1. General Anesthesia Itay Bentov April 2009

2. כירורגיה לפני עידן ההרדמה קיימות עדויות לביצוע ניתוחים לפני עידן ההרדמה. שימוש בחומרים טבעיים שונים להשגת מצב אלחוש –אלכוהול. –אופיום, פטריות הזיה. –מצב טראנס.

3. כירורגיה לפני עידן ההרדמה בעייתיות לחולה ולכירורג: –כאב –השפעות פיזיולוגיות של כאב וניתוח. לכן –משך ניתוח – חייב להיות קצר מאד –חוסר אפשרות לניתוח באיברים מסוימים (חזה, נוירו,בטן) –רק צעירים ובריאים מהווים מועמדים לניתוח.

4. המצב כיום: כמעט ואין מגבלות מבחינת: – מקום הניתוח – משך הניתוח – גיל החולה – מחלות רקע –תמותה מהרדמה 1980 1:10,000 2010 1:200,000

5. Basic Principles of Anesthesia “Triad of General Anesthesia” Anesthesia (sensation) Analgesia (pain) Amnesia (memory) muscle relaxation Hemodynamics

6. Inhalational Anesthesia Nitrous Oxide Prepared by Priestly in 1776 Colorless, odorless, tasteless, and does not burn

7. Nitrous Oxide גז צחוק מבנה לינארי לא עוברת מטבוליזם

8. Nitrous Oxide low potency MAC value is 105% Weak anesthetic, powerful analgesic Needs other agents for surgical anesthesia Low blood solubility (quick recovery)

9. October 17, 1846: First public demonstration of the use of ether in anesthesia

10. The ideal anaesthetic agent Physical properties 1. Non-flammable, non-explosive at room temperature 2. Stable in light. 3. Liquid and vaporisable at room temperature i.e. low latent heat of vaporisation. 4. Stable at room temperature, with a long shelf life 5. Stable with soda lime, as well as plastics and metals 6. Environmentally friendly 7. Cheap and easy to manufacture

11. The ideal anaesthetic agent Biological properties 1. Pleasant to inhale, non-irritant, induces bronchodilatation 2. Low blood:gas solubility - i.e. fast onset 3. High oil:water solubility - i.e. high potency 4. Minimal effects on other systems - e.g. cardiovascular, respiratory, hepatic, renal or endocrine 5. No biotransformation - should be excreted ideally via the lungs, unchanged 6. Non-toxic to operating theatre personnel

12. MAC: minimum alveolar concentration The minimum alveolar concentration of inhalational anaesthetic agent is the concentration that prevents movement in response to skin incision in 50% of (unpremedicated animals) subjects studied at sea level (1 atmosphere), in 100% oxygen.

13. מטרות ההרדמה – אמצעים: בעבר : תרופה בודדת להשגת כל המטרות כיום : שימוש בתרופות בעלות השפעה ייחודית על כל אחד ממרכיבי ההרדמה. שימוש בתרופות קצרות טווח בעלות השפעה חזקה. עדיפות לתרופות שניתן לסתור את פעולתן.

14. מטרות ההרדמה סדציה (רגיעה) אמנזיה (שיכחה) היפנוזיס (שינה) שליטה אוטונומית (רפלקסים) אנלגזיה (שיכוך כאב) הרפיית שרירים הרדמה מאוזנת

15. תרופות אנלגטיות נשאפות: –N2O –חומרים נשאפים דרך הווריד: –אופיאטים –קטמין

16. Ketamine Structurally similar to PCP “dissociative anesthesia” Stimulates central sympathetic pathways

17. Ketamine Systemic Effects increase HR, BP, CO, ICP Maintains laryngeal reflexes and skeletal muscle tone hallucinations and unpleasant dreams

18. Narcotic agonists (opiods) Used for years for analgesic action-- civil war for wounded soldiers Predominant effects are analgesia, depression of sensorium and respirations Mechanism of action is receptor mediated

19. Narcotics Bad reputation

20. Opium - An old friend

21. Narcotic agonists (opoids) Minimal cardiac effects Bradycardia in large doses Some peripheral vasodilation and histamine release -- hypotension Side effects nausea, chest wall rigidity, seizures, constipation, urinary retention Naloxone : pure antagonist

22. Opiates mode of action

24. אמנזיה, סדציה היפנוזיס נשאפות : –N2O –חומרים נשאפים דרך הווריד : –בנזודיאזפינים –ברביטורטים –פרופופול –קטלאר –דרופרידול

25. אמנזיה, סדציה היפנוזיס - בנזודיאזפינים מידזולם, דיאזפם – ואליום, לורזפם אפקט אמנסטי אנטגרדי סדטיבי יעיל - היפנוטי חלש. יחסית יציבים מבחינה המודינמית. חסרונות: יתכן דיכוי נשימתי בחולים קשישים. תיתכן תגובה פרדוקסלית.

26. אמנזיה, סדציה היפנוזיס - ברביטורטים תרופות היפנוטיות יעילות. השפעה מהירה לזמן קצר. אבל זמן מחצית חיים ארוך במינון גבוה. לא יציבים המודינמית – ירידת לחץ דם ודיכוי נשימה. יעילים במניעת פרכוסים.

27. הרפיית שרירים Depolarizing Non Depolarizing 1942 introduction of dTc in anesthesia 1949 Succinylcholine, gallamine metocurine introduced 1958 Monitoring of NMF with nerve stimulators 1968 Pancuronium 1971 introduction of TOF 1982 Vecuronium,Pipecurium,atracurium 1992 Mivacurium 1994 Rocuronium 1996 Cisatracurium 2000 Rapacurium introduced and removed

28. Neuromuscular Physiology

29. Monitoring Neuromuscular Function Accelerometry f = m X a

30. Succinylcholine “ Except when used for emergency tracheal intubation or in instances in clinical practice where immediate securing of the airway is necessary, succinylcholine is contraindicated in children and adolescent patients.” “ Always have it; never use it!” No other drug used in anesthesia is associated with such a high incidence of complications yet continues to be used 54 yrs after its introduction.

31. סיבוכי הרדמה כללית דיכוי נשימתי: –משתקי שרירים –אופיאטים ותרופות אחרות יציבות המודינמית: –עליה בלחץ הדם – כאב, היפוקסיה, שלפוחית שתן –ירידה בלחץ הדם- דימום, חסר נוזלים. בחילה והקאה. חום גוף- גבוה, נמוך. סיבוכי תנוחת החולה: נקודות לחץ

32. סיכון הרדמתי קושי בהגדרת הסיכון ההרדמתי והפרדתו מהסיכון הניתוחי. תלוי במצבו הבסיסי של החולה – מחלות רקע.

33. מה הבעיה ההרדמתית

42. Take home message Know the patient Know the surgical procedure Plan ahead