1. 保險的基本原理 社會保險與商業保險之異同 全民健康保險的目的及社會意義 健康保險的主要特性 健康保險的國際趨勢
第1章 健康保險總論
保險的基本原理
社會保險與商業保險之異同
全民健康保險的目的及社會意義
健康保險的主要特性
健康保險的國際趨勢

2. 保險的基本原理1：危險共同分擔 何謂「險」？ 何謂「保險」？ risk：危害的發生不可預測
有時危險發生的後果嚴重，非個人或家庭得以獨立承擔，而須透過制度、以集體的力量加以協助者。
如：意外死亡、火災、墜機、重大疾病等
保險：一種危害的發生不可預測，但一但發生後果可能很嚴重的風險，針對風險所造成的財務損失，由參加者共同分擔的制度。

3. 保險的主體
保險契約當事人
保險人(insurer)：收取保費，於被保危險發生時，對被保人賠償損失之人。如: 民營保險公司、健保局、勞保局
要保人(applicant) ：與保險人簽訂契約，並承擔繳納保費義務之人。
保險契約關係人
被保險人(insured)
就人身保險而言（如健康險、意外傷害險），可以是「本人」，也可以是「他人」。
受益人(beneficiary)
保險事故發生後，有權獲得保險給付的人。

4. 保險的基本原理2：大數法則
集聚多數人的力量，將個人所遭遇的不幸分攤、減少到很小的影響程度。
例如：火險、重大傷病

5. 保險的種類 保險的分類方式很多 如以「經營主體」來分： 如以「保險標的物」來分： 民營保險（商業保險） 公營保險（社會保險）
財產保險（產物保險）
如：汽車險、房屋險、貨物險
人身保險
如：生存險、死亡險(人壽保險)、健康保險、傷害保險、年金保險

6. 保險的基本原理3：避免道德危險 避免人為故意造成的危險，以之要求賠償 在產物保險的情形，投保金額必須少於投保物品的實際價格。
被保險人仍須對其行為承擔相當之責任
在健康保險的情形，有時會要求病人就醫要部分負擔。
對於抑制醫療費用上漲有效嗎?為什麼？

7. 社會保險與商業保險之差異1： 目的不同 社會保險：追求社會安全 商業保險：追求利潤 如果有盈餘-- 社會保險：屬所有被保險人所共有共享。
社會保險與商業保險之差異1： 目的不同
社會保險：追求社會安全
商業保險：追求利潤
如果有盈餘--
社會保險：屬所有被保險人所共有共享。
降低保費或提高給付
商業保險：屬保險公司的盈餘

8. 社會保險與商業保險之差異2： 公平性 商業保險：個人的公平 社會保險：社會的公平
社會保險與商業保險之差異2： 公平性
商業保險：個人的公平
依天賦優勢與出身背景的不同，或因個人才能與努力的不同，而有不同的享受。
危險性高者，保險費高；理賠水準高者，保險費高。
社會保險：社會的公平
同樣所得者，負擔相同的保險費（水平的公平）；富有者較貧窮者負擔較高的保險費（垂直的公平）。
所有人生病就醫時，享受相同的醫療照護。

9. 社會保險與商業保險之差異2： 公平性 社會保險應該採論「被保險人」計費，而非論口計費
社會保險與商業保險之差異2： 公平性
社會保險應該採論「被保險人」計費，而非論口計費
如：有100位被保險人，每位被保險人各有2名眷屬，則該300個人的醫療費用應以100人依能力繳交保險費。
目前全民健保被保險人負擔的部分採論口計費(至多三口) ，較缺乏社會公平的意涵。

10. 社會保險與商業保險之差異3： 保險費計收的基礎
社會保險與商業保險之差異3： 保險費計收的基礎
社會保險：社區費率
社區費率：事先計算各類疾病在社群中的罹病率，依群體的危險加以估算大約的醫療費用，之後由被保險人共同分擔風險。
將群體的危險依投保薪資定率分擔。（如勞保、健保都有「投保薪資分級表」）
所以，不得拒絕「帶病投保」

11. 社會保險與商業保險之差異3： 保險費計收的基礎
社會保險與商業保險之差異3： 保險費計收的基礎
商業保險：經驗費率
依個人的危險性及理賠水準訂定。
危險性高者，保險費高。（如：老年買壽險、男性較女性保費高、結婚較單身保費低）
要求理賠水準高者，保險費高。

12. 社會保險與商業保險之差異4: 保險人對被保險人之選擇性
社會保險與商業保險之差異4: 保險人對被保險人之選擇性
商業保險：可以選擇
對高危險性者，通常會拒保或收取很高的保險費。
社會保險：不可以選擇
只要合乎保險身分者，一律納保。

13. 社會保險與商業保險之差異5： 被保險人投保之自由性
社會保險與商業保險之差異5： 被保險人投保之自由性
商業保險：自由投保
可以自由選擇購買哪一家或哪一種產品
社會保險：強制投保
投保是強制義務（有法律規定）

14. 社會保險與商業保險之差異6： 政府責任
商業保險：有限度的介入
訂定規章及監督
社會保險：高度介入
辦理保險
常以國家財務撥補保險虧損

15. 練習與討論
您認為全民健保是一種社會保險或商業保險？為什麼？

16. 全民健康保險的目的及社會意義 全民健康保險的目的：提供全體國民適切的醫療保健照護，以增進國民健康。
「經濟發展」是手段，增進「安和樂利的社會」是目標。
全民健康保險是社會安全體系中極重要的ㄧ環。
何謂「社會安全體系」？
全民健保是每個人從懷胎至死亡ㄧ生中的健康照護。

17. 健康保險的主要特性 給付內容 通常為健康服務（而非現金）
由於民眾常無從了解照護之內容、價格與品質，不免就有「供給誘導需求」(supply induced demand)的問題發生。
以自由市場方式運作時，無法藉競爭達成「提昇醫療品質、降低醫療價格」的目的，故必須政府介入管理。

18. 健康保險的主要特性 保險人的角色定位 理賠範圍 醫療網的配合 由被保險人自行認定危險（患病）的發生 理賠的內容由特約醫療院所認定
常被要求提供「綜合性」的健康照護（而不僅是重大傷病）
醫療網的配合
綜合性的健康照護體系之提供，需要健全的醫療照護體系的配合
否則，就會變成「有保險而無醫療」

19. 健康保險的主要特性 保險行政與道德危險 保險給付的效果
健保的給付件數（理賠次數）比其他一般保險高出很多，從而行政費用及濫用保險（道德危險）的理賠機會也比較高。
提供預防保健服務（把健康當成目的，以保險作為手段）
保險給付的效果
給付的結果不一定能使病患獲得或恢復健康。
不能根據成本效益來決定是否給付
對重大疾病給予高額醫療給付的結果可能是死亡；對輕病給予醫治可以避免成為重病

20. 健康保險的國際趨勢 健康保險以達成「全民健康」為目的 健康保險不只在於「避免因病而貧」
1883，俾斯麥首創「疾病保險」(sickness fund) ，對罹患重大疾病而不能工作的勞工提供現金給付。
二次大戰後，福利國家的概念興起
1978，世界衛生組織提出「Health for All by the Year 2000」口號

21. 健康保險的國際趨勢 健康照護的獲得朝向「社會化」 以社會集體力量保障人人都能享有健康照護 以「社會主義」的方式推動
以公共財源為主，如：稅收、保險費
並不代表將醫療提供者社會化（公有化或公務員化）

22. 健康保險的國際趨勢 加強對醫療費用上漲之控制
年間，各先進國家之醫療費用上漲率多超過經濟成長率，但至1980年代，醫療費用上漲除美國等少數國家外，大致都被有效控制。
對費用上漲及提昇醫療體系之績效，採行各種強烈措施。

23. 健康保險的國際趨勢 重視基層醫療保健服務及健康促進 增加個人對健康照護的責任 「健康促進」與「預防疾病」為全民健康投資報酬率最高的措施。
健康生活(healthy life style)為首要
「健康城市」(healthy city)強調社區衛生及國民健康的促進
增加個人對健康照護的責任
「部分負擔」的實施

24. 健康保險的國際趨勢 重新訂定健康保險給付的範圍
Universal + Comprehensive  Universal + Conditionally comprehensive
WHO，2000，提出「新普遍主義」(neo-universalism)
根據成本效益、社會價值與倫理，由醫療專家、保險專家、社會人士、宗教家、民意代表等組成委員會，訂定優先順序，依社會可承擔及願承擔的財務範圍，提供全民有限的照護項目。

25. 健康保險的國際趨勢 改革支付制度，提昇照護者之專業自主性，同時承擔更多財務及品質責任
政府/保險人高度介入醫療審查提昇醫療提供者的專業自主權
支付方式：依過程及結果支付費用
醫療提供者承擔較多的財務及品質的責任

26. 健康保險的國際趨勢 增進社會各界的參與 多元保險人的整合
讓所有的保險利害關係人(stake holders)ㄧ起參與協商，包括：被保險人、雇主、醫療提供者團體、消費者團體及政府。
多元保險人的整合
在實施多元保險人的國家，為避免「弱體保險人」欠缺競爭力遭致淘汰的現象發生，也為了促進照護提供者間之有效競爭，乃將保險人大幅減少。

27. 練習與討論 您認為全民健保提供的健康照護應該到何種水準（基本的保障就可以還是多多益善）？為什麼？
以全民健保目前的給付內容來看，您覺得有哪些項目/種類是太過的？有哪些項目應該要提供但尚未提供的？
您認為全民健保如果「破產」了，對整個社會的影響層面有哪些？如果要讓健保不破產，可能可以採行哪些做法？