حائزة على شهادة البورد العربي مقاربةطفل في الإسعاف د.علياء العلبي اختصاصية طب أطفال حائزة على شهادة البورد العربي

بسم الله الرحمن الرحيم

الهدف هو التعرف على الحالات المهددة للحياة و التدخل بالوقت المناسب لإنقاذ الحياة تكون معظم حالات توقف القلب عند الأطفال ناجمة عن تطور قصور تنفسي أو صدمة أو كلاهما و نادراً ما تكون بسبب قلبي عند الوصول لمرحلة توقف القلب تكون النتيجة سيئة

Assess Categorize Act Decide

If at any time during assessment and categorization process you identify a life-threatening condition Immediately initiate life-saving interventions And Activate the emergency response system

A التقييم العام : APPEARANCE C B CIRCULATION BREATHING

A E B C D التقييم الأولي: AIRWAY BREATHING EXPOSURE CIRCULATION DISABILITY

العلامات التي تقترح انسداد الطريق الهوائي العلوي : الطريق الهوائي: (انظر – استمع – اشعر) مفتوح يمكن الحفاظ عليه بإجراءات بسيطة لا يمكن الحفاظ عليه بدون تداخلات متقدمة العلامات التي تقترح انسداد الطريق الهوائي العلوي : زيادة الجهد التنفسي الشهيقي أصوات تنفسية غير طبيعية غياب الأصوات التنفسية رغم الجهد التنفسي

التنفس: respiratory rate tidal volume – lung sounds pulse oximetry work of breathing

عدد مرات التنفس : يفضل تقييم عدد مرات التنفس قبل الفحص السريري لأن القلق و الهياج تغير عادةً المعدل الأساسي إذا كان لدى الطفل أي حالة تزيد المتطلبات الاستقلابية توقع أن يكون عدد مرات التنفس أعلى من الطبيعي لا يجب أن يكون معدل تنفس أي طفل > 60 /د لفترة متواصلة بطء التنفس و التنفس غير المنتظم غالباً علامات لقصور تنفسي وشيك و توقف تنفس

نقص معدل التنفس من السريع إلى معدل أقرب للسوي قد يشير إلى تحسن إذا ترافق مع تحسن الوعي و نقص الجهد التنفسي و علامات التعطش للهواء نقص معدل التنفس أو عدم انتظامه مع تدهور مستوى الوعي يشير إلى سوء حالة المريض السريرية

عدد مرات التنفس بالدقيقة 30 – 40 24 – 30 20 - 24 12 - 16 العمر رضيع أقل من سنة 1 - 5 سنة 6 – 12 سنة 13 – 18 سنة

اضطرابات معدل التنفس: تسرع التنفس : علامة للعسرة التنفسية تسرع التنفس : علامة للعسرة التنفسية استجابة فيزيولوجية للشدة تسرع التنفس الصامت كمحاولة للحفاظ على التوازن الحمضي القلوي بطء التنفس : مع تنفس غير منتظم لدى طفل مريض بشدة هي علامة سريرية سيئة لأنها تشير غالباً إلى توقف تنفس وشيك - إنتان – نقص حرارة - أدويةCNS قد يدل على التعب – أذية توقف التنفس : توقف جريان الهواء > 20 ثا أو لفترة أقصر إذا ترافق مع بطء قلب – زرقة أو شحوب يقسم إلى : مركزي – انسدادي - مختلط

الجهد التنفسي : ناجم عن محاولات المريض تحسين الأكسجة أو التهوية رقص خنابتي الأنف انسحاب الصدر: يقترح انسداد طريق هوائي علوي إذا ترافق مع صرير انسداد طرق هوائية سفلية إذا ترافق مع وزيز أذية نسيج رئوي إذا ترافق مع طحة هز الرأس أو التنفس القباني تقترح زيادة الخطورة للتدهور الطحة قد تشير إلى عسرة تنفسية أو قصور تنفسي تطاول زمن الشهيق أو الزفير – التنفس الفموي – لهاث – استخدام العضلات الإضافية

سماع حركة الهواء في المناطق البعيدة الحجم المدي : 5 - 7 مل /كغ مدى ارتفاع جدار الصدر سماع حركة الهواء في المناطق البعيدة نقص تمدد جدار الصدر أو نقص حركة الهواء في المناطق البعيدة ترافق غالباً ضعف الجهد التنفسي لكن وجود جهد تنفسي زائد يقترح انسداد طريق هوائي أو مرض رئوي MV= RR*TV

الأصوات التنفسية غير الطبيعية : الصرير : علامة انسداد طريق هوائي علوي الطحة : علامة عسرة تنفسية شديدة أو قصور تنفسي من مرض رئوي الخراخر : رطبة في ذات الرئة جافة بالانخماص – الداء الرئوي الخلالي

مقياس الأكسجة النبضي : يقيس نسبة الخضاب المشبع بالأكسجين و يستطيع أن يكشف انخفاض اشباع الأكسجين قبل أن يصبح واضحاً سريرياً بالزرقة و بطء القلب إشباع الأكسجين < 94% في هواء الغرفة يستطب إعطاء الأكسجين إشباع الأكسجين <90% عند مريض يتلقى أكسجين 100% يتطلب تداخلات إضافية لا يقيم محتوى الدم من الأكسجين أو وصوله للأنسجة

بوجود اختلاف معدل النبض بين مقياس الأكسجة و جهاز تخطيط كهربائية القلب فإن قراءة إشباع الأكسجين غير موثوقة إذا لم يحدد الجهاز موجات نبض مستمر أو كانت ضعيفة و غير منتظمة فقد يكون الإرواء المحيطي سيئ و قراءة الجهاز غير صحيحة لا يتعرف الجهاز على الميتهيموغلوبين أو الخضاب المشبع بأول أكسيد الكربون وتكون قراءة الأكسجة خاطئة مقياس الأكسجة يقيس فقط إشباع الخضاب بالأكسجين و لا يقيم محتوى الدم من الأكسجين أو وصوله للأنسجة كما في حالة فقر الدم الشديد أو فعالية التهوية لا يدل على كفاية التهوية.

R P P P P :C الدوران heart rate يتضمن تقييم الوظيفة القلبية الوعائية ووظيفة الأعضاء النهائية heart rate blood pressure perepheral perfusion preload pulses R P P P P

معدل القلب = 2 – 3 مرات معدل التنفس نسبة للعمر معدل النبض : معدل القلب = 2 – 3 مرات معدل التنفس نسبة للعمر يعتبر نقص الأكسجة السبب الأشيع لبطء القلب عند الأطفال إذا ترافق بطء القلب مع نقص استجابة أو علامات نقص تروية ادعم التهوية و أعط الأكسجين أما إذا كان المريض يقظاً و مستجيباً فكر بأسباب أخرى كالحصار و الأدوية تسرع القلب هي العلامة الأبكر للصدمة و لكن يجب ربطها مع العلامات الأخرى النوم الوسطي اليقظة العمر 80 – 160 140 85 – 205 وليد -3 أشهر 75 – 160 130 100 – 190 3 أشهر – 2 سنة 60 – 90 80 60 – 140 2 – 10 سنة 50 - 90 75 60 - 100 > 10 سنة

بطء القلب تسرع ضربات القلب العمر <80 / د >180 /د أصغر من عام واحد < 60 / د > 160 / د أكبر من عام

ضعف النبض المركزي علامة إنذار سيئ تتطلب التداخل السريع لمنع توقف القلب النبض: النبض المحيطي النبض المركزي تبدأ علامات نقص التروية بفقدان النبض المحيطي ثم المركزي ضعف النبض المركزي علامة إنذار سيئ تتطلب التداخل السريع لمنع توقف القلب يقترح نقص حجم النبض مع كل تنفس بالضغط الإيجابي عند مريض على التهوية الآلية وجود نقص حجم النبض التناقضي يشير إلى ربو شديد أو سطام تاموري

الضغط الانقباضي الطبيعي الضغط الشرياني: الحد الأدنى للضغط الشرياني حسب العمر هبوط 10 ملم ز عن الضغط الأساسي يقترح تقييم جدي لعلامات أخرى للصدمة يزداد الضغط الشرياني بالشدة لذلك قياس بالحدود الدنيا الطبيعية للضغط تكون غير مناسبة إن أجهزة قياس الضغط الشرياني الأوتوماتيكية غير موثوقة عند أطفال لديهم غياب بالنبض المحيطي و ضعف بالنبض المركزي الضغط الانقباضي الطبيعي الضغط الانقباضي ملم ز ( الحد الأدنى ) العمر 60 50 - 60 وليد – 28 يوم 90 70 1 - 12 شهر 90 + ( العمر بالسنوات * 2 ) 70 + (العمر بالسنوات * 2) 1 - 10 سنة 120 > 10 سنة

ناتج عن نقص الحصيل القلبي و زيادة المقاومة الوعائية الجهازية الوصف العلامة ناتج عن نقص الحصيل القلبي و زيادة المقاومة الوعائية الجهازية ضغط نبض ضيق مع نبض ضعيف بسبب نقص المقاومة الوعائية الجهازية كما في الصمة الإنتانية ضغط نبض واسع مع نبض قافز وجود الاختلاف في الحجم بين النبض المحيطي و المركزي يعتبر علامة مهمة لنقص الحصيل القلبي و يدل غياب النبض المركزي على توقف القلب و الحاجة الفورية للإنعاش القلبي الرئوي غياب النبض المحيطي و المركزي

تروية الأعضاء النهائية: الدماغ: يتظاهر نقص الأكسحة الدماغي السريع و المفاجئ فقدان المقوية العضلية – توسع الحدقات – اختلاجات معممة – غياب وعي و تكون علامات نقص الأكسجة التدريجي خفيفة و أفضل ما تقيم بالمراقبة المتكررة مع الوقت و تتضمن : تغير الوعي مع التخليط – استثارة – وسن – هياج بالتناوب مع الوسن الجلد : لون الجلد و حرارته و زمن عود الامتلاء الشعري الشحوب و التبرقش و الزرقة قد تشير إلى نقص توصيل الأكسجين للأنسجة يكون الشحوب ذو أهمية سريرية بوجود شحوب الأغشية المخاطية أو شحوب الراحتين و الأخمصين يظهر الزراق بوجود خضاب غير مؤكسج>5 غ /دل تكون الزرقة واضحة بالأغشية المخاطية و سرير الظفر و قد تظهر بالقدمين و الأنف و الأذنين حدد المستوى الذي تتغير فيه حرارة الجلد بشكل مستمر لتحديد الاستجابة للعلاج

الأطفال الأكبر و المراهقين تطور الزرقة المركزية نشير إلى الحاجة لتداخل إسعافي كإعطاء الأكسجين و دعم التهوية تروية الكلية:نقص الصبيب البولي في غياب مرض كلوي يشير إلى نقص الحجم و يجب أن يتحسن بالإنعاش بالسوائل يجب قياس السكر جانب السرير الصبيب البولي الطبيعي العمر 1.5 – 2 مل /كغم /سا الرضع و الأطفال الصغار 1 مل / كغم / سا الأطفال الأكبر و المراهقين

D العجز: تقييم سريع للقشر الدماغي و جذع الدماغ AVPU GCS استجابة الحدقات للضياء السبب الأشيع لتغير مستوى الوعي بالطفل المريض هو الوهط التنفسي ، الدوراني ، أو كلاهما

AVPU A Alert V Voice P Pain U Unresponsive

مقياس غلاسكو: الأكثر استخداماً تصنف شدة أذية الرأس إلى 3 مستويات بعد الإنعاش البدئي أذية رأس خفيفة 13 – 15 أذية رأس متوسطة 9 – 12 أذية رأس شديدة 3 - 8 إن تغير بنقطتين على الأقل في مقياس غلاسكو بين فحصين سريريين يعتبر تغيراً مهماً في الحالة العصبية و له قيمة تنبؤية في أذية الرأس

GCS التقييم الأطفال الأكبر الرضع 4 عفوي فتح العينين 3 استجابة للكلام 2 استجابة للألم 1 لا استجابة 5 متوجه مكاغاة أفضل استجابة كلامية تخليط هياج و بكاء كلمات غير مفهومة بكاء استجابة للألم أصوات غير مفهومة أنين استجابة للألم 6 يطيع الأوامر يتحرك عفوياً بشكل هادف أفضل استجابة حركية يحدد موقع الألم سحب الطرف للمس سحب الطرف للألم فصل قشر(عطف استجابة للألم) فصل مخ(بسط استجابة للألم) GCS

استجابة الحدقات للضوء مؤشر على وظيفة جذع الدماغ Pupils Equal Round Reactive to Light

الكشف : آثار رضوض - حروق – نزوف قيم الحرارة المركزية حافظ على دفء الطفل استخدم التدابير الوقائية للعمود الفقري عند تقليب أي طفل يشك لديه بوجود أذية فقرية

be alert to life-threatening conditions Airway Complete or severe airway obstruction Breathing Apnea , significant work of breathing , bradypnea Circulation Absence of detectable pulses , poor perfusion , hypotension , bradycardia Disability Unresponsiveness , depressed consciousness Exposure Significant hypothermia , significant bleeding , petechiae consistent with septic shock , abdominal ditention consistent with acute abdomen

S E A L M P التقييم الثانوي: القصة المرضية فحص سريري شامل Signs and symptoms E A Allergies Events L M Last meal Medications P Past medical history

أولاً- تقييم الاضطرابات التنفسية : الدراسات الدموية : التقييم الثالثي: أولاً- تقييم الاضطرابات التنفسية : الدراسات الدموية : ABG لقياس الضغط الجزئي للأكسحين و الذي يشير إلى كفاية الأكسجة و الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون الذي يشير إلى كفاية التهوية و إشباع الأكسجين الشرياني (غير مباشر) يستخدم لتأكيد الانطباع السريري أو تقييم الاستجابة للعلاج VBGإذا كانت تروية المريض جيدة فإن الضغط القسمي لثاني أكسيد الكربون يكون 4 -6 ملم ز أعلى من قيمته بالدم الشرياني و يزداد الفارق بوجود تروية سيئة Hg يحدد كفاية القدرة الحاملة للأكسجين بالمستويات الطبيعية للخضاب فإن الأكسجين المرتبط بالخضاب هو المكون الأهم لمحتوى الدم من الأكسجين O2 CONTENT = Oxygen bound to hemoglobin ( Hbconcentration * saturation% ) + Dissolved O2 ( PaO2 * 0.003 ml/mmHg)

الدراسات غير المخبرية : مقياس الأكسجة النبضي: يستخدم لمراقبة كفاية الأكسجة بالدم زيادة الأكسجة استجابة للعلاج يجب أن يستخدم أثناء محاولة الحصول على استقرارطفل مع عسرة تنفسية أو قصور تنفسي ، و خلال نقل الطفل لمكان الرعاية بما فيها التنقل ضمن المشفى مراقبة ثاني أكسيد الكربون المزفور: لتأكيد موقع الأنبوب الرغامي بالطفل> 2 كغم مع نظم تروية صورة الصدر: انسداد الطريق الهوائي داء النسيج الرئوي رض ضغطي أمراض الجنبة تقييم عمق الأنبوب الرغامي معدل الجريان الزفيري الأعظمي ينقص بانسداد الطرق الهوائية و يتحسن بالعلاج الطفل متعاون قارن مع القيم الطبيعية المتوقعة حسب الطول و العمر C apnography المريض منبب ، النتاج القلبي كاف ، بدون وجود انسداد بالطرق الهوائية السفلية يعتبر PETCO2 مشعراً جيداً لتقييم PaCO2

تقييم الاضطرابات الدورانية: مخبرياً: ABG لدراسة PH , HCO3- لا تشير بشكل موثوق إلى شدة نقص الأكسجة بالأنسجة أو فرط الكربمية أو الحماض و لكنه مفيد للمتابعة مع الوقت كمشعر لتحسن أو سوء الأكسجة النسيجية كما يعكس بزيادة فائض الأسس VBG SVO2 إشباع الأكسجين الوريدي السوي 70 -75 % يقترح إشباع أكسجين شرياني 100% و يعتبر مساعداً في تقييم كفاية توصيل الأكسجة للأنسجة ثاني أكسيد الكربون المصل الكلي : بشكل مسيطر البيكربونات يفيد في تقييم شدة الاضطراب الحمضي القلوي و تحديد الآلية الإستقلابية وحساب فجوة الصواعد اللاكتات الشريانية : تعتبر مشعراً إنذارياً جيداً و يمكن قياسها بشكل متكرر لتقييم استجابة الطفل للعلاج قد ترتفع مع زيادة إنتاج السكر Hg

الدراسة غير المخبرية: المراقبة الغازية للضغط الشرياني:نموذج شكل الموجة قد يزود بمعلومات عن المقاومة الوعائية الجهازية و تعتبر مشعربصري عن تدهور النتاج القلبي يمكن التقييم المستمر لضغط الدم الانقباضي و الانبساطي مراقبة الضغط الوريدي المركزي : يزود بمعلومات مفيدة كدليل للعلاج بالسوائل و المقويات هبوط صغط الدم الشرياني + ارتفاع الضغط الوريدي المركزي + تسرع القلب = سوء قلوصية العضلة القلبية – ضغط خارجي على القلب – انسداد جريان الشريان الرئوي صورة الصدر: حجم القلب – علامات قصور القلب الاحتقاني ايكو القلب: يفيد في تشخيص و تقييم المرض القلبي ، يحتاج إلى خبير

Appearance – Work of Breathing – Circulation General Assessment Appearance – Work of Breathing – Circulation Primary Assessment Airway - Breathing - Circulation Disability - Exposure Secondary Assessment SAMPLE history Focused physical exam Bedside glucose Tertiary Assessment Laboratory studies – x-rays – other tests

Categorize illness by type and severity Respiratory Circulatory Respiratory distress Or Respiratory failure Compensated shock Hypotensive shock Upper airway obstruction Lower airway obstruction Lung tissue disease Disordered control of breathing Hypovolemic shock Distributive shock Cardiogenic shock Obstructive shock Respiratory + Circulatory Including cardiopulmonary failure

If at any time during assessment and categorization process you identify a life-threatening condition Immediately initiate life-saving interventions And Activate the emergency response system

be alert to life-threatening conditions Airway Complete or severe airway obstruction Breathing Apnea , significant work of breathing , bradypnea Circulation Absence of detectable pulses , poor perfusion , hypotension , bradycardia Disability Unresponsiveness , depressed consciousness Exposure Significant hypothermia , significant bleeding , petechiae consistent with septic shock , abdominal ditention consistent with acute abdomen

العسرة التنفسية القصور التنفسي العسرة التنفسية القصور التنفسي لا يمكن الحفاظ عليه مفتوح و آمن A بطء التنفس أو توقف التنفس تسرع تنفس B توقف تنفس نقص الجهد التنفسي زيادة الجهد التنفسي نقص أو غياب حركة الهواء حركة هواء جيدة بطء قلب تسرع قلب C زرقة شحوب وسن ,عدم استجابة قلق ,هياج D اضطراب حرارة E

Management of respiratory emergencies flowchart Airway positioning Oxygen Pulse oximetry ECG monitor ( as indicated ) BLS as indicated Upper airway obstruction Croup Anaphylaxis Aspiration foreign body Nebulized epinephrine Corticosteroids IM epinephrine (or auto-injector) Albuterol Antihistamines Allow position of comfort Specialty consultation

Lower airway obstruction Lung tissue (paranchymal ) disease Bronchiolitis Asthma Nasal suctioning Bronchodilater Albuterol+-ipratopium Corticosteroids SQ epinephrine Magnesium sulfate Terbutaline Lung tissue (paranchymal ) disease Pneumonia Infectious chemical aspiration Pulmonary edema Cardiogenic or non cardiogenic ( ARDS ) Albuterol Antibiotics ( as indicated ) Consider noninvasive or invasive ventilatory support with PEEP Consider vasoactive support Consider diuretic

Disordered control of breathing Increased ICP Poisoning / overdose Neuromuscular disease Avid hypoxemia Avoid hypercarbia Avoid hyperthermia Antidote ( if available ) Contact poison control Consider noninvasive or invasive ventilatory support

Management of shock emergencies flowchart Oxygen Pulse oximetry ECG monitor IV /IO access BLS as indicated Bedside glucose Hypovolemic shock Nonhemorrhagic Hemorrhagic 20 ml/kg NS/LR repeat as needed Consider colloid after 3rd NS/LR bolus Control external bleeding 20 ml/kg NS/LR bolus repeat 2 or 3 as needed Transfuse PRBCs as indicated

Distributive shock Cardiogenic shock Septic Anaphylactic Neurogenic 20 ml/kg NS/LR bolus , repeat 3,4 Correct hypoglycemia , hypocalcemia Antibiotics Vasopressor Stress dose hydrocortisone IM epinephrine (or auto-injector Antihistamines Corticosteroids Epinephine infusions Albuterol 20 ml/kg NS/LR bolus , repeat vasopressor Cardiogenic shock Bradyarrhythmia/ tachyarrhythmia Other 5 – 10 ml/kg NS/LR bolus repeat PRN Vasoactive infusion Consider expert consultation

( Lv outflow obstruction ) Obstructive shock Ductal-dependent ( Lv outflow obstruction ) Tension pneumothorax Cardiac tamponade Pulmonary embolism Prostaglandin E1 Expert consultation Needle decompression Tube thoracostomy Pericardiocentesis 20 ml/kg NS/LR bolus 20 ml/kg NS/LR bolus , Repeat PRN Consider thrombolytics , anticoagulants

ديفنهيدرامين : 1 – 2 مغ / كغم بعض الجرعات الدوائية : الدوبامين : 3 - 10 مكغ /كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب > 10 مكغ / كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب و قابض للأوعية الدموية دوبيوتامين : 5 – 20 مكغ / كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب و سرعة النبض و موسع للأوعية أدرينالين : 0.1 – 0.3 مكغ / كغم / د مؤثر في الانقباض عضلة القلب > 0.3 مكغ / كغم /د مؤثر في انقباض عضلة القلب و قابض فعال للأوعية الدموية نورأدرينالين : 0.1 – 2 مكغ / كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب و قابض فعال للأوعية الدموية و يزيد تأثير انقباض الأوعية بزيادة الجرعة الأميودارون : 5 مغ /كغم المغنزيوم :25 – 50 مغ / كغم الأتروبين : 0.02 مغ / كغم ديفنهيدرامين : 1 – 2 مغ / كغم

الوزن (كغم ) =2* (العمر بالسنوات + 4 ) قياس الأنبوب الرغامي = (العمر بالسنوات/4) +4 طول أنبوب التنبيب الفموي = (العمر بالسنوات /2 ) +12 طول أنبوب التنبيب الأنفي = ( العمر بالسنوات / 2 ) + 15

شكراً لحضوركم