1. sexually transmitted Infections ( STI ) Zeinab Hamzehgardeshi, PhD Assistant Professor Mazandaran University of Medical Sciences

2. STIs rank among the most common of all infectious diseases with >30 infections now classified as predominantly sexually transmitted or as frequently sexually transmissible

3. "core populations" high rates of partner change, multiple partners, prostitutes and their clients, some homosexual men, persons involved in the use of illicit drugs, particularly crack cocaine and methamphetamine

4. STIs, are most concentrated within "core populations" syphilis, gonorrhea, HIV infection, hepatitis B, chancroid,

5. Other STIs are distributed more evenly throughout societies chlamydial infections, genital infections with HPV, genital herpes

6. three factors determines the initial rate of spread of any STI within a population: rate of sexual exposure efficiency of transmission per exposure duration of infectivity of those infected

7. Prevent and control STIs to decrease the rate of sexual exposure of susceptibles to infected persons individual counseling change the norms of sexual behavior

8. Prevent and control STIs to decrease the efficiency of transmission condom use safer sexual practices male circumcision

9. Prevent and control STIs to decrease the duration of infectivity early diagnosis curative or suppressive treatment

10. Major STD Syndromes and Sexually Transmitted Microbial Etiologies SyndromeMicrobial Etiologies AIDSHIV types 1 and 2 Urethritis: malesNeisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis, HSV EpididymitisChlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae

11. Major STD Syndromes and Sexually Transmitted Microbial Etiologies Lower genital tract infections: females Microbial Etiologies Cystitis/urethritisC. trachomatis, N. gonorrhoeae, HSV Mucopurulent cervicitisC. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium VulvitisCandida albicans, HSV

12. Major STD Syndromes and Sexually Transmitted Microbial Etiologies Lower genital tract infections: females Microbial Etiologies VulvovaginitisC. albicans, T. vaginalis Bacterial vaginosis (BV)BV-associated bacteria Acute pelvic inflammatory disease N. gonorrhoeae, C. trachomatis, BV-associated bacteria, M. genitalium, group B streptococci

13. Major STD Syndromes and Sexually Transmitted Microbial Etiologies SyndromeMicrobial Etiologies Ulcerative lesions of the genitalia HSV-1, HSV-2, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, C. trachomatis (LGV strains), Calymmatobacterium granulomatis Genital and anal wartsHPV (30 genital types) HepatitisHepatitis viruses, T. pallidum, CMV, EBV

14. Urethritis in Men

15. Urethritis in men urethral discharge, dysuria, without frequency of urination

16. Major STD Syndromes and Sexually Transmitted Microbial Etiologies SyndromeMicrobial Etiologies Urethritis: malesNeisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalis, HSV

17. Approach to the patient with suspected urethritis 3. Evaluate for gonococcal and chlamydial infection

18. Initial Treatment for Patient and Partners Treat gonorrhea: plusTreat chlamydial infection: Ceftriaxone, 125 mg IM; or Azithromycin, 1 g PO; or Cefixime, 400 mg PO Doxycycline, 100 mg bid for 7 days

19. Acute epididymitis

20. Almost always unilateral, produces pain, tenderness of the epididymis, with or without symptoms or signs of urethritis

21. Acute epididymitis EpididymitisMicrobial Etiologies sexually active men under age 35 Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae 1)in older men 2)men who have practiced insertive rectal intercourse Enterobacteriaceae

22. Urethritis (Urethral Syndrome) in Women

23. Cause of urethritis C. trachomatis, N. gonorrhoeae, occasionally HSV

24. urethritis "internal" dysuria (without urinary urgency or frequency), pyuria, absence of Escherichia coli and other uropathogens in urine at counts of 10 2 /mL

25. Bacterial cystitis Acute onset, urinary urgency urinary frequency, hematuria, suprapubic bladder tenderness

26. vulvovaginitis "external dysuria“ painful contact of urine with the inflamed or ulcerated labia or introitus

27. urethral syndrome suggested young age, more than one current sexual partner, a new partner within the past month, a partner with urethritis, coexisting mucopurulent cervicitis

28. Gonorrhea and chlamydial infection should be sought by specific tests (e.g., NAATs ( nucleic acid amplification test) on the first 10 mL of voided urine

29. Vaginal Infections

30. Abnormal Vaginal Discharge Abnormally increased amount or an abnormal odor of the discharge

31. Vaginitis Dysuria –External labial or perineal Discharge

32. Vulvovaginal Candidiasis Trichomonal Vaginitis Bacterial Vaginosis EtiologyCandida albicans Trichomonas vaginalis Associated with Gardnerella vaginalis, various anaerobic and/or noncultured bacteria, and mycoplasmas ConsistencyClumped; adherent plaques HomogeneousHomogeneous, low viscosity; uniformly coats vaginal walls

33. Candidial vaginitis

35. Tricomonas vaginalis

36. Bacterial vaginosis (clue cell)

37. Vulvovaginal Candidiasis Trichomonal Vaginitis Bacterial Vaginosis Usual treatment Azole cream, tablet, or suppository clotrimazole 100- mg vaginal tablet, once daily for 7 days Fluconazole, 150 mg orally (single dose Metronidazole 2 g orally (single dose) Metronidazole, 500 mg PO bid for 7 days Metronidazole, 500 mg PO bid for 7 days Clindamycin, 2% cream, one full applicator vaginally each night for 7 days

38. Vulvovaginal Candidiasis Trichomonal Vaginitis Bacterial Vaginosis Usual treatment Azole cream, tablet, or suppository clotrimazole 100- mg vaginal tablet, once daily for 7 days Fluconazole, 150 mg orally (single dose Metronidazole 2 g orally (single dose) Metronidazole, 500 mg PO bid for 7 days Metronidazole, 500 mg PO bid for 7 days Clindamycin, 2% cream, one full applicator vaginally each night for 7 days

39. Mucopurulent Cervicitis

40. Mucopurulent cervicitis (MPC) refers to inflammation of the cervix. MPC in women represents the "silent partner" of urethritis in men, being equally common and often caused by the same agents (N. gonorrhoeae, C. trachomatis

41. Diagnosis detection of yellow mucopurulent discharge from the cervical os or increased numbers of PMNs in Gram's-stained or Papanicolaou- stained smears of endocervical mucus harbinger sign of upper genital tract infection

42. mucopurulent discharge from the cervical os

43. Initial Treatment similar Urethritis Treat gonorrhea: plusTreat chlamydial infection: Ceftriaxone, 125 mg IM; or Azithromycin, 1 g PO; or Cefixime, 400 mg PO Doxycycline, 100 mg bid for 7 days

44. The sexual partner(s) of a woman with MPC should be examined and given a regimen similar to that chosen for the woman

45. Ulcerative Genital or Perianal Lesions

46. Syphilis یک زخم بدون درد، بدون لنفادنوپاتی اینگوینال به ویژه اگر زخم سفت باشد مطرح کننده سیفلیس است. Painless, nontender, indurated ulcers firm, nontender inguinal adenopathy

48. FeatureSyphilis Incubation period9–90 days Early primary lesionsPapule No. of lesionsUsually one Diameter5–15 mm DepthSuperficial or deep IndurationFirm PainUncommon LymphadenopathyFirm, nontender, bilateral

53. Syphilis confirmed dark-field, FA PCR showing T. pallidum, RPR reactive FTA.ABS

54. Initial Treatment Benzathine penicillin 2.4 million units IM once to patient, recent (e.g., within 3 months) seronegative partner(s), all seropositive partners ظرف 24 ساعت از شروع درمان سیفلیس ممکن است واکنش Jarisch-Herxheimer اتفاق بیافتد که یک پاسخ تبی حاد با سردرد، درد عضلانی است.

55. سیفلیس تاخیری سیفلیس تاخیری وقتی اطلاق می شود که بیماران از سروپازیتیو هستند اما دیگر علائم بالینی روئیت نمی شود. بیماران با تاخیری بیش از یک سال یا مدت نامعلوم 3 دوز بنزاتین پنی سیلین جی دو میلیون و چهار صد واحدی عضلانی هفته ای یک بار بگیرند. همه تاخیری ها از نظر سیفلیس ثالثیه شامل آئورتیت، نوروسیفلیس بررسی شوند. تکرار تست ها 6 و 12 ماه بعد.

56. Genital herpes Typical vesicles or pustules or a cluster of painful ulcers preceded by vesiculopustular lesions suggests genital herpes

57. FeatureHerpes Incubation period2–7 days Early primary lesionsVesicle No. of lesionsMultiple Diameter1–2 mm EdgesErythematous DepthSuperficial BaseSerous, erythematous, nonvascular PainFrequently tender LymphadenopathyFirm, tender, often bilateral

58. Initial Treatment Herpes confirmed or suspected (history or sign of vesicles): Treat for genital herpes with: 7 -10 D Acyclovir, 400 mg, oral,TDs Valacyclovir, 1 gr, BD, 7-10 day Famciclovir, 250 mg, oral, TDs 6 بار یا بیشتر عود سالانه: دوز نگهدارنده با آسیکلویر 400 میلی گرم دو بار در روز، فامسیکلوویر 250 دو بار در روز یا والاسیکلوویر 1 گرم روزانه

59. ضایعات ناحیه تناسلی 59 HSV احتمالا شایع ترین بیماری مسری مقاربتی می باشد. درد تناسلی می دهد. Type 1, Type 2 : 85% موارد تیپ 2 می باشد انحصارا تناسلی بوده و بیشتر بیماری راجعه تناسلی می دهد. اما در نوجوانان بیش از نیمی از موارد جدید هرپس تناسلی در اثر عفونت تیپ 1 ایجاد می شود. دوره کمون تیپیک: 10-2 روز (2-7 روز) بعد از تماس علایم: بثورات پاپولی همراه با خارش و گز گز بوده که بعد دردناک و وزیکولی می شوند.علایم گذرا شبیه آنفلوآنزا می دهند. در عرض 4-2 هفته علایم برطرف می شود.

60. HSV نکته: فعالیت مجدد (عفونت راجعه) در اثر محرک های ناشناخته، ضایعات مجدد با تعداد کمتر و درد کمتر، عود در سال اول عفونت شایع تر است و بعد کاهش می یابد. نکته: دفع بدون علامت: تشخیص هرپس با کشت یا PCR در غیاب نشانه ها یا علائم عوارض در اوایل حاملگی سقط خودبخودی و مرده زایی نمی دهد. اما در اواخر حاملگی با لیبر پره ترم همراه است. 60

61. HSVعوامل موثر در عفونت راجعه نوع ویروس خستگی قاعدگی گرما و سرما استرس عفونت های مکرر ترومای پوستی ارتباطات جنسی پاسخ های آلرژیک masturbation 61

62. HPV ویروس پاپیلومای انسانی به یکی از بیماری های مقاربتی شایع تبدیل شده است. انواع پرخطر آن تیپ 16 و 18 می باشند. و کم خطر آن 6 و 11 می باشد که عامل بروز زگیل های مخاطی جلدی دستگاه تناسلی خارجی می شوند. تعداد و اندازه زگیل ها به دلایل ناشناخته در بارداری افزایش می یابد. با پر شدن واژن از زگیل ها زایمان واژینال یا اپیزیاتومی دشوار دشوار می شود. پاپیلوماتوز تنفسی راجعه با شروع در دوره جوانی نوعی نئوپلاسم خوش خیم و نادر حنجره است که در اثر نوع 6 و 11 ایجاد شده و با آلودگی مادر در حاملگی ارتباط دارد. 62

63. 63

64. HPV Vaccine (Gardasil) گارداسیل شامل ویروسهای تیپ 16 -18 - 6 و11 است که علت 90 درصد زگیل های تناسلی می باشند. واکسن HPV را می توان برای پیشگیری از HPV تجویز کرد. این واکسن را می توان هم برای مردان و هم برای زنان تجویز کرد. این واکسن می تواند از اکثر موارد ابتلا به سرطان گردن رحم در زنان جلوگیری کنید، به شرطی که قبل از قرار گرفتن در معرض ویروس تجویز گردد. به علاوه، می تواند از سرطان واژن و مهبل در زنان، و زگیل های اندام تناسلی و سرطان مقعد هم در مردان و هم در زنان جلوگیری کند. 64

65. HPV Vaccine (Gardasil) انتظار می رود ایمنی حاصل از واکسن HPV مدت زیادی طول بکشد. اما واکسن جایگزین غربالگری سرطان گردن رحم نمی گردد. و این یعنی اینکه زنان همچنان باید آزمایشات پاپ اسمیر خود را به طور مرتب انجام دهند. در سال 2006 ، FDAسازمان غذا و داروی ایالات متحده) اولین واکسن HPV به نام گارداسیل (Gardacil) را برای استفاده در دختران و زنان بین سنین 9 تا 26 سال تأیید نمود. 65

66. HPV Vaccine (Gardasil) پیشنهاد برای دختران 12-11 ساله، زنان 26-9 ساله بدون واکسیناسیون قبلی، مردان 26-9 ساله برای حفاظت از زگیل های تناسلی در سال 2009 ، FDA واکسن دوم HPV به نام سرواریکس (Cervarix) را برای پیشگیری سرطان گردن رحم در دختران و زنان 10 تا 25 ساله تأیید نمود؛ و همچنین استفاده از گارداسیل را برای پیشگیری از ایجاد زگیل‌های تناسلی در پسران و مردان 9 تا 26 ساله تأیید کرد.سرطان 66

67. HPV Vaccine (Gardasil) 67 دوز اول: زمان مراجعه دوز دوم: 2-1 ماه بعد از دوز اول دوز سوم: 6 ماه بعد از دوز اول

68. HPV Vaccine (Gardasil) در چند آزمایش بالینی گسترده که صورت گرفته است، مشخص شده این واکسن در پیشگیری از ضایعات پیش سرطانی گردن رحم بسیار مؤثر است، با این فرض که افراد از قبل (یعنی پیش از واکسیناسیون) دچار عفونت دائمی HPV نمی‌باشند. در حال حاضر مشخص نیست یک سری واکسیناسیون با واکسن HPV تا چه مدت مؤثر باقی می‌ماند، و اینکه آیا واکسیناسیون باید تکرار شود، یا این که چند بار باید واکسیناسیون را تکرار نمود. داده‌های موجود حاکی از آن است که، با انجام واکسیناسیون، ایمنی در یرابر ایجاد عفونت، در صورت قرار گرفتن در معرض ویروس، دست کم 3 تا 5 سال، و شاید برای مدت بسیار طولانی‌تر، باقی می‌ماند. 68

69. HPV Vaccine (Gardasil) نکته‌ای که بسیار اهمیت دارد این است که بیماران درک کنند این واکسن برای پیشگیری از عفونت دائمی HPV استفاده می‌شود، و برای برطرف نمودن عفونتی که پیش از واکسیناسیون ایجاد شده است درمان مؤثری نمی‌باشد. واکسن گارداسیل برای دختران و زنان در فاصله سنی 9 تا 26 سالگی تجویز می شود و باید طی دوره ای شش ماهه و در سه نوبت تزریق شود. شایع ترین عارضه: درد مفاصل و عضلات، خستگی و ضعف جسمانی و بی حالی عمومی و خارش، قرمزی و کبودی در محل تزریق (نیاز به درمان خاصی ندارد) نادر: عوارض آنافیلاکسی عوارض جدی مانند بیماری های اتوایمیون، بیماری های درگیر کننده اعصاب و عضله دیده نشده است. 69