داروهای شایع در ICU

اینوتروپها سداتیو ها آنتی بیوتیک ها سرم ها

اینوتروپ ها و وازوپرسور ها INOTROPES &VASOPRESSORS اینوتروپ ها : - سبب افزایش قدرت انقباضی قلب می شوند وازوپرسور ها : افزایش انقباض عروقی و بالا رفتن فشار متوسط شریانی MAP

موارد استفاده حمایت از قلب نارسا حمایت از سیستم عروق محیطی نارسا(سپسیس) اصلاح هیپوتانسیون ناشی از بیهوشی

اینوتروپ ها: گلیکوزید قلبی : دیگوکسین سمپاتومیمتیک ها : اپی نفرین٬ دوپامین ٬ دوبوتامین٬نوراپی نفرین ٬ ایزوپرترنول مهارکننده فسفودی استراز : امرینون ٬ میلرینون

گلیکوزید ها دیگوکسین Digoxin: اثر مستقیم روی عضله قلب و سیستم هدایتی اثر غیر مستقیم به توسط سیستم اتونوم روی SAN و AVN افزایش قدرت و شدت انقباض میوکارد(اینوتروپ مثبت ) کاهش تعداد ضربان قلب(کرونوتروپ منفی) کاهش سرعت هدایت گره AV

دیگوکسین (ادامه): وریدی یا خوراکی وریدی ظرف 15 دقیقه تا سبب وازوکونستریکشن نشود عضلانی جذب غیر قابل پیش بینی و توصیه نمی شود µg/Kg 15 – 10 دوز بارگذاری(loading) دوز نگهدارنده معمولا mg/d 0/375 -0/125 نکته : اندازه گیری سطح سرمی حداقل 6 ساعت بعد از اخرین دوز باید باشد

عوارض: GI: بی اشتهایی – تهوع – استفراغ – اسهال ندرتا درد شکمی – نکروز هموراژیک روده CNS:اختلال دید (تاری دید – دید زرد رنگ (– سردرد – ضعف – گیجی – آپاتی و پسیکوز دیگر عوارض : راش – ژنیکو ماستی

اثرات بالینی تحریک رسپتور های آدرنرژیک الفا 1: وازوکونستریکشن٬ شلی عضلات صاف روده ٬افزایش ترشح بزاق٬ گلیکوژينولیز کبدی الفا2 : مهار رها سازی نورادرنالین و استیل کولین٬ تحریک تجمع aggregation پلاکتی بتا 1 :کرونوتروپی٬ اینوتروپی٬ لیپولیز بتا2 : وازودیلاتاسیون٬ برونکودیلاتاسیون٬ شلی عضلات صاف احشایی٬گلیکوژنولیز هپاتیک و ترمور عضلانی

Drug and Receptor Interactions

اپی نفرین EPINEPHRIN الفا و بتا اگونیست اثرات بالینی : اینوتروپ + کرونوتروپ + افزایش مقاومت عروق محیطی + پرواریتمیک + افزایش انعقاد خون برونکودیلاتور٬ افزایش TV و RR اثرات تحریکی CNS کاهش جریان خون کلیوی+ افزایش جریان خون احشایی افزایش قند خون٬ افزایش فعالیت رنین خنثی کردن اثرات هیستامین

ادامه دوز اولیه mg 1- 0.5 وریدی یا mg 3-1 از طریق لوله تراشه انفوزیون mg/min 4-1 شروع و تیتره تا تنظیم BPافزایش می یابد ممنوعیت : HTN – دقت در نارسایی قلبی٬ آنژین و هیپرتیروئیدیسم عوارض: آریتمی – طپش قلب – تاکیکاردی – تعریق – تهوع و استفراغ – رنگ پریدگی –لرزش دست – سردرد - اضطراب

نوراپی نفرین NOREPINEPHRIN الفااگونیست اولیه قوی - مصرف در هیپوتانسیون اثرات اندک روی بتا2 افزایش قدرت انقباصی با اثر روی بتا1 اثرات بالینی : افزایش SVR + وازودیلاتاسیون کرونر + کاهشHR برونکودیلاتاسیون + افزایش حجم دقیقه ایMV کاهش جریان خون مغز+ افزایش مصرف اکسیژن کاهش جریان خون هپاتیک ٬ احشایی و کلیوی کاهش ترشح انسولین احتیاط در MAOIs و TCAs

ادامه نوراپی... موثر در شوک سپتیک بعد از هیدراتاسیون افزایش جریان خون ارگانهای عمده شامل کلیه ها و موثر در افزایش ادرار دوز اولیه µg/min 1- 0.5 و تیتره تا اثر مطلوب معمولا µg/min 12-2 ولی تا µg/min 30 هم طی شوک تجویز می شود ممنوعیت :شوک هیپوولمیک و کاردیوژنیک(چون وازوکونستریکشن شدید وجود دارد) – حاملگی – هیپوکسی دقت : HTN و هیپرتیروئیدیسم

نور اپی... اکستراوازیشن سبب نکروز ایسکمیک بافتهای سطحی میشود کاتتر ورید مرکزی توصیه می شود Rebound hypotention اگر ناگهان قطع شود استفاده موقتی کنترل از نظر برادیکاردی یا اریتمی

دوپامین DOPAMIN پیش ساز (پره کورسور ) اپی نفرین دوز کم : محرک دوپامینرژیک (دیگر توصیه نمی شود -افزایش مرگ و میر) دوز بالا : محرک آدرنرژیک اثرات بالینی : اینوتروپ(دوز کم) ٬ وازوکونستریکشن( دوز بالا) کاهش پاسخ به هیپوکسی از سد خون – مغز عبور نمی کند ٬ تهوع کاهش مقاومت عروق کلیه( low dose) احتیاط :MAOIs

دوپامین - ادامه دوز متوسط µg/Kg/min 10-2 تحریک زسپتور بتا در قلب آنتاگونیسم نسبی الفا سبب وازوکونستریکشن می شود افزایش متوسط SVR سبب افزایش CO و CVP می گردد ممنوعیت : حاملگی – فئوکروموسیتوما – تاکی اریتمی -بیماری های انسدادی عروقی دقت : اصلاح هیپوولمی قبل از تجویز – از راه CVP – کنترل اندامها از نظر گردش خون اکستراوازیشن سبب نکروز محیطی می شود

ادامه دوپامین افت فشار خون در صورت تجویز همزمان با دیلانتین عوارض : تاکیکاردی – اریتمی –احتقان ریوی – تهوع – استفراغ – سردرد – افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن افت فشار خون در صورت تجویز همزمان با دیلانتین

دبوتامین DOBUTAMINE ساختمان شیمیایی مشابه با دوپامین مصنوعی(سنتتیک ) است محرک بتا 1 و الفا افزایش قدرت انقباضی – حجم ضربه ای قلب و CO کاهش پره لود و افترلود(وازودیلاتاسیون) اثرات کرونوتروپ٬ هیپوتانسیو و اریتموژنیک اندک افزایش جریان خون مزانتریک و کلیوی(با اقزایش CO)

دوبوتامین ادامه دوز اولیه µg/Kg/min 3-2 دوز معمول µg/Kg/min 10 -2.5 ممنوعیت :تنگی هیپرتروفیک ساب ائورت ناشناخته IHSS(کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک ناشناخته ) توجه : کنترل و مونیتورینگ دقیق بیمار لصلاح هیپوولمی قبل از شروع دارو بیمار با ریتم AF باید قبل از شروع دوبوتامین ٬ دیژیتالیزه شود(خطر VT)

عوارض: افزایش HR بادوز بیش از µg/Kg/min 20 و افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن عوارص جانبی : تاکیکاردی – اریتمی – نوسانات فشار خون – ایسکمی میوکارد – سردرد –تهوع – ترمور – هیپو کالمی

ایزو پرترنولISOPROTRENOL تقریبا بتا اگونیست خالص افزایش HR و کنتراکتیلیته و وازودیلاتاسیون محیطی به طور موقت برای کنترل برادیکاردی علامتدار بکار میرود درمان انتخابی در پیوند قلب افزایش نیاز میوکارد به اکسیژن و احتمال تشدید ایسکمی و اریتمی در برادیکاردی علامتدار بعد از آتروپین – اپینفرین و پیس میکر

ایزوپرل ادامه دوز اولیه µg/min 10 – 2 کاهش دوز اگر BP > 120/60 کاهش دوز اگر PVC یا VT عوارض : اریتمی – VT - VF هشدار : ممکن است تاکی اریتمی ناشی از مسمومیت دیگوکسین را تشدید کند ممکن است سبب هیپوکالمی شود

دپوکسامین DOPEXAMINE اگونیست دوپامین و بتا – جلوگیری از بازجذب NA اثرات بالینی : اینوتروپ + کرونوتروپ مثبت ٬ وازودیلاتاسیون شریانی٬ کاهش افترلود٬ افزایش جریان خون میو کارد برونکودیلاتور افزایش جریان خون مغز٬ کلیه و احشا احتیاط : هیپوولمی٬ AS ٬ HCOM

فنیل افرین PHENYLEPHRINE الفااگونیست خالص اثرات بالینی : وازوکونستریکشن٬ برادیکاردی رفلکسی به صورت موضعی برای ضد انعقاد بینی احتیاط در MAOIs٬ اثر طولانی تر از NA

افدرین EPHEDRIN اگونیست الفا+بتا(مستقیم+ غیرمستقیم[رهاسازی NA ] ) اثرات بالینی : اینوتروپ و کرونوتروپ مثبت٬ تحریک پذیری میوکارد٬ افزایش جریان خون میوکارد محرک تنفسی ٬ برونکودیلاتاسیون محرک CNS انقباض عروق کرونر٬ کاهش تن رحمی افزایش گلیکوژنولیز احتیاط : تاکی فیلاکسی می دهد

مهار کننده فسفودی استراز III میلرینون MILRINON مهار PDE III سبب افزایش cAMP و cGMP در سلولهای قلب و عضلات صاف می شود بهبود انقباض و نیز انبساط قلب کاهش انقباض عروق سیستمیک SVR اثرات بالینی : افزایش قدرت انقباضی قلب بدون افزایش مصرف اکسیژن کاهش پره لود و افترلود اثرات کرونوتروپ اندک

ادامه اثرات بالینی : درمان کوتاه مدت نارسایی حاد قلب اثرات سینرژیک با بتا اگونیست ها در درمان بای پس کرونر دوز بارگذاری :µg/Kg 50 دوز نگهدارنده µg/kg/min 0/75 – 0/375 دوز بالا ممکن است سبب هیپوتانسیون و تاکیکاردی شود

میلرینون ادامه میلرینون با لازیکس ناسازگار است(از یک لاین همزمان تجویز نشود ) عوارض: تاکیکاردی فوث بطنی – افزایش ریت قلب در AF و فلوتر – سردرد – هیپو کالمی – ترمور - ترمبوسیتوپنی

سداتیو هاSEDATIVES اثرات بالینی : تسهیل تهویه مکانیکی ضد اضطراب و ضد درد آمنزی کاهش مصرف اکسیژن کاهش دیس پنه

THE PATIENT IS HERE!

What is Agitation? Pain Anxiety Delirium Fear Sleep deprivation Patient-ventilator interactions Encephalopathy Withdrawal Depression ICU psychosis

Indications and Goals for Sedative Therapy Prevent patient self-injury “Rest” patient for weaning trials Induce sleep Create patient unawareness Improve long-term psychiatric outcomes (?) Permit delivery of efficient care Reduce nursing stress Ensure nursing safety Increase family acceptance of ICU care Weinert, et al. AJCC. 2001; 10:156

Benzodiazepines Diazepam (Valium) Lorazepam (Ativan) Repeated dosing leads to accumulation Difficult to use in continuous infusion Lorazepam (Ativan) Slowest onset, longest acting Metabolism not affected by liver disease Midazolam (Versed) Fast onset, short duration Accumulates when given in infusion >48 hours.

Benzodiazepines GABA receptor agonists Midazolam: Changes from water- to lipid-soluble in bloodstream so rapid-acting Liver metabolized to active metabolites that accumulate in renal failure Lorazepam: More water soluble so longer onset and longer effects (t1/2 = 12 hrs) Propylene glycol carrier Glucuronidated to inactive metabolites

Benzodiazepines

Propofol General anesthetic, lipid-soluble delivered in lipid solution Rapid onset, short duration Onset <1 min, peak 2 min, duration 4-8 min Elimination half-life is much longer than its clinical effect half-life Hypotensive effects in volume-depleted patients Hypertriglyceridemia with high doses Propofol Infusion Syndrome (?)

Butyrophenones HALPERIDOL Anti-psychotic tranquilizer Slow onset (20 min) Not approved for IV use, but is probably safe No respiratory depression or hypotension. Useful in agitated, delirious, psychotic patients Side effects- QT prolongation, NMS, EPS

Sedation studies Propofol vs. midazolam Similar times to sedation, faster wake-up time with propofol AJRCCM, 15:1012, 1996. Nursing implemented sedation protocol  duration of mech vent,  ICU stay, trach rate Crit Care Med 27:2609, 1999. Daily interruption of sedation  duration of mech vent,  ICU LOS, hosp LOS NEJM 342:1471, 2000.

Opiates Commonly used as adjunctive therapy with benzodiazepine or propofol Morphine: bolus or infusions Fentanyl: continuous infusion Hydromorphone in organ failure

Dexmedetomidine (Precedex) Alpha-2 adrenoreceptor agonist Related to clonidine Multiple effects Spinal cord and central nervous system Sedation (decreased responsiveness) Amnesia Analgesia Minimal respiratory depression

Co-Sedation is common… Single sedative 46% Two sedatives 31% Three: 6%

Ramsay Scale Awake Asleep Anxious and agitated and restless or both Cooperative, oriented or tranquil Responds to commands only Asleep Brisk response to glabellar tap or loud voice Sluggish response to glabellar tap or loud voice No response to glabellar tap or loud voice

Richmond Agitation-Sedation Scale 4 Combative 3 Very agitated 2 Agitated 1 Restless, anxious, apprehensive 0 Alert and calm -1 Eye contact > 10 sec -2 Eye contact < 10 sec -3 Movement but no eye contact -4 Movement to physical stimuli -5 No movement

Non-traditional therapies to manage symptoms of MV patients Patient-controlled sedation Dexmedetomidine in standard PCA pump Initiate at 0.2 mcg/kg/hr Patients can self-administer 0.25 mcg/kg boluses up to 3 times/hr Adjust basal infusion hourly based on amount of bolus doses Music therapy RCT in MV patients

Paralytics Paralyze skeletal muscle at the neuromuscular junction. They do not provide any analgesia or sedation. Prevent examination of the CNS Increase risks of DVT, pressure ulcers, nerve compression syndromes.

Use of Paralytics Intubation Facilitation of mechanical ventilation Preventing increases in ICP Decreasing metabolic demands (shivering) Decreasing lactic acidosis in tetanus, NMS.

Paralytics

Paralytics

Complications of Paralysis Persistent neuromuscular blockade Drug accumulation in critically ill patients Renal failure and >48 hr infusions raise risk In patients given neuromuscular blockers for >24 hours, there is a 5-10% incidence of prolonged muscle weakness (post-paralytic syndrome).

Post-paralytic syndrome Acute myopathy that persists after NMB is gone Flaccid paralysis, decreased DTRs, normal sensation, increased CPKs. May happen with any of the paralytics Combining NMB with high dose steroids may raise the risk.

Monitoring Paralysis Observe for movement Twitch monitoring, train of four, peripheral nerve stimulation.