1. Quality of life in relation to costs
Prof. Dr. Jan van Busschbach
Medische Psychologie en Psychotherapie

2. Budget 2012 government NL Volksgezondheid, Welzijn en Sport 75 29%
Sociale Zaken en Werkgelegenheid 70
27%
Onderwijs, Cultuur en Wetenschap 31
12%
Gemeente- en provinciefonds 21 8%
Buitenlandse Zaken 12 5%
Infrastructuur en Milieu 11 4%
Rentelasten 10
Defensie 7 3%
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties 4 2%
Veiligheid & Justitie
Economische zaken, Landbouw en Innovatie 5
Financiën 2 1%
Overig 0%
257
100%

3. Raising costs in NL: 87 billion

4. More than growth national income

5. Het is maar de vraag of je het budget van de gezondheidszorg steeds maar kan verhogen. Dat kan natuurlijk niet, en daarom budgetteren we de zorg: niet alles wat kan wordt daarom gedaan. Dat betekent dat er al ergens keuzes voor ons gemaakt worden. Net als de moeder van Achillis (Thetis) willen we het liever niet weten, maar ondertussen worden de keuzes voor ons gemaakt. De vraag wordt dan, hoe houden we de regie wanneer op zo’n kruispunt staan van emotie en wetenschap.

6. How much money is it worth?
Willingness to pay
Non familiarity with payment in health care
Starting point error
Strong relation with income
Does not do the job

7. Framing the question helps…
Remove large scar
Involve painful operation
Cost € 500,-
Remove large scar
Involve painless operation
Cost € 1000,- OR
Pair comparisons
DCE, conjoint analysis
Comparisons between health care interventions remain difficult

8. Health Economics Comparing different allocations
Should we spent our money on
Wheel chairs
Screening for cancer
Comparing costs
Comparing outcome
Outcomes must be comparable
Make a generic outcome measure 8 8

9. Outcomes in health economics
Specific outcome are incompatible
Allow only for comparisons within the specific field
Clinical successes: successful operation, total cure
Clinical failures: “events”
“Hart failure” versus “second psychosis”
Generic outcome are compatible
Allow for comparisons between fields
Life years
Quality of life
Most generic outcome
Quality adjusted life year (QALY) 9 9

10. Quality Adjusted Life Years (QALY)
Example
Blindness
Time trade-off value is 0.5
Life span = 80 years
0.5 x 80 = 40 QALYs
0.00
1.00 X
0.5 x 80 = 40 QALYs
Life years 40 80 10 10

11. Area under the curve 11

12. Which health care program is the most cost-effective?
A new wheelchair for elderly (iBOT)
Special post natal care 12 12

13.
Dean Kamen
Segway 13

14. Which health care program is the most cost-effective?
A new wheelchair for elderly (iBOT)
Increases quality of life = 0.1
10 years benefit
Extra costs: $ 3,000 per life year
QALY = Y x V(Q) = 10 x 0.1 = 1 QALY
Costs are 10 x $ 3,000 = $ 30,000
Cost/QALY = 30,000/QALY
Special post natal care
Quality of life = 0.8
35 year
Costs are $ 250,000
QALY = 35 x 0.8 = 28 QALY
Cost/QALY = 8,929/QALY 14 14

15. QALY league table 15 15

16. 7000 Citations in PubMed

17. Direct valuation

18. Time Trade-Off Rolstoel Hoeveel jaar zou je maximaal willen inleveren?
50 jaar levensverwachting
Hoeveel jaar zou je maximaal willen inleveren?
Max. trade-off: 10 jaar
QALY(wiel) = QALY(voet)
Y * V(wiel) = Y * V(voet)
50 V(wiel) = 40 * 1.00
V(wiel) = 0.80
De gezondheidseconomen en epidemiologen uit de jaren zeventig stelde voor om een directe weging te maken tussen overleving en kwaliteit van leven (KLIK). Bijvoorbeeld: iemand heeft een levensverwachting van 50 jaar zit in een rolstoel. (KLIK) We vragen vervolgens hoeveel jaar van die levensverwachting de patiënt zou willen inleveren om uit die rolstoel te komen. Stel nu dat de patiënt zegt dat het hem maximaal 10 jaar waard is, dan kunnen we vervolgens uitrekenen wat de waarde is van ‘in een rolstoel zitten’. (KLIK) Omdat 50 jaar in een rolstoel zitten gelijk moet zijn aan 40 jaar gewoon rondlopen op je voeten, en dat laatste per definitie een waarde van 1 heeft, houden we een vergelijking over met maar één onbekende. In dit voorbeeld is deze onbekende, ofwel waarde van ‘in een rolstoel zitten’ onvermijdelijk is 0,8.
In tegenstelling tot de visual analogue scale die ik u net liet zien, weten we nu met veel meer zekerheid dat 2 x een dag met een kwaliteit van leven waarden van een 0,5 ook het zelfde moet zijn als 1 dag met een kwaliteit van leven van 1,0: We hebben namelijk net een dergelijke vraag aan de patiënt gesteld. Je kan dan ook zeggen dat we hier de waarde van kwaliteit van leven bepalen binnen het Q-TWiST of QALY-model zelf. Daardoor hebben we als het ware een natuurlijke verbinding tussen het QALY concept en de kwaliteit van leven meeting: psychologen hebben het dan over een hoge inhoudsvaliditeit, ofwel een hoge ‘content validity’.

19. …or use validated questionnaires
MOBILITY
I have no problems in walking about
I have some problems in walking about
I am confined to bed
SELF-CARE
I have no problems with self-care
I have some problems washing or dressing myself
I am unable to wash or dress myself
USUAL ACTIVITIES (e.g. work, study, housework family or leisure activities)
I have no problems with performing my usual activities
I have some problems with performing my usual activities
I am unable to perform my usual activities
PAIN/DISCOMFORT
I have no pain or discomfort
I have moderate pain or discomfort
I have extreme pain or discomfort
ANXIETY/DEPRESSION
I am not anxious or depressed
I am moderately anxious or depressed
I am extremely anxious or depressed

20. A problem in the patient perspective….
Stensman
Scan J Rehab Med 1985;17:87-99.
Scores on a visual analogue scale
36 subjects in a wheelchair
36 normal matched controls
Mean score
Wheelchair: 8.0
Health controls: 8.3
Healthy
Death

21. Validated questionnaires

22. EQ-5D-3L versus EQ-5D-5l

23. Validating disease specific questionnaires
International Symptom Prostate Score (IPSS)
BPH
Enlargement of the prostate
Causes voiding problems in elderly men
Difficulties to pee
7 questions: How often have you
had to push or strain to begin urination?
had a sensation of not emptying your bladder completely?
had to urinate again less than two hours after you finished urinating?
found you stopped and started again several times when you urinated?
you find it difficult to postpone urination?
had a weak urinary stream?
How many times did you most typically get up to urinate from the time you went to bed at night until the time you got up in the morning?

24. Can we convert the IPSS outcomes into utilities?
Attribute TTO values to the IPSS health states
Problem: IPSS has health states
7 items, 6 answer levels = 6x6x6x6x6x6x6 = health states
Too many to value with TTO
Reduce number of health states
Reduce items
Factor analysis
Reduce answer levels
Combine answer levels

25. Reduce number of health states
Factor analysis on patients IPSS responses
N = 1414
Two main factors
Obstructive (alpha= )
Irritative (alpha= )
Confirmed in literature
Factors divided in 3 levels
Number of health states reduced to 33 = 9
Can be valued directly
TTO
General public, representative for gender/age (N=170)

26. QALY weights for BPH

27. Conclusions QALY can help to related quality of life to cost
QALYs are the most accepted for of cost effectiveness analysis
At least in the Netherlands
Might not be true in the US and Germany
QALY often need new validation of disease specific questionnaires.