Vera’s Home, Vera Solomons Center Nursing Home Palliative Care in a Nursing Home – Is it Possible? Integrating Palliative Care in a Nursing Home On Dulberg Vera’s Home, Vera Solomons Center Nursing Home Kfar Saba, Israel 1

Vera’s Home - Nursing Home

Palliative services in israel Elderly in Israel Palliative services in israel integrating Palliative Care & Nursing home

89 years old women End stage dementia Eating problems Pressure ulcer stage 3 Septic shock and hypothermia AND Blood tests, X-ray Fluids and AB Died 8 hours from admission

Prognosis Quality of life Satisfaction Emergency departments Cost effective

Place of death, age 65+ , Israel 2013 67% Hospitals חולים. כשני שלישים ) 67% מהנפטרים בני 65 ומעלה בישראל סיימו את חייהם בשנת 2013 בבתי חולים, חצי מתוכם במחלקות פנימיות )שנתון סטטיסטי קשישים, 2014 (. בסקר בין-לאומי רחב- היקף משנת 2010 נמצא שכ 54%- מכלל הפטירות התרחשו בבתי חולים ונעו בין 78% ביפן לבין 20% בסין, וכי כ 18%- מקרב בני 65 נפטרו במוסדות סיעודיים 65%-15% מהחולים אושפזו לפחות פעם אחת ביחידה לטיפול נמרץ .)et al., 2013 בחצי שנה האחרונה לחייהם וכ- 65% מההשקעה בבריאות הופנתה ל 10%- החולים .)Goodman et al., 2013( . הקשים ביותר לאור מחקרים, שלימדו על איכות טיפול ירודה בבתי

Precentage of elderly ( 65+ ) in israel 80 (4) 84 (10) אוכלוסיית ישראל צפויה לעבור תהליך הזדקנות. מספרם המוחלט וחלקם באוכלוסייה של בני 65 ומעלה יגדל. כיום עומד שיעורם על כ- 10% מכלל האוכלוסייה, בטווח הקצר שיעורם יגדל לכ 12%- מהאוכלוסייה עד שנת 2019 , ולכ 15%-14%- עד שנת 2034 . חלקם של בני 80 ומעלה מתוך קבוצת בני 65 ומעלה יגיע אמנם לכ 25%- עד .) שנת 2019 , אך יעלה לכ 34%-30%- עד שנת 2034 )פלטיאל ואחרים, 2012

Medical Journals June 2011 Oct 2014 May 2015

Community-based palliative care Long-Term Care - nursing homes Alternatives? Acute care hospital Hospices Community-based palliative care Long-Term Care - nursing homes

Palliative Care & Nursing homes / Barriers Standarts & guidlines Geriatric & Palliative qualification Structures / equipment / Medications Coping with end of life המכשולים המרכזיים לאספקת טיפול פליאטיבי במוסדות הם: אין די סטנדרטים הקובעים את סוג והיקף השירותים בדיירים עם מחלות חשוכות • מרפא. לפיכך, גם הרגולטור, גם ספקי השירותים וגם הצרכנים מתקשים לקבוע מהו טיפול מקצועי ואיכותי שיוך המטופל למסגרת לאשפוז כרוני לפי מצבו הרפואי והתפקודי: לעתים קרובות, • השלב האחרון בחיים כרוך בבעיות וסיבוכים רפואיים שנובעים ממחלות הרקע, מחלות אקוטיות וסיבוכים כדוגמת פצעי לחץ עמוקים, קשיי נשימה וזיהומים. לכן, דייר שמצבו הרפואי משתנה מועבר לעתים קרובות למסגרת אשפוז אחרת. בשל איסור להשאיר מטופל שמצבו הרפואי משתנה - אלא אם כן קיבל המוסד אישור לכך ממשרד הבריאות - הוא מועבר מהמסגרת שבה התגורר, המהווה "בית" עבורו, ועובר, לעתים נגד רצונו ורצון בני משפחתו, למסגרת אחרת. בכך, נפגע לרוב רצף הטיפול בו משום שהמידע הרלוונטי לגביו אינו מועבר בצורה מלאה ואף לעתים עם טעויות. יצוין שלעתים גם הנהלת המוסד מעדיפה להעביר את הדייר למסגרת אחרת, וכי עשוי להיות בכך גם יתרון, משום שהמטופל מועבר למסגרת שתואמת את צרכיו הרפואיים. ידע מקצועי: טיפול בקשיש סיעודי דורש ידע נרחב בתחומי הגריאטריה והטיפול • הפליאטיבי. ואולם, קיים מחסור בכוח אדם בעל ידע מקצועי בתחומים אלה, ולכן מחלקות סיעודיות רבות מעסיקות צוות רפואי, סיעודי ורפואי נלווה ללא התמחות מתאימה. מכשולים מבניים: טיפול פליאטיבי בסוף חיים דורש התארגנות מוסדית לא רק • בתחום המקצועי וההכשרה אלא גם בשינוי ארגוני ומבני. למשל, מרבית הדיירים במוסדות הסיעודיים גרים בחדרים שבהם שניים, שלושה ואף יותר דיירים. כאשר הדייר זקוק לטיפול בסוף חיים, יש לאפשר לו ולמשפחתו פרטיות, ונוכחותם של דיירים נוספים בחדר מקשה על כך. אלא שהעברת הדייר לחדר נפרד כרוכה לעתים קרובות בהעברתו מסביבתו הטבעית ותלויה בזמינות של חדר כזה במוסד. מגבלות בציוד ותרופות: תהליך הגסיסה כרוך לעתים בקשיי נשימה, דימומים • וסימפטומים אחרים, ולכן דורש ציוד ותרופות מתאימים. תרופות נרקוטיות, כמו מורפין ותרופות נגזרות אחרות, הן המתאימות ביותר לטיפול בתסמיני סוף חיים כדוגמת כאב או קוצר נשימה. אלא שתרופות אלו אינן בנמצא במחלקות סיעודיות ובמחלקות לתשושי נפש. אחזקתן דורשת עמידה בנוהל קפדני, ברישום ובאבטחה. זאת ועוד, תהליך ניפוק תרופה נרקוטית דורש מרשם מיוחד, יעודי לחולה ומפורט ולכן בתי מרקחת רבים מקשים על קבלת תרופות נרקוטיות והמלאי בהם מצומצם. לפיכך, מוסדות רבים נמנעים ממתן טיפול בתרופות נרקוטיות בשל הקושי בניהול המלאי וניפוק התרופות. Functional status Financing

Palliative Care - Israel 2005 Dying Patient Law 2009 Palliative Care in hospitals, Nursing homes and community 2011 IMC = Israel Medical Cannabis Palliative residency programs 2013 also known as a living will 2015 Advance medical directive & Power of attorney

Democratic Traditional Religious Values Ethical Dying Patient Act The Dying Patient Act was passed in 2005 and it came into effect in 2006. It is based on the values of the State of Israel, which is a Jewish and democratic state, and takes into account a range of religious and traditional beliefs and ethical values, such as the sanctity of life, the quality of life, the prevention of pain and suffering, and the principal of autonomy. One of the most significant changes that the law has introduced is that it enables individuals to prescribe the care to be provided at the end of life while they are still healthy, fully competent and capable of understanding their condition and make decisions, and does not take this possibility away from them at the end of their lives. In addition to setting the framework for respecting the patient's preference at the end of life, the law also stresses the obligation of the health system to offer the dying patient palliative care and provide support to family members. Ethical

Dying Patient Act Sanctity Quality of life Autonomy

Barriers to the Development of Palliative Care in Israel All population Equal services Palliative qualification Multidiscipilinary למרות השינויים שחלו בעשור האחרון בפיתוח שירותים פליאטיביים, הם עדיין מעטים, ורחוקים מלענות על צורכי האוכלוסייה. על פי הערכות, רק אלפים בודדים מקרב הנפטרים בישראל עקב מחלה חשוכת מרפא זוכים לקבל טיפול פליאטיבי, ורק קומץ מהם זוכים לייעוץ ולליווי פליאטיבי שאינו לקראת סוף החיים משוגעים לדבר – freak doctors לא עי צוות רב מקצועי – non multidisciplinary stuff חסר צוות בעל הכשרה פליאטיבית – palliative qualification פיזור השירותי הפליאטיים לוקה בחסר – non equal services היקף השירותים בביח ובקהילה מצומצם – limite services מופנים לטיפול בשלבים מאוחרים של המחלה כבר בשלב של הוספיס – limited to end of life care אין אחידות לגבי המושג "הוספיס בית", מה הוא כולל ומהם עקרונות הפעלתו. • כתוצאה מכך יש שימוש שונה במושג. רובם המכריע של הזוכים לטיפול פליאטיבי כיום הם חולי סרטן מפושט בשלבים • מתקדמים. כמעט שלא מופנים אליו אנשים החולים במחלות חשוכות מרפא אחרות כמו אי ספיקת לב סופנית, אי ספיקת כבד או כליות סופנית, חולים בדמנציה, חולים במחלת עצבים ניוונית מתקדמת ואנשים מונשמים. זאת בניגוד להנחיות משרד הבריאות ובשונה מן המתרחש במדינות מערביות אחרות All stages of disease All diseases

Core Components of Palliative Care Relief pain and other distressing symptoms; Regards dying as a normal process; Integrates the psychological and spiritual aspects of patient care; Help patients live as actively as possible until death; Uses a team approach Support the family Bereavement;

Objectives Integrating principles of the palliative approach in a nursing home. Acute and chronic illness Reducing end-of-life referrals to emergency rooms and hospitals. Allow residents to die at the nursing home

Methods A strategic decision Integrating the palliative principles Medical Directives & powers of attorney Multidisciplinary team Education Support Acute care & IV treatments End-of-life situations

Methods Implementation Date (Year)

Results A strategic decision Integrating the palliative principles Preliminary instructions and powers of attorney multidisciplinary team Education Support IV treatments Acute care end-of-life situations

Advance Medical Directives and Powers of Attorney (No’)

Emergency Room visits per year (No’) year Occupancy rate 101% 106% 105% 101% 93% 71%

Mortality Rate: Hospital Vs Nursing Home year Hospital Nursing Home

Traditional Ceremony להכניס בשיטות: התייחסות לדייר לאחר המוות : תעודת פטירה, ליווי טקסי, השתתפות הלוויה שבעה

Vera’s Home, Vera Solomons Center Nursing Home Palliative Care in a Nursing Home – Is it Possible? Integrating Palliative Care in a Nursing Home On Dulberg Vera’s Home, Vera Solomons Center Nursing Home Kfar Saba, Israel Thank You ! 27