1. I almen praksis D 23/3-2022 Elisabeth Busk
SVIMMELHED
I almen praksis
D 23/3-2022
Elisabeth Busk

2. Diffust begreb som kan skyldes mange ting og have mange præsentationer
Ubalance (polyneuropati, sarkopeni, polyfarmaci, angst-relateret svimmelhed (PPPD) osv)
”ægte” vertigo (otoneurologisk årsag – central eller perifær)
Præ-synkope (enten pga dehydratio, ortostatisme eller kardiogen årsag)

3. Vestibulære apparat= det perifere balanceorgan

4. Centrale balanceorgan: lillehjernen og hjernestammen

5. Trin 1: polysymptomatisk patienter og ABC
ABC stabil?
Tegn på stroke = pludselig svimmelhed+fokale neurologiske udfald (ex grødet tale, dobbeltsyn, ataxi, Horners syndrom, miosis, afasi, unilateralt høretab)
Smerter nakke /hoved før svimmelhed eller bevidsthedstab= obs SAH, dissektion, stroke. +Hovedtraume= obs SDH
Nyligt dyk med SCUBA udstyr: Overvej dekompressionssyge

6. Trin 2: monosympsomatisk svimmelhed
Er svimmelhed uden andre ledsagende symptomer end evt kvalme eller opkast. (dog ok med øresymptomer)
Udredes efter tidsmæssig præsentation og om triggered eller spontan
Spontant/konstant
Spontan/episodisk
Triggered/episodisk
Triggered/ konstant

7. Konstant/episodisk Triggered/spontan
Konstant+spontan:
AVS (med nystagmus)
Hyppige benigne: Vestibularis neurit og labyrintitis
Alvorlige: Stroke, Wernickes encephalopati
Tests: Edlows 5 spørgsmål (nystagmus central/perifer, er der skew deviation, HIT test normal (HINTS), fokale neurologiske udfald, kan sidde eller gå uden støtte)
Episodisk+triggered:
tEVS (triggered episodisk vestibulært syndrom)
Hyppig benigne: BPPV, primær ortostatisme
Alvorlig: CPPV, sekundær ortostatisme
Tests: Dix hallpike / suppine head roll test
Episodisk+spontan:
sEVS (spontant episodisk vestibulært syndrom)
Hyppig benigne: PPPD, panikangst, mindre medicinsk årsag, homeostase problemer (dehydrering, søvnbesvær, nedsat madindtag etc), vestibulær migræne
Alvorlige: kardiogen årsag (UAP, arytmi etc), lungeemboli, hypoglykæmiske episoder / unawareness
Sjældne: vestibulært schwannom, CO forgiftning
Test: Paraklinisk udredning (EKG, blodprøver etc)
Konstant+triggered:
ex postcommotionel

8. Konstant svimmelhed med spontan debut =(s)AVS
Tests: Edlows 5 spørgsmål (nystagmus central/perifer, er der skew deviation, HIT test normal (HINTS), fokale neurologiske udfald, kan sidde eller gå uden støtte)
Ikke nystagmus
Hvis uden fokal neurologi og ikke svær svimmelhed (gå/sidde)= obs paraklinik og ØNH. Hvis ia så fredelig (angst, instabilitet, medicin)
Hvis med fokal neurologi eller svær ubalance=stroke
Nystagmus
HINTS mhp afklaring central (obs stroke)/perifer (obs vestibularis neuritis/labyrintit)

9. HINTS testen
CENTRAL ÅRSAG
PERIFÆR ÅRSAG
Nystagmus
- Bi-direktionel nystagmus (kig imod højre: hurtig fase imod højre, kig imod venstre: hurtig fase imod venstre) - Vertikal nystagmus
- Uni-direktionel nystagmus (følger oftest alexanders lov)
Head impulse test
Normal (skidt)
Ophørt (dvs latens i øjnenes) korrektionsbevægelse = vestibulær neuritis
Test of skew
Positiv (høj specifik, lav sensitivitet – dvs ses sjældent)
Negativ

10. Episodisk provokeret svimmelhed= tEVS
Provokation ved bevægelse (ikke let forværring men oplagt provokation)
Rejse sig =ortostatisme (ingen nystagmus)
Hoveddrejning= BPPV (fremprovokerer nystagmus)
Rule in ved test:
Dix hallpike: Positiv ved Canalithiasis (krystalsyge) i posteriore buegang (75% af tilfældene). Behandling er da Epleys manøvre (se tabel 1)
Supine Head-roll test: Positiv ved Canalithiasis i horizontale buegang (20-25% af tilfældende). Behandling er da Gufonis manøvre

11. Episodisk spontan svimmelhed sEVS
Diagnostikken afhænger både af varigheden af anfaldene, og hvor mange gange de har haft samme type anfald (stereotypien):
Episoder på sekunder: oftest uspecifik årsag eller mindre medicinsk årsag
Minutter: overvej arytmogen årsag - TIA anfald vil som regel falde ind under 1-15 minutter . ABCD2 score >3-4 , alder over 60 og varighed ml 10 og 60 min obs TCI
Timer: Overvej Menieres
Dage: Overvej vestibulær migræne eller vestibularis schwannom

12. Konstant/episodisk Triggered/spontan
Konstant+spontan:
AVS (med nystagmus)
Hyppige benigne: Vestibularis neurit og labyrintitis
Alvorlige: Stroke, Wernickes encephalopati
Tests: Edlows 5 spørgsmål (nystagmus central/perifer, er der skew deviation, HIT test normal (HINTS), fokale neurologiske udfald, kan sidde eller gå uden støtte)
Episodisk+triggered:
tEVS (triggered episodisk vestibulært syndrom)
Hyppig benigne: BPPV, primær ortostatisme
Alvorlig: CPPV, sekundær ortostatisme
Tests: Dix hallpike / suppine head roll test
Episodisk+spontan:
sEVS (spontant episodisk vestibulært syndrom)
Hyppig benigne: PPPD, panikangst, mindre medicinsk årsag, homeostase problemer (dehydrering, søvnbesvær, nedsat madindtag etc), vestibulær migræne
Alvorlige: kardiogen årsag (UAP, arytmi etc), lungeemboli, hypoglykæmiske episoder / unawareness
Sjældne: vestibulært schwannom, CO forgiftning
Test: Paraklinisk udredning (EKG, blodprøver etc)
Konstant+triggered:
ex postcommotionel

13. De hyppige og fredelige
BPPV (episodisk/triggered)
Dix Hallpike (posterior buegang) og headrolltest (lateral og horisontal buegang). Disse tests har høj likelyhood ratio (LR+). Negative test udelukker ikke BPPV og bare provokation af svimmelhedsfølelse sek til få min varighed er ok til at sende til ØNH obs BPPV.
Vestibularis neuritis (konstant/spontan)
Nystagmus: unidirektionel - HIT: positiv imod modsatte side af nystagmus - Test of skew: negativ - Ikke nedsat høresans. (ved nedsat høresans men alt andet lig vestibularis neuritis så obs labyrintitis og kons ØNH mhp ab beh)
Uspecifik svimmelhed (episodisk/spontan)
Uden nystagmus, og uden neurologiske udfald. Kan gå/sidde uassisteret (dvs uden brug af arme, og uden at vælte) , (evt anamnese angst eller tidl lign.). Tag CRP, Hgb og BS samt BT+puls/stc. Hvis ok så aftal EKG +blodprøver. Hvis ok så Henvis ØNH obs Schwannom obs vestibulær migræne. ØNH afklaret så = Uspecifik svimmelhed (angst, instabilitet eller medicinsk årsag)