1. Chirurginis nutukimo gydymas. Paciento priežiūra prieš ir po operacijos.
A.Mickevičius, A.Maleckas
Kauno Medicinos Universitetas Chirurgijos klinika

2. Nutukimas Sudėtinga problema
Obesity is a complex issue. This image is one way to illustrate the complexity of the issue.
Sudėtinga problema

3. "The Economist“ viršelis, Gruodis. 13-19, 2003.

4. Pagrindinė nutukimo priežastis yra paprasta Tai sutrikęs balansas tarp gaunamų ir išnaudojamų kalorijų 19

6. Nutukimo priežastis: energijos balanso sutrikimas
Nors ir mažas tačiau ilgalaikis teigiamas energijos balansas veda prie žymaus kūno riebalų masės padidėjimo 10 kcal per dieną teigiamas balansas per metus riebalų masę padidina 1 kg
Klein S. Medical management of obesity. Surg Clin North Am 2001; 81:
Veiksniai skatinantys energijos balanso sutrikimą:
Genetiniai
Socio-ekonominiai
Kultūriniai
Psichologiniai ir medicininiai

9. Socio-ekonominiai veiksniai (1)
Dieta
Didėja koncentruotų kalorijų turinčio maisto (gyvuliniai riebalai) vartojimas
Mažėja maisto turinčio kompleksinių angliavandenių ir skaidulų vartojimas
Didėja alkoholio ir druskos vartojimas
Didėja porcijos

12. Socio-ekonominiai veiksniai (2)
Mažėja fizinis aktyvumas

13. Kultūriniai veiksniai (1)
Kai kuriuose pasaulio kultūrose “didelis reiškia gražus”. Praeityje nutukimas buvo gerbūvio požymis. Tai yra išlikę iki šių laikų ir kai kuriose Afrikos vietose.
Šaltinis: Where BIG is beautiful! Women who are not fattened are CURSED! National Examiner may 1, 2001 page 10

14. Kultūriniai veiksniai (2)
Gerai žinomi nutukę individai yra japonų sumo imtyninkai. Jie valgo specialią dietą ir daug miega

15. Psichologiniai ir medicininiai veiksniai
Psichologiniai veiksniai įtakoja mitybos įpročius. Dauguma žmonių valgo stengdamiesi slopinti neigiamas emocijas, tokias kaip pyktis, liūdesys ar nuobodulys
Metaboliniai ir organiniai veiksniai, tame tarpe ir gydymas kai kuriais vaistais yra susijęs su nutukimu
kai metabolizmas lėtėja, didėja svoris.
kai kurios ligos susijusios su nutukimu: depresija, hypotiroidizmas, Cushing’o sindromas, smegenų ligos, tame tarpe ir infekcijos, hydrocephalus, chromosomimės anomalijos – Down syndromas, Klienfelter syndromas
vaistai: kortikosteroidai, anti-depresantai, antipsichotiniai, peroraliniai kontraceptikai, peroraliniai glikemiją koreguojantys medikamentai, insulinas, antihistamininiai,  blokatoriai

16. 2002 RAND Research
Nutukimas yra susijęs su lėtinėmis ligomis žymiai labiau negu gyvenimas skurde, tabako ar alkoholio vartojimas
Sturm R. The Effects of Obesity, Smoking, and Problem Drinking on Chronic Medical Problems and Health Care Costs. Health Affairs. 2002;21(2):
Sturm R, Wells KB. Does Obesity Contribute As Much to Morbidity As Poverty or Smoking? Public Health. 2001;115:

17. Mirčių priežastys JAV, 1990
100,000
90,000
30,000
20,000
Tabakas
Dieta/Veikla
Alkoholis
Mikro-
organizmai
Seksuali-
nis
elgesys
Netinkamas
vaistų vartojimas
400,000
300,000
This slide is based on a classic study by a former Assistant Secretary of Health and a former director of CDC that documented the actual causes of death in the US and found that
Its worth noting that this was published in 1993, before most of the staggering increases in obesity have been factored in. Its very likely that the deaths from diet and activity are now or will soon exceed deaths form tobacco.
McGinnis JM, Foege WH. JAMA 1993;270:

18. Su nutukimu susijusios ligos:
Diabetas
Hipertenzija
Insultas
Širdies ligos
Inkstų ligos
Vėžys
Nutukimas 18

19. Tikėtinos gyvenimo trukmės skirtumai normalaus svorio ir nutukusių žmonių tarpe

20. Išlaidos nutukimui gydyti, JAV
Tiesioginė medicininio nutukimo gydymo kaina JAV yra $92 milijardai per metus.
Nutukusių žmonių medicininės išlaidos yra 37% didesnės ir sudaro papildomus $732 žmogui per metus
9.4% išlaidų nacionalinei sveikatai JAV yra tiesiogiai susiję su nutukimu ir fiziniu neaktyvumu
In the US over 5% of medical spending in adults is attributable to obesity. This estimate is 9.1% of all medical spending among those who are overweight or obese.[i] The direct medical costs of obesity in the United States have been estimated to be greater than 92 billion a year in 2002 dollars. [ii] Obese people have annual medical costs that are 37.4 percent higher than their healthy weight counterparts, representing an additional $732 per obese person per year. Nearly one half of overweight and obesity attributable medical spending is the responsibility of the public sector (Medicaid and Medicare). [iii]
[i] Finkelstein EA., Fiebelkorn IC, Wang G. National medical spending attributable to overweight and obesity: how much, and who's paying? Health.Aff , Suppl Web Exclusives, W
[ii] Finkelstein EA., Fiebelkorn IC, Wang G. National medical spending attributable to overweight and obesity: how much, and who's paying? Health.Aff , Suppl Web Exclusives, W
[iii] Finkelstein EA., Fiebelkorn IC, Wang G. National medical spending attributable to overweight and obesity: how much, and who's paying? Health.Aff , Suppl Web Exclusives, W

21. Konservatyvus nutukimo gydymas
Dieta
Asmenims su viršsvoriu (KMI 25,0-29,9 kg/m2) ir  2 gretutinėmis ligomis susijusiomis su nutukimu arba asmenims, kurių KMI 30,0-34,9 kg/m2, rekomenduojama suvartojamos energijos kiekį sumažinti 500 kcal per dieną
Asmenims su KMI  35 kg/m2 rekomenduojama energijos suvartojimą sumažinti 1000 kcal per dieną
National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults – The evidence report. Obes Res 1998; 6(suppl 2):
Fizinio aktyvumo didinimas. Norint pasiekti efektą reikia kas dieną min vaikščioti arba 30 min užsiiminėti aerobika, važiuoti dviračiu arba bėgioti
Klein S. Medical management of obesity. Surg Clin North Am 2001; 81:
Medikamentai (sibutraminas, orlistat)

22. Ką pacientai daro kovodami su nutukimu?
29% vyrų ir 44% moterų bando numesti svorį
Apie 20% stengiasi tai daryti ribodami kalorijas ir didindami fizinį aktyvumą

24. Konservatyvus nutukimo gydymas
Gyvenimo būdo keitimas, fizinio aktyvumo didinimas
1079 pacientai KMI vidurkis 33,9; intensyvi diabeto prevencijos programa, taikant dietą ir fizinius pratimus. Po 3 metų stebėjimo svoris sumažėjo vidutiniškai 5,6 kg.
1637 pacientai, 4 metų tyrimas, dieta, psichologo pagalba, gyvenimo būdo keitimas. Kūno svoris sumažėjo vidutiniškai 3 kg.
Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF,
Lachin JM, Walker EA & Nathan DM. Reduction in the incidence
of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New
England Journal of Medicine –403.
Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN & Sjostrom L. XENical in
the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a
randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for
the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care
–161

25. Fizinio aktyvumo įtaka numesto svorio išlaikymui

26. Konservatyvus nutukimo gydymas
Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR, Hilton L, Suttorp M, Solomon V, Shekelle PG, Morton SC. Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity.
Ann Intern Med Apr 5;142(7):

27. Konservatyvaus ir operacinio nutukimo gydymo palyginimas. SOS studija
641 gydyti operaciniu būdu
627 gydyti konservatyviai
KMI 41,3±4,0
KMI 40,5 ±4,2
Stebėti 10 metų
16,1%
+0,5%
-2,6%
-2,5%
-28,2%
-16,3%
-6,2%
Svoris
Sistolinis AKS
Diastolinis AKS
Glikemija
Insulinas
Trigliceridai
Šlapimo rūgštis
+1,6%
+4,4%
-2,0%
+18,7%
+12,3%
+2,2%
+3,9%
Sjostrom L, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26):

28. Chirurgija pavojinga? Pavojinga būti ir tiesiog nutukusiu.
Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, Lystig T, Sullivan M, Bouchard C, Carlsson B, Bengtsson C, Dahlgren S, Gummesson A, Jacobson P, Karlsson J, Lindroos AK, Lönroth H, Näslund I, Olbers T, Stenlöf K, Torgerson J, Agren G, Carlsson LM; Swedish Obese Subjects Study.
Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects.

29. Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui. SOS studija
Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:

30. Mirštamumo priežastys SOS studijoje
Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:

31. Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui
Retrospektyvi studija, 7925 operuoti pacientai ir 7925 kontroliniai asmenys (tie, kurie norėjo įgyti vairuotojo pažymėjimą) buvo suporuoti pagal amžių, lytį ir KMI
Vidutinė stebėjimo trukmė 7.1 metai
Mirštamumas operuotų pacientų grupėje buvo 40% mažesnis lyginant su kontroline grupe (38 vs 57 mirtys 10,000 gyvenimo metų, P < .001)
Adams TD, et al. Long term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753–761

32. Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui
Priežastinis mirštamumas operuotų pacientų grupėje sumažėjo:
56% dėl išeminės širdies ligos (2.6 vs 5.9 mirčių 10,000 gyvenimo metų; P< .006),
92% dėl diabeto (0.4 vs 23.4 mirčių 10,000 gyvenimo metų; P< .005),
60% dėl vėžinių susirgimų (5.5 vs 13.3 mirčių 10,000 gyvenimo metų; P< .001).
Mirties rizika operuotų pacientų grupėje buvo 0.72 (95% CI, 0.53– 0.99) kai KMI <45 kg/m2, ir 0.56 (95% CI, 0.43– 0.74) kai KMI >45 kg/m2.
Adams TD, et al. Long term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753–761

33. Nutukimo chirurgijos poveikis mirštamumui
Adams TD, et al. Long term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357:753–761

34. Išgyvenamumo padidėjimas po chirurginių nutukimo operacijų
6 months
11 months
< 65 y
 65 y
Perry CD, et al. Survival and changes in comorbidities after bariatric surgery. Ann Surg 2008;247:21-27.

35. Bet chirurgija pavojinga?
MaggardMA,ShugarmanLR, SuttorpM,MaglioneM,SugermanHJ,
Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA, Hilton L, Rhodes S,
Morton SC & Shekelle PG. Meta-analysis: surgical treatment of
obesity. Annals of Internal Medicine –559.

36. Mirštamumo dažnis po įvairių planinių chirurginių operacijų
Kaklinė thyroidektomija – 0,1%, substernalinė thyroidektomija – 1,4%
Pieracci FM, Fahey TJ. J Am Coll Surg 2007;205:1–7
Laparoskopinė cholecystektomija – 0,1%, “atvira” cholecystektomija – 2,0%
Rosenmuller M, et al. BMC Gastroenterology 2007;7:35-42.
Kirkšnies išvaržos plastika: laparoskopinė – 0,04%, “atvira” – 0,1%
Nilson H, et al. Ann Surg 2007;245:
Nutukimo chirurgija: “atvira” – 0,46%, laparoskopinė – 0,14%
Morino M, et al. Ann Surg 2007;246:

37. Indikacijos operacijai
KMI  40 kg/m2;
KMI  35 kg/m2 + gretutinės ligos:
diabetas,
hipertonija,
hiperlipidemija,
miego apnėja;
Neefektyvios konservatyvios priemonės;
Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin North Am 2001, 81:

38. Būtinos sąlygos operacijai
Nėra endokrininių ligų galinčių sukelti morbidinį nutukimą;
Psichologinis stabilumas:
supratimas kaip operacija sukelia svorio mažėjimą;
suvokimas, kad pati operacija dar negarantuoja svorio kritimo;
nėra psichinės ligos ar pripratimo vaistams (alkoholiui);
sutinka su ilgalaikiu pooperaciniu stebėjimu.
Brolin RE. Gastric bypass. Surg Clin North Am 2001, 81:

39. Priešoperacinis paruošimas
Priešoperacinis svorio netekimas per paskutinius 3 mėn. iki operacijos (8.3% kūno svorio) reikšmingai sutrumpina operacijos laiką.
Pacientai, kurie netenka 5-10% viršsvorio iki operacijos, po operacijos trumpiau gydosi ligoninėje ir greičiau netenka viršsvorio.
Preoperative weight loss decreases the operative time of gastric bypass at a Veterans Administration hospital. Huerta S, Dredar S, Hayden E, Siddiqui AA, Anthony T, Asolati M, Varela JE, Livingston EH. Obes Surg May;18(5):508-12
Outcomes of preoperative weight loss in high-risk patients undergoing gastric bypass surgery.
Still CD, Benotti P, Wood GC, Gerhard GS, Petrick A, Reed M, Strodel W. Arch Surg Oct;142(10):994-8

40. Nutukimo operacijų klasifikacija
Restrikcinės operacijos
Skrandžio raištis (Kuzmak, 1986)
Marginalinė skrandžio rezekcija
Malabsorbcinės operacijos
Dvylikapirštės ir kasos apylankos operacija (Scopinaro, 1979
Dvylikapirštės ir kasos apylankos operacija išsaugojant prievartį (Marceau, 1993)
Kombinuotos operacijos
Skrandžio apylankos operacija (Mason & Ito, 1966)

41. Restrikcinės operacijos (Skrandžio raištis)

42. Restrikcinės operacijos (Marginalinė skrandžio rezekcija)

43. Malabsorbcinės operacijos

44. Malabsorbcinės operacijos

45. Kombinuotos operacijos (Skrandžio apylankos operacija)

46. Operacijų efektyvumas
Restrikcinės operacijos - netenkama 47.5% (40.7%-54.2%) viršsvorio;
Malabsorbcinės –70.1% (66.3%-73.9%);
Kombinuotos – 61.6% (56.7%-66.5%).
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14):

47. Svorio kritimas po nutukimo operacijų. SOS studija, 15metų rezultatai
Sjostrom L, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:

48. Operacijų efektyvumas
MaggardMA,ShugarmanLR, SuttorpM,MaglioneM,SugermanHJ,
Livingston EH, Nguyen NT, Li Z, Mojica WA, Hilton L, Rhodes S,
Morton SC & Shekelle PG. Meta-analysis: surgical treatment of
obesity. Annals of Internal Medicine –559.

49. Operacijų efektyvumas. SOS studija, 10 metų stebėjimo rezultatai
LGB
VBG
Gastric bypass
Svoris
-13,2%
-16,5%
-25,0%
Sistolinis AKS
+2,1%
+0,4%
-4,7%
Diastolinis AKS
-1,4%
-2,5%
-10,4%
Glikemija
-0,8%
-10,0%
Insulinas
-25,3%
-27,2%
-54,0%
Šlapimo rūgštis
-5,2%
-6,1%
-12,3%
Trigliceridai
-18,0%
-14,9%
-28,0%
Sjostrom L, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26):

50. Kokio maisto pacientai vengia po restrikcinių operacijų?
Olbers T, Bjorkman S, Lindroos AK, et al. Body composition, energy expenditure and dietary intake after laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass and laparoscopic Vertical banded gastroplasty - a randomized clinical trial. Ann Surg 2006;244:

51. Vėmimo ir maisto netoleravimo dažnis po restrikcinių operacijų
Vėmimas 3,5% - 27,8%
Maisto netoleravimas 3,3% - 13,1%
Chapman AE, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery. 2004;135:

52. Insulino atsakas į maistą po RYGB (▲), GB (■), normalaus svorio () ir nutukusių () tarpe
Le Roux C, et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg 2006;243:108 –114

53. GLP-1 atsakas į maistą po RYGB (▲), GB (■), normalaus svorio () ir nutukusių () tarpe
Le Roux C, et al. Gut hormone profiles following bariatric surgery favor an anorectic state, facilitate weight loss, and improve metabolic parameters. Ann Surg 2006;243:108 –114

54. Veiksniai įtakojantys paciento pasirinkimą ?
Laparoskopinė reguliuojamo skrandžio raiščio operacija – mažiau invazyvi ir chirurgiškai saugesnė
Laparoskopinė skrandžio apylankos operacija – nėra svetimkūnio, negalima savęs apgaudinėti
Ren CJ, Cabrera I, Rajaram K, Fielding GA. Factors influencing patient choice for bariatric operation. Obes Surg. 2005;15:202-6.

55. Laparoskopinių nutukimo operacijų privalumai

56. Laparoskopinių nutukimo operacijų privalumai
Sumažina perioperacinių komplikacijų tikimybę
Mažesnis neigiamas poveikis kvėpavimo funkcijai
Greičiau atsistato žarnyno veikla po operacijos
Mažiau operacinių žaizdų komplikacijų
Mažiau sąaugų
Retesnės trombembolinės komplikacijos
Trumpiau gydosi stacionare

57. Išvados Nutukimas pasiekė globalios epidemijos mastą
Nutukimo etiologija daugiafaktorinė
Nutukimas yra susijęs su daugeliu lėtinių ligų ir sunkina jų eigą
Konservatyvus gydymas mažiau efektyvus už chirurginį
Chirurginis gydymas prailgina išgyvenamumą

58. Išvados Nėra individualių kriterijų operacijos būdui pasirinkti
Malabsorbcinės ir kombinuotos operacijos efektyviau koreguoja metabolinius pokyčius

59. Sėkmės !