية Germinal ذات الشكل الإسفيني متمادية مع خط المشاش و مسؤولة عن نموه العرضي و المحيطي نشاهد فيها 3 أنواع من الخلايا :
1- Osteoblasts البانية للعظم مشتقة من الجزء العظمي (من الكردوس ) للحلقة ما حول الغضروف
2- Chondrocytes خلايا غضروفية مسؤولة عن النمو العرضي
3- Fibroblasts خلايا مصورة لليف تطوق المنطقة و تثبتها إلى الحلقة ما حول الغضروف فوق و تحت صفيحة النمو
The perichondrial ring of La Croix : جزء أو مكونة ليفية متمادية مع الخلايا المصورة لليف للمنطقة السابقة Ranvier و مع سمحاق الكردوس وهي تقدم دعم ميكانيكي للوصل العظمي الغضروفي لصفيحة النمو

16. خط المشاش Physis :
يتكون من خلايا غضروفية ضمن مادة خلالية Matrix تنتظم بشكل مميز حسب المحور الطولاني للعظام الطويلة وهو يقسم إلى 4 طبقات :
1- طبقة الخلايا الجنينية Germinal أو منطقة الراحة Resting Zone
2- طبقة التكاثر Proliferative Zone
3- طبقة فرط النمو The Zone of Hypertrophy
4- طبقة التعظم داخل الغضروفي
The Zone of Enchondral Ossification

18. الطبقتين 1-2 تملكان كمية غزيرة من المادة ما بين الخلايا و بالتالي مقاومة عالية ميكانيكياً و خاصة ضد قوى القص Shear forces
الطبقة 3 تملك كمية قليلة من المادة الخلالية لذلك فهي أضعف و على الجانب الكردوسي لهذه الطبقة هناك طبقة التكلس المؤقت التي تؤدي إلى الطبقة 4 و هذا التكلس في هذه المناطق ( طبقة التكلس المؤقت و طبقة التعظم داخل الغضروفي ) يضيف مقاومة أخرى لقوى القص shear
لذلك فإن طبقة فرط النمو أعلى تماماً طبقة التكلس المؤقت هي الأضعف في خط المشاش و عبرها تحدث معظم الأذيات و هذا يعني أنه في معظم الأذيات فإن طبقة الخلايا الجنينية تبقى سليمة و متصلة إلى المشاش epiphysis

19. التروية الدموية لخط المشاش :
إن بقاء التروية الدموية لطبقة الخلايا الجنينية بعد الأذية هو الذي يحدد سلامة هذه الطبقة و بالتالي إعادة التشكل العظمي عبر المشاش المتأذي و بالتالي بقاء النمو الطبيعي للمشاش
هناك نمطين لتوعية المشاش :
Type A : المشاش مغطى بالكامل تقريباً بالغضروف المفصلي و هنا فإن التروية الدموية تدخل المشاش عبر محيطه من الجانب الكردوسي بعد أن تقطع المنطقة ما حول الغضروف و بالتالي فهي عرضة للأذية في حال انفصال المشاش عن الكردوس (لهذا النمط موقعان فقط مشاش رأس الفخذ و رأس الكعبرة )
Type B : المشاش مغطى جزئياً فقط بالغضروف المفصلي و التروية الدموية تدخل عبر الجانب المشاشي وهي محمية من الأذية خلال الانفصال

21. التغيرات المرضية في الانزلاق :
1- عيانياً : في الانزلاق التدريجي الخلفي النموذجي يتعرى السمحاق من الوجه الأمامي و السفلي للعنق و تمتلئ المسافة بين السمحاق الخلفي و عنق الفخذ الأصلي بدشبذ و الذي يتعظم و يصبح تدريجياً أكثر كثافة
الجزء الأمامي العلوي للعنق يشكل حدبة أو حرف عظمي يمكن أن يرتطم بحافة الجوف الحقي لكنه يتحول إلى سطح أملس أكثر
في الانزلاق الحاد يتمزق السمحاق على الوجه الأمامي و يحدث انصباب دموي ضمن المفصل

22. 2- مجهرياً :
في مرحلة ما قبل الانزلاق يحدث ازدياد بعرض المشاش نسيجياً (و شعاعياً ) دون تبدل حقيقي للمشاش
يتوذم الغشاء الزليل و المحفظة و السمحاق إلى درجة محددة
طبقة الراحة (الجنينية ) طبيعية مجهرياً لكنها تشكل نسبة أقل من الثخانة الكلية للمشاش بسبب الازدياد النسبي في ثخانة طبقتي التكاثر و فرط النمو
في طبقتي التكاثر و فرط النمو تحدث التغيرات التالية الهامة :
انخفاض في عدد ألياف الكولاجين بشكل عام مع تغير الحجم وانتظام عشوائي مع مناطق بؤرية لزيادة الألياف
نقص إجمالي في عدد الخلايا الغضروفية مع تعطل التراصف العمودي الطبيعي و ميلها للتجمع و التكتل و أحياناً تنكس و موت في بعض البؤر
إذاً التبدل الفعلي للمشاش على العنق يحدث بشكل كبير خلال طبقة فرط النمو لكن بعض التبدل يحدث عبر طبقة التكلس المؤقت

24. الآلية الإمراضية :
السبب غير معروف في معظم الحالات .
1- العوامل الميكانيكية : هناك عدد من الصفات الخاصة بالورك عند المراهقين بشكل عام و مرضى SCFE بشكل خاص يمكن أن تكون مسؤولة على الأقل جزئياً :
ترقق Perichondrial Ring Complex مع النضج العظمي يكون متسارعاً في مرحلة المراهقة ويصبح الإعتماد على تزايد قوة الإستطالات الحليمية المتداخلة بين العظم و الغضروف
ب- تغير زاوية ميلان مشاش الفخذ العلوي نسبة لعنق و جسم الفخذ حيث يزيد عند مرضى SCFE وحيد الجانب 11 درجة عن الطبيعي في الجانب المصاب و حوالي 5 درجات عن الطبيعي في الجانب السليم
ج- وجود انقلاب خلفي نسبي أو حقيقي لعنق الفخذ مما يؤدي إلى زيادة تعريض المشاش لقوى الضغط أو القص الأمامية الخلفية Shearing Forces

25. 2- العوامل الهرمونية :
اقترح دور العوامل الهرمونية لعدة أسباب :
آ- التشارك الشائع مع المتلازمة الشحمية التناسلية ( سمنة ، قصور أقناد )
ب- غالباً ما تتظاهر في ثورة النمو أثناء المراهقة
ج- حدوثها في مرضى مصابين باضطرابات غدية أو استقلابية أشيعها :
قصور الدرق ، نقص هرمون النمو ، القصور الكلوي المزمن
يتظاهر الإنزلاق عند هؤلاء المرضى بعمر سنة وفقط مرضى قصور الدرق و نقص هرمون النمو يتظاهرون بعمر أقل من 10 سنوات وكل المرضى بالإعتلالات الأخرى يتظاهرون بعمر مثالي أو أكبر من 16 سنة
في 61 % من الإعتلالات الغدية تكون الإصابة ثنائية الجانب (بدئية أو متلاحقة ) لذلك يجب الأخذ بعين الإعتبار ضرورة تثبيت مشاش الفخذ المقابل

26. بالنسبة للإنزلاق المرافق للقصور الكلوي المزمن :
ثانوي لفرط نشاط جارات الدرق غير المسيطر عليه
95 % ثنائي الجانب و معظمها متواقتة في الوركين عند الحدوث
50 % من الحالات تعالج محافظاً بالمعالجة الدوائية للداء الكلوي بما في ذلك الزرع و 50 % جراحياً للإنزلاق
الذكور أكثر ميلاً لتقدم الإنزلاق و الحاجة للتثبيت الجراحي
هدف المعالجة المحافظة هو تحقيق سيطرة على فرط نشاط جارات الدرق خلال شهرين من بدء أعراض الإنزلاق
هناك نسبة حدوث عالية لتطور الإنزلاق بعد المعالجة الجراحية لذلك يجب مراقبة الوركين بشكل دائم حتى نضج الهيكل العظمي

27. بشكل عام فإن معظم المرضى ليس لديهم مرض غدي أو استقلابي و البحث عن سبب غدي للإنزلاق غير مجدي إلى حد كبير
إن النمو و النضج عند هؤلاء المرضى لا يختلف عن المرضى الطبيعيين بالرغم من ميلهم لامتلاك وزن زائد (الذكور ) و طرفين سفليين طويلين نسبياً ( كلا الجنسين )

28. الصورة السريرية :
تختلف الأعراض و الموجودات السريرية حسب كون الانزلاق ثابت أو غير ثابت و بشدة التشوه الناتج و بوجود اختلاطات أخرى مرافقة مثل النخرة الجافة و الانحلال الغضروفي .
1- الانزلاق المزمن الثابت :
ألم في المغبن أو الوجه الأمامي الأنسي للفخذ أو الركبة ، مبهم كليل غير واضح مستمر أو متقطع يتفاقم بالفعاليات الفيزيائية كالجري و الرياضة ، بدايته منذ أكثر من 3 أسابيع .
يجب تجنب الطلب من المريض إجراء مناورات أو حركات عنيفة كالركض و القفز على قدم واحدة و القرفصاء لأن ذلك يمكن أن يحدث من الناحية النظرية تبدل حاد للانزلاق الثابت
قد يوجد إيلام موضع فوق الورك المصاب .

29. يمكن ملاحظة ضمور واضح في الفخذالمصاب ( و ذلك صعب في حال وجود بدانة )
يمكن أن يوجد قصر في الطرف 1-2 سم
يتخذ الطرف وضعية دوران وحشي زائد.
يتحدد الدوران الداخلي و التبعيد و العطف ( يمثل ذلك في الواقع تغير في موقع قوس الحركة المتبقي نسبياً أكثر من فقدان هذه الحركة ) مع زيادة البسط و الدوران الخارجي و التقريب ويعتمد ذلك على شدة الانزلاق .
من الشائع ملاحظة ميل الفخذ للدوران بشكل تدريجي أكثر للخارج أثناء عطف الورك
إن فقدان الدوران الداخلي مع حدوث ألم عند الوصول لنهاية هذا الدوران هو مفتاح أو مؤشر يدل على انزلاق ثابت .

30. 2- النمط غير الثابت الحاد :
بداية مفاجئة ألم شديد يشبه الكسر والمريض يرفض تحريك الطرف ، بوضعية الاستلقاء و الطرف مدار وحشياً مع قصر خفيف بالطرف
شدة الأعراض تمنع المريض من حمل الوزن على الطرف لكن أحياناً يمكن أن يسترد المريض القدرة على ذلك في حال التأخر في المجيء للطبيب (غير نوعي ) لذلك يجب دائماً أخذ قصة دقيقة لهذا الحادث الحاد لكن المنتهي ( رض خفيف عادة ) لأن محاولات رد المشاش في الحالة الأخيرة يمكن أن تزيد بشكل خطر احتمال تطوير نخرة جافة .

31. 3- الانزلاق المختلط بانحلال غضروفي :
ألم مستمر مع زيادة العائق في الفعاليات اليومية ، يتخذ الطرف في حالة الراحة دوراناً وحشياً مع تقفع عطف للورك و تحدد شامل في حركات الورك و الملاحظ أن المريض يشكو من ألم خلال قوس الحركة أكثر من طرفي هذه القوس .
ملاحظة : يجب دائماً إجراء تقييم للورك الآخر لأن نسبة الإصابة البدئية ثنائية الجانب %من كل الحالات .

32. الدراسة الشعاعية :
I- الصورة الشعاعية البسيطة :
يجب دائماً إجراء صورة أمامية خلفية و جانبيةفي بداية التقييم الشعاعي
العلامة الشعاعية الأبكر هي ازدياد عرض و عدم انتظام صفيحة النمو Physis مع تخلخل (نقص كثافة ) جزئه المجاور للمشاش Epiphysis و تسمى هذه المرحلة ما قبل الانزلاق لأن التبدل الفعلي يمكن ألا يكون واضحاً على الصورة الشعاعية
العلامات الشعاعية على الصورة الأمامية الخلفية :
1- Tre thowan sign : في الورك الطبيعي فإن الخط المماس للحافة العلوية لعنق الفخذ Klein’s line يقطع جزء صغير من مشاش الرأس الوحشي و عند حدوث تبدل خلفي لمشاش الرأس فإن هذا الخط يقطع جزءاً أصغر أو لا يقطع المشاش أبداً

34. 2- Steel sign ( Metaphyseal blanch sign ) : أو علامة تبييض المشاش و هي منطقة هلالية الشكل من ازدياد الكثافة تشكل طبقة على الكردوس المجاور للمشاش و هي ناجمة عن تراكب العنق مع مشاش الرأس المتبدل خلفياً
3- Scham sign : في الورك الطبيعي عند اليافعين فإن جزء من العنق السفلي الأنسي يتوضع ضمن المفصل و يغطي الجدار الخلفي للجوف الحقي مشكلاً مظهراً مثلثياً كثيفاً وفي معظم حالات الانزلاق يغيب هذا المثلث لأن هذا الجزء من العنق يصبح وحشي الجوف الحقي

37. عند وجود شك سريري بالقصة أو بالفحص أو شعاعي (أي من العلامات السابقة ) يجب إجراء صورة جانبية بوضعية الضفدع :
ميزاتها : سهلة بإجراء عطف و تبعيد للورك ، تخفف من حجب الأنسجة الرخوة للبنية العظمية ، و يمكن الحصول على جانبية للوركين على نفس الفلم
سيئاتها : اختلاف الوضغية و عدم تناسق الصور المجراة يمكن أن يعرض قياس زاوية الرأس الجسم لخطأ هام و بالتالي عدم الدقة في تقييم شدة الانزلاق
و هي غير كافية لتقييم إمكانية اختراق عناصر الإستجدال للمفصل
الأدق هي الصورة الجانبية الحقيقية و الوضعيات الجانبية المعدلة Dunlap _ Billings
Billings : صورة أمامية خلفية للورك مع الطرف موضوع بوضعية راحة على حافة في وضعية عطف ورك 90 درجة وتقريباً 65 درجة تبعيد و اعتدال دوراني

38. II- C.T.scan :
1- مفيد في تقييم نقص الانقلاب الأمامي أو وجود انقلاب خلفي حقيقي للعنق
2- أكثر دقة في حساب زاوية العنق الرأس
3- إثبات اختراق مواد الاستجدال أم لا للمفصل
4- إثبات انغلاق المشاش : يمكن أن يكون صعباً على الصورة البسيطة لكنه هام في تحري الألم المستمر أو الناكس في ورك معالج سابقاً بسبب الانزلاق
5- التصوير الطبقي المحوري ثلاثي الأبعاد في تقييم شدة التشوه المتبقي خاصة عند دراسة فائدة الإجراءات التصحيحية ( الخزوع )
III- Technetium 99 Bone scan :
1- زيادة قنص في مشاش رأس الفخذ المصاب
2- زيادة قنص في المسافة الفصلية ( أو على جانبي المفصل ) في حال وجود انحلال غضروفي
3- نقص قنص في حال وجود نخرة جافة ( ذو حساسية عالية للتشخيص )

41. IV- Ultrasonography :
يمكن الاعتماد عليه للكشف عن الانزلاق المبكر من خلال إثبات وجود انصباب داخل المفصل ( في حالة الانزلاق الحاد ) أو وجود step بين عنق الفخذ و المشاش
Kallio : أي تبدل مطلق 6مم أو أكثر من 2مم مقارنة مع الطرف السليم يعتبر مشخصاً
كما يمكن تقدير شدة الانزلاق بدقة من خلال تحديد step محيط المشاش الأمامي
V- MRI :
ذو دقة عالية في تحري النخرة الجافة لكن وجود مواد استجدال معدنية يمكن أن يقلل بشدة من نوعية التصوير و يمنع التشخيص الدقيق

42. المعالجة :
تبدأ المعالجة من لحظة الشك السريري بوجود انزلاق حيث من الضروري وضع المريض على نقالة ( منعه من السير ) و مرافقته إلى قسم الأشعة ( في كلا الشكلين الثابت و غير الثابت ) حتى عند المريض المتعاون ؟؟
وعند الشك بالانزلاق غير الثابت يجب وضع تمديد جلدي (( لطيف )) للطرف و هو مفيد من ناحيتين تخفيف الألم أثناء النقل ( مع إعطاء المسكنات المناسبة ) و البدء بالشد التمهيدي تحضيراً للجراحة
يجب ألا تجرى الصورة الجانبية (ضفدع ) في الانزلاق غير الثابت بسبب الألم الشديد غير الضروري الذي تحدثه وضعية التصوير
و يجب الانتباه بشدة إلى إمكانية حدوث انزلاق حاد بعد تشخيص انزلاق مزمن خفيف لأن ذلك يغير الإنذار بشكل دراماتيكي

43. الهدف الرئيسي هوتثبيت المشاش إلى عنق الفخذ لمنع حدوث انزلاق لدرجة أكبر ومن الأهداف الأخرى إيثاق المشاش و رد تبدل المشاش
أشكال المعالجة المتاحة :
التثبيت الداخلي In situ pinning
إيثاق المشاش بطعم عظمي
سبايكا جبسية
الخزوعات التصحيحية
و يعتمد خيار المعالجة على :
1- نمط الانزلاق
2- شدته
3- المعالجة المفضلة من قبل الجراح

44. الانزلاق الثابت :
1- البراغي داخل العنق In situ pinning :
تجرى بطريقتين إما باستخدام طاولة الشد fracture table أو بوضع المريض على طاولة شفافة للأشعة دون شد على الطرف ( للشكل الثابت فقط )
Percutaneous In Situ fixation with fracture table :
تستخدم للشكلين الثابت و غبر الثابت
يجرى الشد على الطرفين السفليين و الطرف المصاب بوضعية بسط مع اعتدال دوراني أو دوران داخلي بسيط ( يجب تجنب فرط الدوران الداخلي خاصة في الشكل غير الثابت ) لحماية السمحاق الخلفي السليم لعنق الفخذ من التمزق
في الانزلاق غير الثابت يجب ملاحظة مدى الرد الذي نصل إليه بهذه الوضعية مع تجنب القيام بمناورات رد أكثر

45. إن الوضع المثالي لبرغي التثبيت يجب أن يكون أقرب ما يمكن لمركز المشاش و عمودي قدر الإمكان عليه لذلك فإن نقطة الدخول يجب أن تكون على الوجه الأمامي لقاعدة العنق و أن يوجه البرغي نحو الخلف باتجاه مركز مشاش الرأس
مع ازدياد شدة الانزلاق فإن نقطة الدخول ستكون علوية أكثر على العنق و فقط في الحالات الخفيفة يمكن أن تكون على القشر الوحشي للفخذ و تسمح بتثبيت كاف .
تعين نقطة الدخول على سطح الجلد باستخدام سيخ دليل يطبق على الجلد و يوجه باتجاه مركز المشاش تحت التنظير الشعاعي على الوضعيتين الأمامية الخلفية و الجانبية و يعلم مساره على الجلد ونحصل بتقاطعهما على نقطة الدخول الأمثل

47. في الحالات الشديدة إذا لم يوضع البرغي أمامياً بشكل كاف على العنق فإنه يمكن أن يخرج من الوجه الخلفي للعنق ثم يعود ويدخل المشاش ، يجب تجنب هذا التوضع لأنه لا يمنع استمرار الانزلاق ( تثبيت غير كاف ) و قد ينكسر البرغي بسبب استمرار حركة المشاش على العنق ، كما يمكن أن تتأذى التروية الدموية للمشاش
بعد انتهاء التثبيت نحرر الطرف و نجري حركات المدى الكامل لمفصل الورك للتأكد من عدم اختراق البراغي للمفصل

48. ملاحظات و تساؤلات :
هل تحدث مواد الاستجدال أو يجب أن تحدث التحام مبكر للمشاش ؟
إلى أية درجة يجب تثبيت مشاش الرأس و كم مدة إبقاء هذا التثبيت ؟
هل يجب أن تحدث compression عبر خط المشاش ؟
هل سيحدث إيثاق المشاش فرق في الطول بين الطرفين ؟

49. من المسلم به أنه كلما زاد اختراق صفيحة النمو ( خط المشاش ) أكثر كلما أدى ذلك إلى إيثاق محتمل للمشاش أكثر
فاستخدام عدة أسياخ ناعمة يسمح باستمرار نمو المشاش أكثر من الأسياخ المحلزنة لكن هل يعطي ثباتية جيدة ؟؟
استخدام برغي وحيد ( مركزي أو سفلي خلفي ) يعطي ثباتية جيدة لكن مع وجود احتمال لنمو مشاش الرأس فوق نهاية البرغي و استمرار الانزلاق
يجب عدم إجراء الحفر و إدخال البرغي قبل وضع سيخ آخر لمنع حدوث الدوران أو distraction للمشاش على العنق ( هذا يحمل خطر أذية التروية الدموية بآلية الفتل )ويمكن استخدامه كدليل لبرغي آخر ( إضافة برغي ثاني تزيد الثباتية 33% لكن مع زيادة أكبر في نسبة الاختلاطات ) طبعاً يجب أن يكون سفلي نسبة للأول و نتجنب الربع العلوي الأمامي

50. الاختلاطات المتعلقة بالبراغي :
اختراق المسافة المفصلية (ألم ، تحدد حركة ، تخرب المفصل ، الانحلال الغضروفي)
كسور عنق الفخذ و منطقة المدورين ناجمة عن القوة المتركزة على نقطة دخول البرغي أو نقاط الدخول الأخرى غير المستخدمة
التبارز غير الملائم للبرغي عند المدخل يمكن أن يحدث تخريش للأنسجة الرخوة و أحياناً فقدان التثبيت
خروج البرغي من القشر الخلفي لا يعطي تثبيت جيد و يؤذي التروية الدموية للمشاش و قد يؤدي إلى كسره
صعوبة أو عدم القدرة على نزع مواد الاستجدال في وقت متأخر

51. بعد الجراحة :
نسمح بحمل الوزن الجزئي بمساعدة عكازات حالما يكون المريض مرتاحاً ( الثابت ) عادة خلال 24 ساعة من الجراحة ، يستمر استعمال العكازات مدة 6أسابيع خلالها يجب أن يكون الألم قد زال تماماً
يسمح بالفعاليات الرياضية بعد 3 أشهر
طبعاً سيختلف ذلك في حالة الانزلاق غير الثابت أو في حال كان الانزلاق بدئياً ثنائي الجانب
يراقب المريض من ناحية الاختلاطات أو انزلاق الطرف الآخر و من ناحية حدوث انغلاق للمشاش بسبب الاستجدال المستخدم سريرياً و شعاعياً بشكل دوري حتى نضج الهيكل العظمي

52. 2- Bone graft Epiphysiodesis :
يتضمن إزالة جزء من المشاش بواسطة الحفر و التجريف ثم دك طعم عظمي ذاتي ( يؤخذ من الوجه الوحشي للعرف الحرقفي الموافق ) عبر عنق الفخذ إلى داخل المشاش
يمكن استخدامه لكلا الشكلين الثابت و غير الثابت
يمكن أن يشارك مع رد مفتوح للمشاش
في الانزلاق غير الثابت ينصح بالمشاركة مع : إما تثبيت داخلي إضافي ، تمديد بعد الجراحة أو سبايكا جبسية لمدة 3- 8 أسابيع حتى حدوث ثباتية جيدة

53. التكنيك الجراحي :
المدخل الأمامي ( سميث بيترسون ) أو الأمامي الوحشي (واطسون جونس ) و يفضل الأخير لإمكانية دمجه أو استخدامه في عمليات التعديل أو يبديل مفصل الورك
تشق المحفظة بشكل T أو H مع الانتباه ( خاصة أثناء استخدام المبعدات ) كيلا نؤذي سمحاق العنق الخلفي حيث تمر التروية الدموية المتبقية
نقطة الدخول على الوجه الأمامي للعنق و الطعم يؤخذ بشكل أسطواني أو شرائط
بعد الجراحة :
الثابت : يسمح بالحركة بمساعدة عكازات مع حمل وزن Toe-touch خلال أسبوع حتى ظهور دليل شعاعي على التحام المشاش
غير الثابت : سبايكا جبسية أو تمديد في السرير 3- 6 أسابيع ثم يسمح بحمل الوزن كما في الثابت

56. النتائج ما بعد الجراحة :
قد يكون له إيجابيات : سرعة انغلاق المشاش ؟؟؟ ( قد تكون سلبية )
غياب خطر اختراق مواد الاستجدال للمفصل ؟؟؟
و عدم الحاجة إلى إعادة نزعها
سلبياته كثيرة :
1- النخرة الجافة و الانحلال الغضروفي
2- التعظم الهاجر في الورك
3- احتمال امتصاص أو تحرك أو كسر الطعم بعد الجراحة
4- طول مدة العمل الجراحي و الكشف الواسع نسبة للتكنيك السابق
لذلك لا ينصح بهذا الإجراء كعلاج بدئي للانزلاق الثابت و يحتفظ به لحالات الانزلاق المزمن الشديد التي تجعل الجراح غير مرتاح لملائمة التكنيك السابق ، أو الانزلاقات التي تستمر رغم التثبيت الكافي بسبب وجود ترقق عظمي و الذي يؤدي إلى فقدان هذا التثبيت

57. 3- Primary Osteotomy :
الهدف منها هو منع استمرار الانزلاق إما بتجريف صفيحة النمو و تثبيت مشاش الرأس إلى العنق أو بشكل غير مباشر بتغيير توجيه مستوى المشاش إلى وضعية أفقية أكثر و بالتالي تعريضه لقوى الانضغاط و تسريع التحامه و القصد من ذلك :
تصحيح الجزء المفقود من الحركة خاصة العطف و الدوران الداخلي
إحداث بيئة ميكانيكية تؤدي إلى التحام المشاش و ذلك بإنقاص أو إلغاء قوى القص
زيادة عمر مفصل الورك مع الأخذ بعين الاعتبار إمكانية تطور التهاب مفصل تنكسي

59. المشكلة الأكبر في هذه الإجراءات هي تحقيق توازن بين معضلة توجيه التشوه من ذروته (عند الوصل metaphyseal-epiphyseal ) أو قريباً منها و بين إنقاص النسبة العالية من الاختلاطات الشديدة المرافقة والتي تزداد كلما اقترب قطع العظم من ذروة التشوه بالمقابل كلما زاد البعد بين القطع التصحيحي وبين ذروة التشوه كلما كانت شدة التشوه الباقي أكثر و ازدادت صعوبة الإجراءات التعديلية

60. التروية الدموية لرأس الفخذ :
تأتي هذه التروية من المصادر التالية :
الشريان المنعطف الفخذي الأنسي ( من الفخذي العميق ).
Lateral epiphyseal system ( Trochanteric Anastomosis ) : تمر الشرايين المغذية على طول عنق الفخذ تحت المحفظة و يساهم فيه الشريان الأليوي العلوي و السفلي ( من الحرقفي الباطن ) و الشريان المنعطف الفخذي الأنسي و الوحشي( من الفخذي العميق ).
مقدار متغير و صغير نسبياً عبر الرباط المدور لرأس الفخذ ( من الشريان السدادي ) و الأوعية الكردوسية الثاقبة.

62. Dunn Procedure (Subcapital Osteotomy ) :
يجرى تقصير للعنق بإجراء wedge قاعدته علوية وحشية للجزء العلوي من العنق مع المشاش المتبقي مع حماية السمحاق و التروية على الوجه الخلفي للعنق سواء أثناء القطع أو أثناء الرد ( لذلك لا بد من استئصال كامل للدشبذ أو التحدب الأمامي للعنق مع تبارزه أو منقاره الخلفي )
يجرى الرد بتدوير داخلي لجلب العنق إلى الرأس و يثبت ببراغي أو أسياخ
يعطي من الناحية النظرية إعادة البناء التشريحية الأفضل للفخذ القريب و لكن يملك الخطورة الأعلى لحدوث اختلاطات
يوضع المريض في سبايكا جبسية حتى ظهور علامات شعاعية للالتحام

64. Kramer & Barmada (Base of neck Osteotomy ) :
أحدهما خارج محفظة و الآخر داخل محفظة
يمكن استخدامه لتصحيح التشوهات الناتجة عن الانزلاق حتى بعد انغلاق المشاش (لكن ذلك غير مستطب )
نظرياً تملك خطراً أقل لقطع أو أذية التروية الدموية للرأس من الإجراء السابق طالما أن الوجه الخلفي لقاعدة العنق يقع خارج المحفظة

65. Kramer :
ينصح به للانزلاق المزمن مع تشوه ( أي زاوية رأس جسم ) 20 درجة أو أكثر على أي من الوضعيتين الجانبية أو الأمامية الخلفية
تحدد كمية العظم الواجب إزالتها إما قبل الجراحة بقياس زاوية الرأس العنق على الصورة الأمامية الخلفية و الجانبية ، أو عيانياً أثناء الجراحة بتقدير كمية الدشبذ المتكون على الوجه الأمامي للعنق و تكون قاعدة الإسفين المستأصل مساوية 2\3 عرض الدشبذ

66. التكنيك :
فتح أمامي وحشي (واطسون جونس )
قاعدة الخزع توجه علوية أكثر منها أمامية لتجنب فرط تصحيح الانقلاب الخلفي و التصحيح غير الكافي للروح
نجري أولاً القطع السفلي بشكل متعامد مع محور العنق على امتداد الخط بين المدورين و من الأعلى إلى الأسفل ثم القطع الأعلى بشكل مائل لإكمال الخزع مع المحافظة على سلامة القشر الخلفي حيث نجري على مستواه كسر غصن نضير عند الرد
يجرى الرد بدوران داخلي مع تبعيد للقطعة البعيدة و يثبت ببراغي عبر القشر الوحشي للفخذ
ملاحظة :
يجب أن تعبر هذه البراغي خط المشاش في حال كان مازال مفتوحاً
ينصح بإجراء إيثاق لصفيحة نمو المدور الكبير لمنع فرط نموه ، يجرى ذلك للأطفال الأصغر نسبياً أي تحت 14 سنة للذكور و تحت 12 سنة للإناث

68. Barmada :
ينصح به للانزلاق المزمن المتوسط إلى الشديد مع زاوية رأس جسم أكثر من 30 درجة على الصورة الجانبية
مشابه للسابق يجرى للأسفل قليلاً (خارج محفظة )
يجرى أولاً القطع العلوي على طول الخط بين المدورين يشكل متعامد مع محور العنق ثم القطع الأسفل بشكل مائل بزاوية تقدر قبل الجراحة على الصورة الجانبية و الأمامية الخلفية ( هنا لا يوجد فتح للمحفظة و بالتالي لا نشاهد الدشبذ )

69. Imhauser-Southwick ( Intertrochanteric Osteotomy ) :
يجرى إما بمستوى المدور الصغير أو أعلى قليلاً بمنطقة ما بين المدورين
ينصح به للانزلاق المزمن healed slips مع تشوه زاوية رأس جسم درجة
يعطي تصحيح على مستوى العطف و التبعيد و الدوران الداخلي
لا ينصح بإجراء تصحيح أكثر من 60 درجة من الميلان الخلفي لأن عطف القطعة البعيدة يمكن أن يؤدي إلى قصر مفرط في الطرف
الدوران الداخلي للقطعة البعيدة نادراً مل يكون ضرورياً في حال أجري خزع قاعدته أمامية وحشية

70. ينصح بتثبيت مرافق للمشاش في حالات الانزلاق غير الثابت أو إذا كان هناك نمو إضافي متوقع
يقدر التشوه قبل العمل الجراحي بقياس زاوية الرأس الجسم على الوضعين
نستعمل للتثبيت صفيحة ضاغطة أو L-plate درجة أو أكثر أو D.H.S
Southwick ينصح بخزع أمامي وحشي بينما Imhauser وصف خزع قاعدته أمامية أكثر أو وحشية أكثر مع دوران داخلي للقطعة البعيدة حسب الضرورة
القطع البعيد يجب أن يكون عمودي على محور الفخذ للسماح بإجراء دوران داخلي للقطعة البعيدة على القريبة دون التأثير على مقدار العطف أو التفحيج المرغوب

72. 4- المعالجة بالسبايكا الجبسية :
تستخدم عادة كعلاج مساعد للرد المغلق أو التثبيت الداخلي أو الخزوعات التصحيحية لكن يمكن استخدامها كعلاج نهائي حيث تطبق لمدة أسبوع يمكن أن تسبق بتمديد جلدي أو لا
تزال عند اختفاء شفافية الكردوس المجاور للمشاش على الصورة الشعاعية
الاختلاطات :
1- تطور الانزلاق أو استمراره بعد نزع السبايكا
2- حدوث انزلاق المشاش المقابل لاحقاً
3- النخرة الجافة و الانحلال الغضروفي
4- قرحات الاضطجاع

73. إذاً استطباباتها قليلة في المعالجة الحديثة للانزلاق لأن المرضى كثيراً ما يكونون بدينين و بالتالي فإن المعالجة التمريضية لهم تصبح مهمة صعبة.
يحتفظ بها كمعالجة نهائية للانزلاق المزمن :
المرضى الأصغر ( very young )
مرضى القصور الكلوي المزمن الذين يمكن لمعالجتهم الدوائية أن تحسن فرط نشاط جارات الدرق المرافق فوراً
المرضى الذين لا ينصح بالجراحة لديهم أو وجود مضاد استطباب للجراحة
فشل طرق العلاج الأخرى و عدم وجود بدائل أخرى

74. الانزلاق غير الثابت :
باستثناء مناسبة الرد المغلق سواء بالشد التمهيدي أو المناورة تحت التخدير فإن أشكال المعالجة هي نفسها بالضرورة للانزلاق الثابت
الشد الطولاني التمهيدي مع دوران أنسي آمن لكنه غير مؤثر كثيراً
يجب إجراء الرد خلال أقل من 24 ساعة من لحظة التشخيص و هذا الرد يجب أن يكون لطيفاً و ليس أكثر من وضع المريض على طاولة الشد
أذية التروية الدموية غالباً ما يسببها الانزلاق نفسه لكن يمكن أن تحدث بالمناورات العنيفة المغلقة أو الرد المفتوح

75. يترافق بانصباب ضمن المفصل يكشف بالإيكو ناجم عن تمزق الأوعية المغذية للرأس
يمكن إجراء ومضان Technetium 99 عند القبول و كشف وجود غياب تروية دموية للرأس منذ البدء لكن ذلك لا يعني بالضرورة حدوث نخرة جافة فيما بعد
بعد الجراحة يوضع تمديد جلدي للطرف أو سبايكا جبسية لمدة 3- 8 أسابيع حتى حدوث ثباتية جيدة ثم يسمح بحمل الوزن التدريجي و الفعاليات الرياضية كما في الشكل الثابت

76. التشوهات الباقية بعد انغلاق المشاش :
إن التأثير الإيجابي للخزوع التصحيحية بعد انغلاق المشاش على الإنذار طويل الأمد لتطور التهاب مفصل ورك تنكسي غير مؤكد
بعض المرضى سيصبحون معوقين أو غير راضين عن مجال حركة الورك لديهم لأت التشوه الباقي سيؤثر على نضجهم الهيكلي و على طبيعة فعاليتهم الفيزيائية
الشكاوى الأشيع : فرط الدوران الخارجي ، تحدد العطف ، رنح تراندلبرغ أو اجتماع هذه الشكاوى معاً
الخزوع داخل المحفظة لا تستطب بشكل خاص بعد انغلاق المشاش طالما أنها تحمل نسبة عالية لتطور نخرة جافة
يمكن إجراء الخزوع في منطقة المدورين لكن يجب الأخذ بعين الاعتبار الصعوبات التي ستواجه تبديل مفصل الورك الكامل بسبب التغير الذي يحدثه هذا الخزع

79. المعالجة الوقائية للورك المقابل :
قلنا أن نسبة الإصابة ثنائية الجانب % و في نصف الحالات تكون بدئياً متواقتة في الوركين
80 % من الإصابات المتلاحقة تحدث إصابة الورك الآخر خلال 18 شهراً من إصابة الأول
بينت الدراسات أن هناك نسبة أعلى لانزلاق مقابل غير مشخص ( العديد من هؤلاء المرضى غير عرضيين )
نسبة حدوث انزلاق مقابل في مرضى الانزلاق وحيد الجانب المعالج جراحياً 37 %
نسبة حدوث انزلاق مقابل في مرضى الانزلاق وحيد الجانب المعالج بسبايكا جبسية 7 %
الهدف من تثبيت الورك المقابل هو منع حدوث الانزلاق الحاد لكن التثبيت الوقائي لكل الحالات غير مقنع لأن الانزلاق وحيد الجانب فعلياً و الذي لا يترافق بأية إصابة للورك المقابل يقدر 65% ( بالمتابعة طويلة الأمد ) و هذا يعني تثبيت غير ضروري لنسبة كبيرة

80. اعتبارات خاصة :
مرضى القصور الكلوي المزمن 95% ثنائي الجانب (معظمها متواقتة وقت الحدوث) في هؤلاء يجب معالجة كلا الوركين بشكل مناسب
مرضى الانزلاق المتعلق بالاضطرابات الغدية 61% ثنائي الجانب إذاً هناك اعتبار قوي لإجراء تثبيت وقائي
المرضى الأصغر younger patients لديهم احتمال أعلى لتطور انزلاق مقابل
وجد Stasikelis النتائج التالية بحسب Modified Oxford bone age of the pelvis :
يحدث انزلاق مقابل في 85% من المرضى الذين يسجلون 16
يحدث انزلاق مقابل في 11% من المرضى الذين يسجلون 21
لا يحدث انزلاق مقابل عند المرضى الذين يسجلون 22 أو أكثر

82. إذاً :
عند مريض الانزلاق وحيد الجانب يجب تنبيه المريض و الأهل و تحذيرهم من خطر تطوير انزلاق مقابل و ضرورة إخبار الجراح مباشرة عن أي تطور لأي أعراض في الطرف المقابل بالإضافة لتقييم سريري شعاعي منتظم على الأقل كل 6 أشهر في حال غياب الأعراض و ذلك حتى النضج الهيكلي

83. الاختلاطات :
النخرة الجافة و الانحلال الغضروفي اختلاطين يترافقان بشكل خاص مع انزلاق المشاش العلوي للفخذ و ميزة هذه الاختلاطات أنها يمكن أن تحدث بشكل عفوي أو تكون مرتبطة بالمعالجة

84. 1- الانحلال الغضروفي Chondrolysis :
يسمى أحياناً النخر الغضروفي الحاد
سريرياً : قساوة مع ألم مستمر في المغبن أو أعلى الفخذ ، الورك المصاب بوضعية عطف و تبعيد و دوران خارجي مع نقصان واضح في قوس الحركة في جميع المستويات
يتأثر المشي و الفعاليات الأخرى بسبب قساوة الورك و الألم
شعاعياً : المعيار الشعاعي هو فقدان أكثر من 50% من المسافة المفصلية مقارنة مع الطرف السليم أو قيمة مطلقة تقدر 3مم أو أقل
نشاهد أحياناً ترقق عظمي معمم في الورك المصاب
الومضان Technetium يظهر زيادة الأخذ في المسافة المفصلية لكن نادراً ما نحتاج لهذا الإجراء لإثبات التشخيص

86. الإناث > الذكور
قد يكون واضحاً عند أول قدوم للمريض و يمكن أن يحدث بشكل عفوي دون معالجة الانزلاق
يرتبط بأي من المعالجات الموصوفة للانزلاق لكن بشكل خاص باختراق مواد الاستجدال للمفصل و بالخزوع بين المدورين
إن السبب الدقيق غير معروف ويعتقد أنه ناتج عن فشل في تغذية الغضروف المفصلي ناتج عن قلة أو نقص تام في إنتاج السائل الزليل و يعتقد أن ذلك يعود إلى استجابة مناعية ذاتية يحدثها مستضد ينتجه الانزلاق
وصف الترابط الهام بين اختراق مواد الاستجدال للمسافة المفصلية و الانحلال الغضروفي لكن هذا الترابط غير تام

87. نسيجياً : تغيرات التهابية غير نوعية في الغشاء الزليل ثم تحولات ليفية تدريجية مع ترقق السطوح المفصلية الغضروفية ثم التصاقات ليفية بين المحفظة المتثخنة و رأس الفخذ و الجوف الحقي وتنتهي بتدمير الغضروف المفصلي و التنكس التام في المرحلة المزمنة
تطور المرض :
تتطور الأعراض يشكل نموذجي بعد 6 أسابيع إلى أشهر بعد المعالجة و أحياناً تتظاهر منذ التقييم الأولي للمريض
يصل تضيق المسافة المفصلية التدريجي أقصاه خلال شهر ويمكن أن يعاد تشكلها (وكذلك تحسن الأعراض) إلى مدى متغير على مدى 3 سنوات بعد بدء المرض ( أو يتطور إلى تنكس نهائي )
عموماً فإن إنذار المرض سليم و يحدد بحسب شدة الانزلاق

88. المعالجة :
عرضية و داعمة
يجب نفي وجود خمج ( خاصة الدرجات المنخفضة ) و نفي اختراق مواد الاستجدال للمسافة المفصلية
الداعمة : تعديل الفعاليات الفيزيائية، استخدام العكازات ، تمارين لطيفة لمدى حركة المفصل للمحافظة على الحركة ، الأدوية المضادة للالتهاب
المرضى الذين لا يستعيدون مدى حركة كافي أو يستمر لديهم الألم الشديد يمكن أن يحتاجون تبديل مفصل كامل ( أو إيثاق مفصلي ؟؟؟؟؟؟؟؟ )

89. 2- النخرة الجافة Avascular Necrosis :
يمكن أن تحدث دون معالجة لكن غالباً ما تشاهد في الحالات المعالجة للانزلاق خاصة الرد المفتوح أو المغلق مع مناورات عنيفة للانزلاق غير الثابت
أقل نسبة بعد التثبيت بالبراغي عبر الجلد أو الخزوع بين المدورين
يزداد احتمال الحدوث بشكل خاص في حال تأخر المعالجة للشكل غير الثابت مع وجود اندمال جزئي
انقطاع التروية الدموية عن المشاش يمكن أن يكون كلي أو جزئي

90. شعاعياً :
تزداد كثافة المشاش المصاب ( بشكل واضح ) خلال أسابيع قليلة من الانزلاق و تقريباً كل الحالات تكون واضحة خلال شهر
بعد هذه المرحلة الباكرة نلاحظ ارتشاف العظم المتنخر مع انخماص الجزء المصاب
الوسائل المساعدة : كشف غياب الجريان الدموي للمشاش باكراً بالومضان أو الإيكو دوبلر
MRI وسيلة حساسة في حال لم تعط مواد الاستجدال تشويش
هذه الوسائل تساعد بالتشخيص فقط لكنها لا تغير من التطور لأنه لا توجد حتى الآن معالجة فعالة

92. تطور المرض :
بعض المرضى يحدث لديهم انخماص متسارع و في معظمهم فإن ذلك يتشارك مع ازدياد الألم و التشوه و فقدان الحركة و هؤلاء يحتاجون إلى إجراءات جراحية تصحيحية أكثر بينما البعض الآخر يعاني من تشوه و تحدد حركة متقدمين لكن مع شدة ألم أقل بحيث يسيطر عليه بالمعالجة العرضية
بعض المرضى المحظوظين يحدث لديهم شفاء شعاعي مع الانخماص الأقل مع سير سريري سليم جداً ولكن حتى عند هؤلاء فإن الإنذار طويل الأمد محتفظ به

95. المعالجة :
المعالجة المتاحة هي منع حدوثها
يجب دائماً إخبار الأهل بهذا الاحتمال منذ البداية و على الجراح أن يراقب ظهورها في كل متابعة ( طبعاً مع مراقبة الطرف المقابل )
يجب التأكد من عدم حدوث اختراق لمواد الاستجدال للمفصل ثانوياً لحدوث انخماص في مشاش الرأس و هل التحم المشاش إلى العنق و هل هناك فرصة لأن يخدم مفصل الورك بشكل كاف ( يمكن أن يكون CT مفيداً في الحالتين )
في حال كون وظيفة الورك سيئة يمكن إجراء خزع بين مدورين لتحسين مدى حركة الطرف لكن يفضل تأخير هذه الخزوع حتى وجود دليل شعاعي على التئام المشاش الباقي و حتى إثبات وجود سير أكثر سلامة للحالة
الألم المقعد مع التغيرات الشعاعية المتسارعة تعالج بتبديل المفصل الجزئي أو الكامل

96. MoKazem.com
هذه المحاضرة هي من سلسلة محاضرات تم إعدادها و تقديمها من قبل الأطباء المقيمين في شعبة الجراحة العظمية في مشفى دمشق, تحت إشراف د. بشار ميرعلي.
الموقع غير مسؤول عن الأخطاء الواردة في هذه المحاضرة.
This lecture is one of a series of lectures were prepared and presented by residents in the department of orthopedics in Damascus hospital, under the supervision of Dr. Bashar Mirali.
This site is not responsible of any mistake may exist in this lecture.
Dr. Muayad Kadhim
د. مؤيد كاظم