Hidracija i parenteralna prehrana palijativnog bolesnika

Hidracija palijativnog bolesnika TERMINALNA FAZA BOLESTI ↓ unos hrane i tekućine ↓ TT, dehidracija, malnutricija Kako odlučiti? Etički i legalni aspekti? Da li je bolesnik dehidriran? Koji su simptomi, uzrok dehidracije? Prednosti? Nedostaci? Želje bolesnika i obitelji? Individualni ciljevi?

Za i protiv Osnovna potreba, minimum stand. njege (veza sa b.) Dehidracija – prerenalna azotemija (akum. metabolita lijekova) – delirij, mioklonus ↓neurotoks. – narkotici Udobnost – zbunjenost, agitaciju, tetaniju Nema dokaza da tekućine produljuju život u značajnom stupnju Hidracija iako često nema kliničkog značaja - ↓ anksioznost obitelji u trenutcima umiranja Komatozni bolesnici i.v. tekućine mogu prolongirati umiranje ↓ urin - ↓ kateter ↓ GIT tekućine - ↓ mučnina, povraćanje ↓ resp.sekrecija - ↓plućni edem, kašalj Dehidracija ↓ edeme ili ascites Dehidracija može biti prirodni anestetik - ketoni i.v. hidracija – neugodna, ↓ mobilnost Fainsinger R. “Nonoral hydration in palliative care #133.” Fast Facts and Concepts, J Pall Med. 2006; 9: 206-7.

Hidracija palijativnog bolesnika Bruera E et al. Changing pattern of agitated impaired mental status in patients with advanced cancer: association with cognitive monitoring, hydration, and opioid rotation. J Pain Symptom Manage 1995 de Stoutz ND et al. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995 Mercadante S et al. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000 Lawlor PG et al. Occurrences, causes, and outcome of delirium in patients with advanced cancer. A prospective study. Arch Intern Med 2000 Morita T et al. Determinants of sensation of thirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001 Burge FI. Dehydration symptoms of palliative care cancer patients.J Pain Symptom Manage 1993 McCann RM et al. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994 Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage 1995 Cerchietti L et al. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Int J Palliat Nurs 2000 Morita T et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients. A prospective exploratory study.Palliat Med 2002 Morita T et al. Fluid status of terminally ill cancer patients with intestinal obstruction: an exploratory observational study. Support Care Cancer 2002 STUDIJE ZA I PROTIV?

Dob, TT, kaheksija, ↓nevidljivi gubici Potreba za hidracijom 1000ml ! Dob, TT, kaheksija, ↓nevidljivi gubici Starije osobe -10-15% uk.vode; mehanizam za žeđ Hiponatrijemija – diuretici (edemi i gubitak tekućine u treći prostor) Mučnina – morfij – ADH – Na 127-137mmol/L ↓

↓ potrebe ------- ↑ rizik deficita PRIMJER: Dnevna potreba za tekućinom kod osobe TT 70 kg ---- 2100ml Gubitak od 30 kg ----1200ml 800-1000ml ↓ potrebe ------- ↑ rizik deficita Starije osobe

Hidrirati bolesnike ili ne, ako da, kako? kojim putem? u kojoj količini? koliko dugo? kada prestati? Procjena statusa hidracije anamneza fizikalni pregled laboratorijski parametri Želje bolesnika i obitelji.

Simptomi dehidracije kognitivna oštećenja, promjene ponašanja, zbunjenost, delirij (70-90%), nesvjestica, sinkopa Suhoća usta = žeđ ? – nema povezanosti sa lab.parametrima ŽEĐ – na samom kraju života manji problem nego suhoća usta

Nema razlike u incidenciji suhih usta ili žeđi u bolesnika koji su imali normalnu hidraciju u usporedbi sa statusom dehidriranih bolesnika (mjereno prema serumskoj osmolalnosti). Bolesnici sa malignom opstrukcijom crijeva - nema statistički značajne razlike (žeđ, suha usta) - IV hidracija (> 2000 cc / d) i peroralna (<500 cc / d)

Intravenska hidracija ne utječe na smanjenje žeđi i suhih usta, ako su prisutni kod bolesnika u terminalnim fazama bolesti oralna higijena, mali gutljaji vode, i podmazivanje sluznice

Načini rehidracije terminalnih onkoloških bolesnika Put primjene Napomene Supkutano Kontinuirana 24-satna infuzija, noćna 12-satna infuzija, ili nekoliko ciklusa jednosatnih bolusa Prvi izbor kad je oralni unos bitno ograničen Intravenski Perifernom ili centralnom venskom linijom Preporučljivo samo kad je supkutani način kontraindiicran, ili ako je venska linija izričito potrebna odnosno prisutna zbog drugih razloga Enteralno Nazogastrična sonda (samo za kratkotrajnu upotrebu) ili gastrostomija Kad je već postavljena sonda ili gastrostomija kod bolesnika s disfagijom, ili tumorom glave i vrata Proktokliza Intermitentne infuzije vodovodne vode ili fiziološke otopine Kad su ostali načini hidracije nemogući ili nepraktični

Nedostaci intravenske hidracije terminalnih onkoloških pacijenata Bol uzrokovana ubadanjem Potreba za čestim mijenjanjem mjesta primjene Teško je pronaći dobru venu Potreba za imobiliziranjem ruke Ometa pokretljivost Rizik povećane agitacije i nehotičnog izvlačenja braunile kod delirantnih pacijenata Potreba za hospitalizacijom Visoka cijena Potreba za posebnom edukacijom za nadzor i održavanje venskog puta Komplikacije poput tromboflebitisa i infekcije

I.V. indikacije Kad je kontraindicirana ili nemoguća s.c. hidracija Generalizirani edemi Bolesnik već ima postavljen periferni ili centralni venski put zbog drugih razloga

Hipodermokliza supkutana aplikacija ZRNCA POVIJESTI 1895. – tijekom izbijanja epidemije kolere u Indiji 1950. gotovo u potpunosti ukinute – uporaba hipertoničnih otopina 1980. sve popularnija u gerijatriji i palijativi Preporuke i ESPEN-a

Hipodermokliza jednostavnost i fleksibilnost primjene, minimalna mogućnost komplikacija do 3000ml/dan kućna palijativna skrb Ne mora ju primjenjivati medicinsko osoblje gravitacija određuje tempo protjecanja (infuzijska pumpa) primjena lijekova putem s.c. infuzije

● ambulantni bolesnici Mjesta primjene ● ambulantni bolesnici ● nepokretni bolesnici 5-7 dana

Prednosti i nedostaci supkutane infuzije Niska cijena Za postavljanje i održavanje mjesta primjene i infuzije dovoljna je minimalna edukacija Manja potreba za nadzorom Mogućnost održavanja istog mjesta primjene 5-7 dana Manje neugodno postavljanje igle; veća udobnost nego kod venskog puta Idealno za skrb u kući i ustanovama za dugotrajno zbrinjavanje; izbjegava se potreba za hospitalizacijom Nema tromboflebitisa, incidencija lokalnih nuspojava je manja nego kod venskog puta Pogodniji je za agitirane pacijente; rjeđe izaziva agitaciju, potrebu za sputavanjem i reinzerciju negoli venski put Nedostaci Nepogodan kod potrebe za brzom infuzijom velikog volumena; može se dati najviše 3 L u 24 sata, i to kod istovremenog davanja na dva mjesta Moguć edem i lokalne kožne reakcije na mjestu infuzije (učestalost1,5%) Rizik krvarenja onemogućava primjenu kod pacijenata s poremećajem zgrušavanja Nedostatak edukacije liječnika i sestara o supkutanoj infuziji

Infuzijske otopine za s.c. primjenu Fiziološka otopina–0,9% otopina NaCl (Natrii‐chloridi infundibile) 5% Glukoza u fiziološkoj otopini‐ (Natrii‐chloridi infundibile cum glucosa) KALIJ – 20-40 mmol/L Koloidne i hipertonične otopine NE

Metode primjene tekućine kod supkutane infuzije Vrsta infuzije Doza Napomene Kontinuirana 24- satna 40-60 mL/h Ograničava pokretljivost zato što je pacijent priključen na vensku liniju i vrećicu Istovremeno se mogu postaviti dvije venske linije Ne smije se dati više od 3 L u 24 sata Preko noći 80 mL/h Prihvatljivije je i pacijentima i njegovateljima jer pacijent kroz dan nije priključen na cijev Jednosatni bolus 2-3 x dnevno po 500 mL Dobro se podnosi, pa je idealna za aktivne pacijente Ako se pojavi i ponavlja lokalni edem, prije prve infuzije treba ubrizgati 150 jed. hijaluronidaze 1000 ml/dan

Hidracija Dobra hidracija važna je za blagostanje Hidracija ne smije narušiti apetit 1. PER OS – poticati do kraja 2. s.c. 3. i.v.

Zaključak Hidracija je zadovoljavanje osnovne ljudske potrebe Prednost – supkutana infuzija