1. BS. CKI. NGUYỄN HỒ THỊ NGA KHOA CĐHA – BV CHỢ RẪY
CT ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
BS. CKI. NGUYỄN HỒ THỊ NGA
KHOA CĐHA – BV CHỢ RẪY

2. NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
KỸ THUẬT TÁI TẠO – ĐO HẸP
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

3. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc đm chi dưới thường do bệnh xơ vữa động mạch YTNC:
> 50 tuổi, Nam > Nữ
Tiểu đường, hút thuốc
CHA
Rối loạn lipid máu, tăng các chất chỉ điểm như protein C, hemocisterin
Lâm sàng: Đi khập khiểng, đau khi nghỉ ngơi, thiếu máu mô
Điều trị: tái phân bố mạch máu hoặc cắt cụt chi

4. MIP
-A, B: dòng vào
-C, D: dòng ra
E: CPR

5. KỸ THUẬT TÁI TẠO Máy từ 64 kênh trở lên Kỹ thuật tái tạo:
MIP (maximum intensity projection – hướng cường độ tối đa): đường bờ thành mạch, đóng vôi mạch máu
VRT (Volume rendering topographic – hình phối cảnh thể tích): định khu tổng thể, giúp xác định mốc xương và giải phẫu mô mềm ở các vị trí bệnh mm => quan trọng trước can thiệp
CPR (Curved planar reformations - tái tạo mặt phẳng theo đường cong) : mảng đóng vôi bán chu vi

6. A: VRT loại bỏ xương
B: VRT không loại bỏ xương
C: MIP

7. Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫya
a: MIP
b: MIP + xóa vôi
Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy

8. A: MIP toàn thể tích/ B: MIP bán thể tích/ C: MIP bán thể tích
Đóng vôi nhẹ

9. A: xơ vữa đóng vôi lan tỏa, mức độ hẹp không rõ
B: hẹp khít đm chậu ngoài (P)
C: hẹp nặng phần xa đm chậu ngoài (T)

10. A: xơ vữa đóng vôi đm. Tắc đm chậu ngoài (T)
A: xơ vữa đóng vôi đm. Tắc đm chậu ngoài (T). Mảnh ghép bắt cầu đùi- đùi tốt. Tuần hoàn bàng hệ tạng, thành
B: mảnh ghép bắt cầu đm đùi –khoeo còn nguyên. Đm đùi sâu còn nguyên nhưng kg rõ lỗ
C: hẹp khít lỗ đm đùi sâu

11. Đo kích thước hẹp
Đo đạc: >>mắt, tính theo đường kính hoặc diện tích
Nhìn trên MIP, CPR phân nhóm:
Nhẹ(0-50%), trung bình(50-70%),nặng(>70%)
Hẹp nhẹ: không ý nghĩa huyết động
Hẹp trung bình, nặng: có ý nghĩa huyết động và bù trừ bằng tuần hoàn bàng hệ

12. A: xơ vữa đóng vôi nhiều => khó đánh giá hẹp
B: hẹp trung bình đm đùi nông (P)
C: hẹp khít đm đùi nông (T)

13. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG Xơ vữa động mạch Viêm động mạch
Hội chứng chèn ép bó mạch khoeo
Bóc tách đm chủ, chậu
Ngộ độc nấm cựa gà
Phẫu thuật tạo hình (giá đỡ và mảnh ghép cầu nối đm)

14. Xơ vữa động mạch Phân loại Leriche :
Type I: hẹp/tắc đm chủ bụng xa + đm chậu chung
TypeII: hẹp/tắc đm chủ bụng xa + toàn bộ tuần hoàn chậu
Type III: hẹp/tắc đm chủ chậu + đm đùi khoeo

15. Xơ vữa động mạch Ý nghĩa huyết động phụ thuộc: Mức độ hẹp
Chiều dài hẹp
Chiều dài tắc
Độ lan rộng và tuần hoàn bàng hệ

16. Xơ vữa động mạch
CTA đánh giá trước can thiệp bệnh lý hẹp/tắc đm chủ -chậu-đùi khoeo
CTA ít giá trị với xơ vữa đm chày, mác (>>Bn ĐTĐ có đóng vôi mạch máu đáng kể làm khó đánh giá hẹp, tắc). Bn ĐTĐ, bệnh thận mạn có nghi ngờ bệnh đm chày, mác => MRI (CCĐ độ lọc cầu thận GFR< 30)

17. Phân loại TASC
(Transatlantic Intersociety Consensus documenton management of PAD- tài liệu đồng thuận liên hiệp hội xuyên Đại Tây dương)
CIA (common iliac artery): đm chậu chung
EIA (external iliac artery): đm chậu ngoài

18. Phân loại TASC của tổn thương đm chủ - chậu
Phân loại type
Mô tả A
Hẹp (1 hoặc 2 bên) CIA hoặc EIA < 3cm. B
*Hẹp (≤ 3cm) động mạch chủ dưới thận hoặc hẹp (3-10cm) động mạch chậu ngoài không liên quan với động mạch đùi chung
*Tắc CIA hoặc EIA một bên không liên quan với nguyên uỷ động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi chung C
*Hẹp EIA một bên lan đến động mạch đùi chung một bên hoặc động mạch chậu ngoài hai bên (3-10cm) không lan vào động mạch đùi chung
*Tắc động mạch chậu ngoài một bên liên quan với nguyên uỷ động mạch chậu trong và/hoặc động mạch đùi chung.
*Tắc EIA đóng vôi một bên có hay không có liên quan với nguyên uỷ động mạch chậu trong và/hoặc động mạch chậu chung D
*Bệnh lý lan toả động mạch chủ bụng và cả hai động mạch chậu
*Hẹp lan toả nhiều động mạch chậu chung, chậu ngoài và động mạch đùi chung
*Hẹp động mạch chậu ở bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng đòi hỏi phải xử trí phẫu thuật
*Tắc một bên của CIA và EIA hoặc động mạch chậu ngoài hai bên.
*Tắc động mạch chủ dưới thận

19. Phân loại TASC của tổn thương đm đùi khoeo
Phân loại type
Mô tả A
Hẹp dài 10cm hoặc nhỏ hơn
Tắc dài 5cm hoặc nhỏ hơn. B
Hẹp hoặc tắc nhiều nơi, mổi chỗ 5cm hoặc nhỏ hơn
Hẹp hoặc tắc, một nơi, 15cm hoặc nhỏ hơn không liên quan với động mạch khoeo dưới gối.
Hẹp hoặc tắc, một hoặc nhiều nơi không có các mạch máu chày liên tục để cải thiện dòng vào cho việc bắt cầu xa.
Hẹp động mạch kheo một nơi
Tắc, đóng vôi nặng, dài 5cm hoặc nhỏ hơn. C
Hẹp hoặc tắc, một hoặc nhiều nơi, 15cm hoặc hơn có hay không có đóng vôi nặng.
Hẹp hoặc tắc, tái phát sau 2 lần can thiệp nội mạch D
Tắc động mạch đùi chung hoặc động mạch đùi nông, mạn tính, toàn bộ (≥ 20cm, liên quan với động mạch khoeo)
Tắc động mạch khoeo và các mạch máu chỗ chia ba đoạn gần, mạn tính, toàn bộ.

20. Xơ vữa động mạch Định hướng điều trị theo TASC:
A: hẹp/tắc có độ dài ngắn => nội mạch
B: nội mạch, tái thông mạch máu hở
C: tái thông mạch máu hở
D: phẫu thuật

21. Leriche I
A: xơ vữa đóng vôi đm. Tắc đm chậu chung (T). Tuần hoàn bàng hệ thành
B: hẹp khít do xơ vữa lỗ đm chậu chung (P)
C: Tắc do huyết khối đm chậu chung (T)

22. Leriche II:
-Xơ vữa đm chủ chậu 2 bên.
-Tắc đm chậu chung (P). Hẹp đm chậu chung (T)
-Hẹp đm chậu ngoài (P)
-THBH thành, tạng phong phú tái lập khẩu kính bình thường đm đùi chung 2 bên

23. Leriche III:
-xơ vữa đóng vôi lan tỏa đm
-Tắc đm đùi nông 2 bên
-THBH phong phú giúp tái lập đm đùi nông đoạn xa

24. -Xơ vữa đóng vôi nhiều -Tắc đm chày sau 2 bên, đm chày trước (T) -THBH từ đm mác giúp tái thông cung gan chân

25. Hẹp nặng vài chỗ đm đùi nông (P)
Hẹp không đáng kể đm đùi nông (T)

26. A: Hẹp khít/ tắc thân chày mác
B:Tắc thân chày mác

27. Phân biệt: Thuyên tắc xơ vữa và huyết khối
Thuyên tắc huyết khối
Nguồn gốc
Mảng xơ vữa đm chủ, chậu
Mảng loét khu trú đm chủ -chậu
>> Từ tim (nhĩ, thất trái), đôi khi từ tĩnh mạch
Huyết khối tại chỗ do tăng đông
Vị trí tắc
Đm ngoại biên khẩu kính nhỏ
Đm gần (đm đùi nông, đm khoeo)

28. A: VRT
B:CPR
-Hẹp trung bình đoạn gần đm chậu chung (P) do xơ vữa

29. A: MIP, B: CPR
-Tắc không hoàn toàn đm khoeo đoạn xa, thân chày mác
-THBH
C: phình đm chủ bụng, huyết khối thành

30. Phình động mạch ngoại biên
Phình đm đùi (d>10mm)/ đm khoeo (d>7mm)
Phình đm đùi ít gặp nguyên phát, hầu hết là giả phình do chấn thương, thầy thuốc gây ra (luồn catheter, cầu nối mm…)
Phình đm khoeo => khảo sát hệ đm chủ chậu chi dưới vì 60% phình đm khoeo có phình đm chủ
CTA phình đm khoeo đánh giá:
Vị trí
Độ dài túi phình
Độ lớn huyết khối lót thành
Đánh giá tuần hoàn chày, mác, bàn chân

31. A: Các phình đm
B: Phình đm đùi xa- đm khoeo (P) có đóng vôi. Giá đỡ nội mạch đm đùi khoeo (T)

32. C: Phình đm khoeo (P), huyết khối thành
D: axial, phình mạch (d#2.5cm), huyết khối thành

33. A: Túi giả phình lớn của đm khoeo (T) B: Cổ túi phình rộng, huyết khối lót thành

34. Túi giả phình đm đùi nông + dò động tĩnh mạch đùi

35. Giả phình đáy rộng

36. Viêm động mạch >> Bệnh Buerger và viêm đm Takayasu
Viêm đm tế bào khổng lồ: nữ, trẻ. Hẹp đối xứng hai bên, dãn dạng phình sau hẹp, bàng hệ phong phú
Viêm nút đa động mạch: phình đm chi, đm thận, tạng
Bệnh Behcet: viêm đm lớn và nhỏ
Bệnh Kawasaki: trẻ em, phình đm vành, tạng

37. Bệnh Buerger
>> đm kích cỡ trung bình và nhỏ. Điển hình phần xa đm đùi, khoeo, phần gần đm chày, mác. Khởi đầu chậm => tuần hoàn bàng hệ tốt
Khởi đầu tuổi 40-50
Liên quan hút thuốc lá
LS: đau khi nghỉ ngơi, tt mô
Chẩn đoán: lâm sàng, vị trí tt, không xơ vữa đm

38. Bn nghiện thuốc lá A: tắc đm khoeo 2 bên B: THBH tái thông đm chày sau 2 bên

39. Bệnh Takayasu >> Nữ, trẻ
Vị trí thường gặp: đm chủ ngực, mm vùng cánh tay, vùng đầu
Tắc/hẹp đm chủ bụng, chậu nhưng kích thước đm chày, mác, khoeo bình thường
Điều trị: corticoid, ức chế miễn dịch, stent nội mạch, phẫu thuật bắt cầu

40. Hẹp trơn láng thành đều đoạn cuối đm chủ bụng, đm chậu chung 2 bên.
THBH đm mạc treo tràng dưới- đm trĩ

41. Hội chứng bó chặt đm khoeo
Popliteal artery entrapment syndrome
Chèn ép và hẹp đm khoeo bởi đầu trong cơ bụng chân
Tình trạng hẹp đm khoeo rõ hơn trên siêu âm khi làm nghiệm pháp duỗi bàn chân về phía sau

42. A: Tắc phần gần động mạch khoeo B: Sau phẫu thuật bắt cầu Đm chày sau (T) có nguyên ủy cao

43. Bóc tách động mạch chủ chậu
Bóc tách đm chủ chậu đơn độc
Trong bệnh cảnh bóc tách đm chủ ngực bụng lan xuống
Hội chứng Marfan, Ehler - danlos

44. Bóc tách đm chủ bụng dưới thận lan vào đm chậu chung (P) và phần gần đm chậu ngoài (P)

45. Ngộ độc nấm cựa gà
Bệnh co mạch thường gặp nhất ở bn điều trị đau đầu migrain có chất từ nấm cựa gà
Bệnh lý sẽ hồi phục khi loại bỏ thuốc có nguồn góc từ nấm cựa gà

46. A: đm chủ chậu bình thường B: Hẹp lan tỏa đm đùi nông- khoeo 2 bên/ Bn sử dụng thuốc chứa chất nấm cựa gà

47. Phẫu thuật tạo hình/ chỉnh hình
Đánh giá giải phẫu đm trong thực hiện vạt ghép có cuống hoặc sử dụng mãnh ghép xương mác tái tạo xương hàm dưới/ K sàn miệng
Trong chấn thương, CTA đánh giá tt mạch máu (chèn ép, giả phình, dò động – tĩnh mạch…)

48. Bn cần lấy xương mác tái tạo hàm
Không có bẩm sinh đm chày trước (P), đm chày trước và chày sau (T)  không sử dụng mảnh ghép xương mác

49. -tắc đm chày sau (P), tái lập tuần hoàn đoạn xa đm chày sau từ bàng hệ đm mác  Không thấy lấy xương mác làm mảnh ghép

50. Tắc khu trú phần xa đm chày sau THBH tái lập cung gan chân Thân chày mác dài

51. -Tắc đoạn xa đm chày sau và phần gần cung gan chân -Dẫn lưu chân không vùng phẫu thuật vỡ xương gót

52. Giá đỡ nội mạch và mảnh ghép cầu nối động mạch
CTA đánh giá tốt các giá đỡ, mảnh ghép bắt cầu đm (chủ -chậu hai bên, chủ -đùi hai bên, nách –đùi, đùi-đùi, đùi-khoeo)
Các giá đỡ dễ gây ra tăng sản lớp áo trong (+ huyết khối => hẹp/tắc giá đỡ)

53. Xơ vữa đóng vôi đm chậu 2 bên
Giá đỡ đm đùi nông (P), (T), tăng sản lớp áo trong nhiều nơi, không tt lòng mạch đáng kể

54. Giá đỡ động mạch khoeo, gãy giá đỡ khu trú tạo túi nhỏ chứa thuốc cản quang lồi ra ngoài
Ổ tăng sản nhẹ lớp áo trong

55. A, B: tắc mảnh ghép bắt cầu đm nách – đùi, đùi-đùi
A, B: tắc mảnh ghép bắt cầu đm nách – đùi, đùi-đùi. THBH tái thông đm đùi C, D: Mảnh ghép nách-đùi-đùi tốt. Tắc phần xa mảnh ghép nách – đùi (P)

56. Mảnh ghép bắt cầu đm đùi – chày trước (P) tốt
Tắc đm chày sau, mác 2 bên

57. Mảnh ghép bắt cầu đm đùi – chày sau tốt
Tắc đm đùi nông (P)
THBH phong phú tái thông đoạn xa đm đùi nông (P)

58. Cắt cụt trên gối (P)
Mảnh ghép đm đùi – mác (T) giúp tạo dòng bàng hệ đến tuần hoàn bàn chân sau, cung gan chân

59. TÀI LiỆU THAM KHẢO
CT angiography of the lower extremities. W Dennis foley, Troy Stonely. Radiologic clinics, March 2010, Volume 48, Issue 2, Pages 367–396