1. Диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания и после перенесенных острых заболеваний легких
Григорьева Е. В.,
заведующая респираторным Центром,
ГАУЗ «Городская поликлиника №2», к.м.н.

3. Информация о состоянии смертности населения Республики Бурятия от основных причин смерти за январь 2015 года (по оперативным данным Бурятстата на г.)
Смертность от болезней органов дыхания (БОД) увеличилась на 15,9 %.
Коэффициент смертности от БОД составил 110,7 на 100 тыс. населения, что значительно превышает уровень РФ (53,0) и СФО (67,8).
Рост смертности от БОД обусловлен увеличением смертности от хронических обструктивных заболеваний легких на 14,7 % (9 сл.), с 71,3 до 88,8 на 100 тыс. населения (РФ – 26,4), за счет хронического тяжелого течения ХОБЛ среди лиц старше трудоспособного возраста (95,6 %).
Возросла смертность от пневмоний на 37,8 % (с 15,7 до 21,7 на 100 тыс. нас.), показатель ниже уровня РФ (26,3) на 17,5 %.

5. Активное диспансерное наблюдение (ДН)
людей, страдающих хроническими заболеваниями, в т.ч. БОД, предполагает необходимое обследование и профилактическое лечение
Цель :
- своевременное выявление,
- предупреждение осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний,
- их профилактика
- и осуществление медицинской реабилитации указанных лиц

8. Перечень диагностических исследований при ДН БОД
Антропометрия,
клинический анализ крови,
общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза,
посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам,
крупнокадровая флюорография,
спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции,
ЭКГ,
компьютерная томография (по показаниям),
пульсоксиметрия,
тест с 6-минутной ходьбой,
исследование СО в выдыхаемом воздухе,
исследование N0 в выдыхаемом воздухе

9. Частота наблюдений специалистами при ДН БОД
В среднем:
Терапевт 1 раз в 3 месяца,
Пульмонолог 1 раз в 3- 6 месяцев
Аллерголог 1 раз в 6 месяцев
Осмотр врачами других специальностей:
Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)

10. Диспансерное наблюдение после перенесенных острых болезней лёгких
Диспансерное наблюдение после перенесенных острых болезней лёгких
(пневмония, плеврит, абсцесс лёгких и другие)

12. Диспансерное наблюдение после перенесенных острых БОД
Тяжелое острое заболевание органов дыхания может иметь затяжное течение и осложнения в виде плеврита (экссудативного или сухого плеврита), абсцесса легкого, бронхоэктазов и внелёгочных процессов.
Это требует подбора адекватной антибактериальной терапии, восстановления дренажной функции бронхов и контроля состояния больного во время заболевания и в течение года после выздоровления,
а также проведения реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение).
Курильщиков консультируют для отказа от табака,
необходимы рекомендации по здоровому образу жизни и восстановлению трудоспособности.
Всем пациентам этой группы показана вакцинация против респираторных инфекций, которая снижает риск повторного заболевания

14. врач должен проводить об­следование пациента 1 раз в 3 месяца и при на­личии показаний консультировать больного у пульмонолога. Клинический анализ крови, об­щий анал
При отсутствии дополнительных показаний рентгенография грудной клетки про­водится через 12 месяцев, а при необходимо­сти — в более ранние сроки.
При внелёгочных осложнениях заболевания проводятся дополни­тельные обследования и консультации. из мокроты исследуют с целью под­тверждения воспалительного процесса в лёг­ких и бронхах. При наличии признаков воспа­ления в лабораторных данных проводят посев мокроты с целью выделения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

16. НПО Петровакс Фарм г. Москва.
Превенар 13
Производитель США
Вакцина для профилактики: пневмококковой инфекции содержит 13серотипов пневмококка «полисахаридная конъюгированная».
Вакцина предназначена для внутримышечного введения.
Показания:
профилактика заболеваний, вызываемых Streptococcus pneumoniae серотипов 1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19А, 19F и 23F (включая бактериемию, сепсис, менингит, пневмонию и острый средний отит) у детей в возрасте от 2 мес. до 5 лет.
С 2015 года войдет в нац. календарь прививок контроль поставок возлагается на
НПО Петровакс Фарм г. Москва.

17. Схема вакцинации:
1 схема: от 2 мес. до 6 мес. – 3 дозы интервал не менее 1 месяца, при интервале в 2 мес. – 2 дозы. Ревакцинация в мес.
2. схема: От 7 мес. до 11 мес дозы с интервалом не менее 1 месяца, ревакцинация на втором году жизни.
3 схема: от 12мес. до 23 мес – 2 дозы интервалом не менее 2 месяцев.
4 схема: от 2 лет до 5 лет – 1 доза однократно.

18. Пневмо 23
Производитель Франция
Вакцина для профилактики: пневмококковой инфекции содержит 23 серотипа пневмококка «поливалентная полисахаридная».
Вакцина предназначена для внутримышечного и подкожного введения.
Схема вакцинации: от 2 лет до 65 лет однократно. Ревакцинация не ранее чем через 3 года после вакцинации, однократно (только по показаниям).

19. Результаты ДН
При отсутствии клинических и рентгенологических признаков патологических изменений в лёгких и полного восстановления трудоспособности при наблюдении в течение 1 года пациент переводится в группу I ДН.
В случае наличия необратимых изменений в лёгких пациента наблюдают в группе II ДН,
а при выявлении в процессе наблюдения хронических БОД переводят в группу III ДН.

23. Диспансерное наблюдение при Хронической обструктивной болезни легких
Диспансерное наблюдение при Хронической обструктивной болезни легких
(ХОБЛ)

25. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, (2014)
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, (2014)
Updated 2014
Определение и обзор
Диагноз и обследование
Методы лечения
Лечение стабильной ХОБЛ
Лечение обострений
Лечение сопутствующих заболеваний
ХОБЛ и астма (Overlap-синдром)
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

26. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ
Методология
Определение ХОБЛ и эпидемиология
Клиническая картина ХОБЛ
Принципы диагностики
Функциональные тесты в диагностике и мониторировании течения ХОБЛ
Дифференциальный диагноз ХОБЛ
Современная классификация ХОБЛ
Комплексная оценка тяжести течения.
Терапия ХОБЛ стабильного течения
Обострение ХОБЛ
Терапия обострения ХОБЛ
ХОБЛ и сопутствующие заболевания
Реабилитация и обучение пациентов

28. Классификация категорий
Катего-рия
Характеристика
Спирометрическая классификация
Кол-во обострений в год
MRC
CAT A
Низкий риск
Маловыраженные симптомы
GOLD 1-2
≤ 1
0-1
< 10 B
Выраженные симптомы
> 2
≥ 10 C
Высокий риск
GOLD 3-4 D

29. Пример формулировки диагноза по новой классификации ХОБЛ
Пример формулировки диагноза по новой классификации ХОБЛ

30. Пациент С., 55 лет, водитель такси
Стаж курения 40 пачко-лет (продолжает курить)
Больным себя считает 7-8 лет, ХОБЛ установлена 1,5 г. назад
Жалобы: кашель с мокротой, одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на 3-й этаж (mMRS=1 балл - легкая)
Ухудшения состояния, связаны с инфекцией (усиливается кашель, мокрота становится зеленой до 60 мл/сут).
За последний год дважды амбулаторно принимал Антибиотики, госпитализаций не было (2 обострения - частые)
ОФВ1(после бронхолитика) 1,10 л (47% от должного) –
(< 50% - тяжелое течение). ОФВ1/ФЖЕЛ – 47%
SpО2=95%, 6 МШП – 450 м; SpО2=92% (ДН I)
При аскультации легких: выдох удлинен, рассеянные сухие хрипы
Применяет ингаляции Беродуала (до 5-8 вдохов в день). Периодически лечился муколитическими препаратами.

32. Пациент С., 55 лет Формулировка диагноза:
ХОБЛ,
Тяжелое течение (ОФВ 1 постбронходил=47% от должной)
С редкими симптомами (mMRC=1 балл)
Частыми обострениями (2 в течение года),
риск обострений высокий (группа С) ,
ДН – I (SpO2=95%, 6 МШП – 450м; SpO2=92%)

34. Фармакотерапия ХОБЛ (GOLD, 2014)
Бронходилататоры
β2- агонисты
коротко-действующие β2- агонисты (КДБА)
длительно-действующие β2- агонисты (ДДБА)
Антихолинергические препараты
коротко-действующие Антихолинергические препараты (КДАХ)
длительно-действующие Антихолинергические препараты (ДДАХ)
Комбинация КДБА и КДАХ в одном ингаляторе
Комбинация ДДБА и ДДАХ в одном ингаляторе
Метилксантины
Противовоспалительные препараты
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС)
Комбинация ДДБА и ИКС в одном ингаляторе
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (ФДЭ-4)
© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

35. Современные бронходилататоры
Бронходилататоры
2-агонисты
Антихолинергики
Комбинированные
Короткого действия
Сальбутамол (вентолин)
Фенотерол (беротек)
Фенотерол + ипратропиум (беродуал)
Ипратропиум (атровент)
Длительного действия
Сальметерол (серевент) Формотерол (оксис)
Индакатерол (онбрез)
Вилантерол
Олодатерол
Тиотропий (спирива)
Гликопирроний (сибри)
Умеклидиниум
Аклидиниум
вилантерол + умеклидиний (аноро)
Метилксантины
Теофиллин 35

36. М- Холиноблокаторы длительного действия
Группы, в которых М-ХБ ДД длительного действия рекомендуются
в качестве препаратов выбора
RISK
(GOLD Classification of Airflow Limitation) 4
(C)
(D)
2 or more
(Exacerbation history) 3 2
(A)
(B) 1
mMRC 0-1
mMRC 2+
CAT <10
CAT 10+
SYMPTOMS
(mMRC or CAT score)
2 или больше
(C)
(D)
(Обострения в анамнезе)
РИСК
(Классификация ограничения воздушного потока GOLD)
РИСК
(B)
СИМПТОМЫ
(Шкала mMRC или CAT)
GOLD 2014; 36

37. Доказанные клинические эффекты Тиотропия бромида
Уменьшение симптомов ХОБЛ
Улучшение функции легких
Снижение количества и длительности обострений ХОБЛ, а так же увеличение периода до первого обострения и сокращение госпитализаций связанных с обострениями ХОБЛ
Увеличение переносимости физической нагрузки
Улучшение качества жизни пациентов с ХОБЛ
Сочетание высокой эффективности и безопасности

38. Тиотропий (спирива)

39. упрощает лечение пациентов (один раз в сутки, два впрыскивания),
СПИРИВА® Респимат®
единственное портативное устройство, медленно образующее мягкий аэрозоль, которое позволяет осуществить легкую и приятную ингаляцию,
упрощает лечение пациентов
(один раз в сутки, два впрыскивания),
- Повышает эффективность терапии.

40. Тиотропий
Фармакодинамика и фармакокинетика Спирива Респимат® 5 мкг соответствует Спирива ХандиХалер® 18 мкг
Спирива Респимат® 5 мкг (2,5 мкг – 2 дозы) х 1 р/сут оказывает аналогичное воздействие на легкие (по сравнению с 18 мкг х 1 р/сут) благодаря более высокой эффективности устройства Респимат®

43. ДН больных ХОБЛ имеет целью: снижение числа обострений заболевания,
контроль клинических проявлений болезни,
контроль осложнений заболевания,
улучшение качества жизни.
Образование пациента с ХОБЛ направлено на повышение информированности о болезни, соблюдение рекомендаций врача и снижение уровней ФР.
Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом первичного звена здравоохранения по группе III ДН
при 1-2 степени тяжести бронхиальной обструкции 2 раза в год;
3-4 степени тяжести — 4 раза в год.

44. Диспансерное наблюдение при Бронхиальной астме
(БА)

47. Новые рекомендации GINA 2014
Практический комплексный подход к лечению:
- направлен на контроль симптомов и минимизацию рисков
- цикличность оказания помощи: оценка состояния, коррекция лечения и оценка ответа на терапию
- перед повышением ступени терапии попытаться получить максимальный эффект от назначенных препаратов, проверяя технику ингаляции и приверженность к терапии (комплайнс)
- немедикаментозное лечение, модификация факторов риска, коррекция сопутствующей патологии
1. Global Initiative for Asthma (GINA) Available from: 60
SYM_577 801 011_26/11/2014

48. GINA 2014
1. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, Available at: Государственный реестр лекарственных средств//(Электронный ресурс), 01 октября URL: Симбикорт® Турбухалер® (иГКС/формотерол). См. инструкцию по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг и 160/4,5 мкг. Регистрационное удостоверение П № 13167/01. (Изменение № 2 от );
SYM_577 801 011_26/11/2014

49. Ингаляционные стероиды49

50. Комбинированные препараты (фиксированные комбинации ИГКС+ДДβ2А)
Комбинированные препараты (фиксированные комбинации ИГКС+ДДβ2А)
Сальметерол/Флутиказона пропионат
(Серетид мультидиск)
Формотерол/Будесонид
(Симбикорт турбухалер)
Формотерол /Беклометазона дипропионат
(Фостер)
Формотерол/Мометазона фуроат
(Зенхейл)
Вилантерол/ Флутиказона фуроат
(Релвар Эллипта)

51. ДН больных Бронхиальной астмой
ДН больных Бронхиальной астмой
Пациенты наблюдается терапевтом, пульмонологом и аллергологом
по группе III ДН
2 раза в год при интермиттирующей и легкой персистирующей БА,
4 раза в год — частично контролируемой персистирующей БА средней степени тяжести и тяжелой, а также неконтролируемой тяжелой.

53. «Когда дышится свободно хочется летать от радости…»-
хочется летать от радости…»

54. Благодарю за внимание!