1. عکس ساده شکم
دكتر شروين فرهمند متخصص طب اورژانس عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشكي تهران

2. فهرست مطالب مقدمه انواع رادیوگرافی های شکم تفسیر گرافی ساده شکم
انسداد روه باریک
انسداد روده بزرگ
ولولوس سیگموئید
ولولوس سکوم
ایلئوس
انسداد دیستال روده بزرگ
مگاکلون توکسیک
هوای آزاد پریتوئن
Intussusseption
نماهای متفرقه
4/27/2017

3. گرافی های مورد نیاز بر اساس پاتولوژی های احتمالی
مقدمه
گرافی های مورد نیاز بر اساس پاتولوژی های احتمالی
pneumoperitoneum
Radiograph—upright chest or left lateral decubitus abdominal view ; CT
Small bowel obstruction
Radiography—abdomen (supine and upright); CT (IV contrast, oral contrast not essential); Upper GI contrast study (enteroclysis)—not in ED
Large bowel obstruction (tumor or volvulus)
Radiography; CT (Contrast enema)
Intussusception (children)
Radiography; ultrasonography; Contrast or air enema—therapeutic (reduces the intussusception)
Appendicitis
CT, MRI (pregnancy); Ultrasonography (graded-compression technique)
Diverticulitis CT
Ovarian cyst (bleed or torsion), pelvic abscess
Ultrasonography (transvaginal, including Doppler); CT (if enteric disorders are also being considered)
Early pregnancy (ectopic)
Ultrasonography (transvaginal)
Colitis, enteritis
No imaging needed for infectious diarrhea; CT for Crohn’s disease or ischemic colitis
Mesenteric ischemia
CT; angiography for acute arterial occlusion; Emergency surgery, if bowel infarction and peritonitis; Radiography—intramural gas and hepatic portal venous gas (rare)
Abdominal aortic aneurysm or dissection
Ultrasonography—detects aneurysm, not leakage; CT—noncontrast to detect aneurysm leakage, IV contrast for dissection
Renal colic
CT—noncontrast to detect aneurysm leakage, IV contrast for dissection; Renal colic Helical CT (noncontrast); radiography (to follow a known stone); Ultrasonography—hydronephrosis, Contrast urography (if no CT)
Cholecystitis
Ultrasonography; CT; Radiography (gallstones, gallbladder gas); Hepatobiliary scintigraphy (HIDA)
Pancreatitis
CT—prognostic assessment in severe pancreatitis, complications (pseudocyst), negative in mild pancreatitis
با وجود محدود بودن دقت تشخیصی، در گذشته تصویربرداری ارجح
موارد لزوم انجام گرافی ساده در بخش اورژانس
4/27/2017

4. انواع رادیوگرافی شکم در هر Abdominal Series: Supine View
روده ها، بافت نرم و استخوان ها
Upright Abdominal View و در صورت عدم امکان، Left Lateral Decubitus
سطح مایع / هوا در داخل روده ها
Upright Chest View
هوای زیر دیافراگم، علل داخل قفسه سینه ای درد شکم
در صورت امکان Lateral Chest View
4/27/2017

5. آناتومی در گرافی ساده 5 نوع دانسیته در گرافی ساده قابل تشخیص است: هوا
چربی
چربی ها اندکی رادیواوپک تر از مایعات
مایع (احشا تو پر)
احشا توپر در صورت وجود چربی در اطراف قابل رویت؛ چربی پری نفریک
استخوان (کلسیفیکاسیون)
فلز
4/27/2017

6. گاز روده ها
سودمندترین تصویر حاصل؛ 95% هوا بلع شده و 5% تولید شده در روده ها
به طور طبیعی، هوا در کولون و معده
کاهش موتیلیتی روده کوچک موجب تجمع هوا
معده: در نیمه فوقانی و LUQ در گرافی ایستاده
روده کوچک و بزرگ
روده کوچک در مرکز و روده بزرگ در محیط
روده کوچک پرهوا valvulae conniventes
روده کوچک بر روی خودش خم می شود (Bent Finger)
روده بزرگ دارای Haustra و محتوی مدفوع
4/27/2017

7. تفسیر گرافی شکم
رویکرد سیستماتیک تفسیر گرافی، بررسی دقیق هر دانسیته در نواحی مختلف گرافی: هوا، مایع، بافت نرم، استخوان و کلسیفیکاسیون
تمرکز بیشتر بر انسداد روده ها و پارگی احشا ولی شاید سایر بیماری ها نیز یافت شوند
شروع ارزیابی با بررسی :
الگوی گاز در روده ها
هوای آزاد داخل شکم
سایر تجمع های غیر طبیعی هوا
بررسی بافت های نرم؛ کبد، طحال، کلیه ها
کلسیفیکاسیون (فلبولیت، سنگ کیسه صفرا، سنگ کلیه، عروق، تومورها، استخوان ها)، اجسام خارجی
4/27/2017

8. الگوی گاز داخل روده ها 5 الگوی گاز در روده ها :
طبیعی: در فرد بدون علامت، فقط معده و روده بزرگ (عمدتا مدفوع)، روده کوچک مختصر
غیر اختصاصی: کاهش موبیلیتی روده (دیامتر < cm 3 و کمتر از 3 لوپ)
ایلئوس آدینامیک؛ (دیامتر > cm 3 روده باریک و > cm 8 روده بزرگ، تجمع مایع بخصوص در روده کوچک)، دیستانسیون منتشر
Sentinel Loop؛ آپاندیسیت، کله سیستیت، پانکراتیت
انسداد روده کوچک؛ عدم وجود هوا در بخش های دیستال (کولون)
وجود هوای مختصر، Partial Obstruction
سطوح مایع / هوا متعدد در سطوح متعدد (Stepladder) و نمای String of earl
انسداد روده بزرگ؛ قطر سکوم > cm ، خطر پارگی
4/27/2017

9. Small Bowel Obstruction
4/27/2017

10. بیمار 1؛ ادامه
A 50-year-old man complained of periumbilical and left lower quadrant abdominal pain that began earlier in the day. The pain was intermittent, “crampy” in character, and accompanied by anorexia and vomiting. He had a normal bowel movement the previous day. He had not experienced similar pain in the past.
There was no history of prior abdominal surgery.
On examination:
the patient was afebrile and in moderate distress due to his abdominal pain.
Bowel sounds were present, and the abdomen was mildly distended with periumbilical tenderness, but no rebound tenderness.
4/27/2017

11. بیمار 1؛ ادامه
4/27/2017

12. موارد مهم در انسداد روده باریک
موارد مهم در انسداد روده باریک
عکس طاقباز
پر هوایی روده باریک پروگزیمال به انسداد (قطر > cm 3)
وجود هوا در روده بزرگ رد کننده نیست . (Partial or early or Possible SBO)
نمای Stack of Coins؛ به جز ایلئوم انتهایی
عکس ایستاده:
سطح مایع – هوا؛ Multiple differential air/fluid level (> mm15اختلاف ارتفاع)
Step – ladder
Broad air/fluid level؛ Tortoise - shell
String of pearls
محدودیت ها؛ اختصاصی بودن محدود (ایلئوس، ایسکمی مزانتریک):
در ابتدا تفکیک از انسداد آدینامیک مشکل
روده باریک محتوی مایع و ممکن است قابل مشاهده نباشد
ممکن است در ابتدای روده بوده و فقط لوپ کوتاهی دیستانته باشد
4/27/2017

13.
4/27/2017

14. بیمار 1 مجددا بیمار دقیق معاینه شد Left Incarcerated Inguinal H.
4/27/2017

15. بیمار 2
4/27/2017

16. بیمار 3
4/27/2017

17. برتری CT Scan بر عکس ساده شکم در SBO
عکس ساده در 50% موارد غیر تشخیصی
CT Scan می تواند روده های پر از مایع را نشان دهد
معیار های SBO:
روده باریک دیلاته در پروگزیمال به انسداد (قطر > cm 2/5)
کلاپس روده در بخش دیستال به انسداد
Transitional zone
علامت Small Bowel Feces
کانترست وریدی کمک به تشخیص ادم
جدار
حتما نیاز به کانترست خوراکی نیست
4/27/2017

18. CT اسکن شکم
4/27/2017

19. Large Bowel Obstruction
4/27/2017

20. بیمار 3
An 83-year-old man was brought to the ED by ambulance for progressive shortness of breath of one day duration. On arrival, he was in severe respiratory distress and was unable to provide a detailed medical history.
On examination:
Vital signs: BP: 150/80 mm Hg PR: 120/min, irregular RR: 36/min; pulse oximetry SO2 78% on room air.
There was poor air movement bilaterally. His abdomen was distended, tympanitic to percussion, and non-tender. Bowel sounds were quiet, but present. The patient stated that he had been constipated for six days, but had a bowel movement the previous day.
On 100% oxygen by face mask, the pulse oximetry SO2 was 92%.
ABG: pH 7.20, PCO2 59 mm Hg, 79 mm Hg, PO2 79 mm Hg
The patient was intubated.
4/27/2017

21. بیمار 3
4/27/2017

22. روده بزرگ یا کوچک؟ در نمای روده کوچک:
لوپ روده ها در محیط (کولون عرضی)
چین مخاطی متعدد، و کامل
قطر لوپ به cm10 نمی رسد.
انسداد دینامیک است یا آدینامیک؟
وجود هوای رکتوم تایید قطعی نیست.
وجود یک لوپ دیستانته
وجود Soft Tissue Strip
4/27/2017

23. Coffee Bean Whirl Sign Beard’s Beak 4/27/2017
4/27/2017

24. Large Bowel Obstruction (LBO)
Sigmoid volvulus
Coffee bean—a doubled-back and dilated bowel segment
Extends from left lower quadrant to right upper quadrant
Proximal large bowel dilated
Cecal volvulus
Single dilated segment (kidney-shaped) in mid or upper abdomen
Distal large bowel collapsed, unless concomitant colonic ileus
Small bowel often dilated (effectively obstructed at terminal ileum)
Large bowel obstruction—distal
Diffuse distention of large bowel and often small bowel
Cecum disproportionately distended (75% of cases)
Rectum not distended
Ileus—pseudo-obstruction
Diffuse distention of colon and often small bowel
Rectum distended on CT or prone rectal view (air filled)
Toxic megacolon
Distended colon with focal bowel wall edema (nodularity)
4/27/2017

25. Sigmoid Volvulus Coffee bean—a doubled-back and dilated bowel segment
Extends from left lower quadrant to right upper quadrant
Proximal large bowel dilated
4/27/2017

26. Cecal Volvulus
Single dilated segment (kidney-shaped) in mid or upper abdomen
Distal large bowel collapsed, unless concomitant colonic ileus
Small bowel often dilated (effectively obstructed at terminal ileum)
4/27/2017

27. Distal LBO Diffuse distention of large bowel and often small bowel
Cecum disproportionately distended (75% of cases)
Rectum not distended
4/27/2017

28. Adynamic Ileus (Pseudo – obstruction)
Diffuse small and large bowel dilation
Without underlying cause; Ogilvie syndrome
4/27/2017

29. Toxic Megacolon
Colonic distention (Megacolon) with clinical sign of systemic toxicity
Ulcerative Colitis
Infections colitis + Antiparalitic
Clostridium D.
Amibiasis
Shigellosis
Distended colon
Loss of haustral marking
Focal bowel wall edema (nodularity)
4/27/2017

30. بیمار 4؛ ادامه
A 51-year-old man presented to the ED with progressive abdominal pain of one day's duration. He had not eaten all day and had vomited twice. There was no associated diarrhea or melena.
He had a history of alcoholic hepatitis, COPD, and surgical repair of a colonic-bladder fistula 10 years earlier. He had mild constipation and abdominal discomfort for the past few months.
On examination, the patient was in moderate distress due to abdominal pain. Vital signs: BP: 130/70 mm Hg; PR: 118/min; RR: 24/min; temperature 100.8؛ F (rectal). His abdomen was distended but soft, with mild diffuse tenderness and no rebound tenderness. His stool was negative for occult blood. He was anicteric.
4/27/2017

31. بیمار 4؛ ادامه
4/27/2017

32. پنوموپریتوئن 80% علل زخم پپتیک سوراخ شده
همه موارد قابل مشاهده نیست (60% حساسیت)
از علل نادر، pneumatosis cystoides intestinalis
Perforated peptic ulcer (usually duodenal)
Gastric ulcer perforation (benign or malignant)
Large bowel obstruction causing cecal perforation
Cecal or sigmoid volvulus
Perforated appendicitis or diverticulitis (infrequent)
Colonoscopy and biopsy
Residual postoperative gas
Ruptured pneumatosis cystoides intestinalis
Extension from pneumomediastinum
4/27/2017

33. نماهای تشخیصی پنوموپریتوئن
Upright chest radiograph
Left lateral decubitus abdominal radiograph
Lateral chest radiograph
Pneumogastrogram—NG air insufflation
Supine abdominal radiograph (massive free air) CT
Ultrasonography
4/27/2017

34. نماهای تشخیصی پنوموپریتوئن
4/27/2017

35. تصاویر مشابه هوا در شکم
4/27/2017

36. بیمار 5
A 2-year-old girl presented to the ED with intermittent abdominal pain that began 18 hours earlier. The previous evening, she had an episode of abdominal pain accompanied by a large bowel movement. During the night and following day, she had several bouts of abdominal pain. Her oral intake was poor and she vomited after eating. Late that afternoon, her mother brought her to the ED. The child had been in good health. At age 4 months, she was brought to the ED for abdominal pain, which resolved over several hours. A medical evaluation at that time was normal.
In the ED, her vital signs were: PR:114/min, RR: 24 min, and temperature 100.1F (rectal). The child appeared well. Her abdomen was soft and non-distended. There was minimal right lower quadrant tenderness with no rebound tenderness or palpable mass. Stool was guiac negative. The child would not eat or drink and was admitted to the hospital for observation.
4/27/2017

37. Intussusception
Soft tissue mass (absence of gas) on the right side of the abdomen
Crescent sign (the visible head of the intussusceptum)
Target sign
Small bowel obstruction with dilated loops of air-filled bowel
4/27/2017

38. پاتولوژی های کیسه صفرا
4/27/2017

39. اسپلنومگالی
4/27/2017

40.
4/27/2017