1. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 1 Grossman A M.D.¹, Barenboim E M.D. MHA¹², Azaria B M.D.¹, Goldstein L M.D. MHA². ¹The IAF AeroMedical center, ²The IAF Surgeon General HQ, ISRAEL.

2. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 2 Background 150 million men worldwide suffer from erectile dysfunction (ED) This population will more than double in the next 25 years Associated with other vascular phenomena Phosphodiesterase 5 (PDE5) inhibitors- common in use in the general population Increasing use in aviators (civil aviation)

3. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 3 objectives Regulation Aero medical issues  To review: PDES inh side effects

4. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 4 PDE5 inhibitors- mechanism Widely distributed throughout the body 11 families identified in human tissues PDE5- responsible for degradation of cGMP in cavernosal tissue PDE5 inhibitors increase cellular cGMP concentrations in the corpora cavernosa This amplifies smooth muscle relaxation and cavernosal vasodilatation

5. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 5 Sildenafil (Viagra)  The first of the PDE5 inhibitors  Recommended dose-50 mg, up to 100 mg Should be taken 1 hour before intercourse  Improves both the ability to attain and the ability to maintain an erection  4 hour half-life  Affinity for PDE 6

6. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 6 Tadalafil (Cialis) Effective up to 36 hours Dosing- 2.5-25 mg Significant improvement in erectile function as compared with placebo

7. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 7 Vardenafil (Levitra, Nuviva)  Effective for approximately 24 hours  Dosing- 5-20 milligram  Efficacy- dose-dependant

8. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 8 Side effects  Depend on the selective inhibition of PDE5 and affinity to PDE6  Dose-related with vardenafil  Hepatic metabolism-CYP3A4 system- macrolide, itraconazole  Hepatotoxicity (Am J Gastroenterol-8/05)

9. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 9 Cardiovascular side effects  Preserved hemodynamic response to exercise  QT- insignificant increase  PDE5 inh + nitrates BP = CI  Association with ischemic events? Systolic BP (7%) Diastolic BP (10%) Rt Atr P (28%) Pul Art P (28%) Cardiac Output (7%)

10. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 10 PDE5 Inh & ischemic events  Evaluation of acute risk for myocardial infarction in men treated with sildenafil citrate.  Mittleman et al, Am J Cardiol. 2005 Aug  In conclusion, these data indicate that sildenafil was not associated with short-term risk for MI and are consistent with the growing body of evidence that sildenafil use is not associated with an increased risk for cardiovascular events  Sexual intercourse is a rare trigger of acute myocardial infarction (MI).

11. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 11 ED and ischemic heart disease  Sexual dysfunction and cardiac risk (the second princeton consensus conference). Kostis et al Am J Cardiol Jul 2005  Relation between ED and CVS  importance of risk factor evaluation and management for all patients with ED  ED + 50-59y IHD risk Speel et al  ED sus IHD treat risk factors – life style intervention

12. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 12 Visual side effects  Inhibition of retinal PDE6 involved in phototransduction  PDE5 Inh do not affect visual acuity, visual fields, and contrast sensitivity  All agents cause mild transient difficulty in discriminating blue-green hue (peak levels)  Pt’s reported abnormal vision  Sildenafil (3%) compared with tadalafil (0.1%) or vardenafil (0.1-1%)

13. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 13 Side effects vardenafiltadalafilsildenafil 6.8-15.3%4.8%10%Headache 0.7-6.7%3.4%6%Dyspepsia 10.2-11.3%2.7%9%Flushing 0.1-1%0.1%3%Visual problems 2.8-7.3%4.1%6.5%Nasal congestion

14. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 14 Aeromedical considerations Headaches Rhinitis (sildenafil> tadalafil or vardenafil) Dyspepsia - (G forces)

15. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 15 Aeromedical considerations Visual complaints-significance unknown Hypotension Sildenafil- short half time Vs side effects Vardenafil-intermediate side effect profile Tadalafil- longer half-life better side effect profile

16. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 16 Aeromedical regulations FAA- 6 hours grounding sildenafil and vardenafil Tadalafil- not authorized NOMI- sildenafil is prohibited (CD) US ARMY- sildenafil 12 hours grounding

17. לחץ כדי לערוך סגנון כותרת של תבנית בסיס לחץ כדי לערוך סגנונות טקסט של תבנית בסיס רמה שנייה רמה שלישית רמה רביעית רמה חמישית 17 Summary Increased use of PDE5 inhibitors Rule out IHD Visual problems and nasal congestion- hazardous 6 hours grounding - sildenafil and vardenafil Tadalafil- side effect profile Vs long effective period (1/1000!) Do we need further studies to determine it’s safety?