1. Микропротезирование.

2. Микропротезирование.
Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3.
при разрушении коронки зуба до 1/3 целесообразны терапевтические методы лечения;
от 1/2 до 2/3 - показано изготовление вкладок;
более 2/3 - применение искусственных коронок. 

3. ИРОПС
При значениях ИРОПЗ: • до 0,3 показано пломбирование; • от 0,3 до 0,6 - лечение вкладками; • от 0,6 до 0,8 - лечение коронками; • более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.

4. Вкладка.
Микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму.

5. Вкладки. Показания:
как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6);
при кариозных поражениях;
при дефектах твердых тканей некариозного происхождения;

6. Вкладки. Показания:
как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;
как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);
как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта.

7. Вкладки. Противопоказания:
кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3);
значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;
зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;
зубы с плохо доступными полостями.

8. Вкладки. Классификация по топографии (Боянов Б., 1960):
Вкладки. Классификация по топографии (Боянов Б., 1960):
О - полости на окклюзионной (жевательной поверхности);
М - полости на медиальной поверхности;
Д - полости на дистальной поверхности;
МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзионную поверхности;
МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дистальной поверхностях.

9. Вкладки. Классификация по конструкции
а - inlay - расположен внутри коронки зуба;
б - onlay - применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба;
в - overlay - охватывает боковые стенки коронки зуба;
г - pinlay - вкладка-протез, имеющая штифт

10. Вкладка. Классификация в зависимости от материала:
металлические;
пластмассовые;
керамические;
композитные (керомерные);
комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические.

11. Вкладка. Методы изготовления:
Вкладка. Методы изготовления:
ПРЯМОЙ
НЕПРЯМОЙ

12. Вкладка. Прямой метод. Клинико-лабораторные этапы:

13. Вкладка. Прямой метод. Преимущества:
более высокая точность получаемой восковой модели;
возможность устранения недостатков подготовки полости зуба;
возможность контролирования границ вкладки в области десневого края;
возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.

14. Вкладка. Прямой метод. Недостатки:
 сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением;
возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом при работе с воском;
большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;
утомительность процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов для пациента.

15. Вкладка. Прямой метод. Клинико-лабораторные этапы
Вкладка. Прямой метод. Клинико-лабораторные этапы. Первый клинический этап:

16. Вкладка. Непрямой метод. Клинико-лабораторные этапы. Технические этапы:

17. Вкладка. Непрямой метод. Клинико-лабораторные этапы
Вкладка. Непрямой метод. Клинико-лабораторные этапы. Техничес- кие этапы:

18. Вкладка. Непрямой метод. Клинико-лабораторные этапы. Технические этапы:

19. Вкладка. Прямой метод. Клинико-лабораторные этапы
Вкладка. Прямой метод. Клинико-лабораторные этапы. Второй клинический этап:

20. Вкладка. Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики
Вкладка. Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики. Преимущества:
исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей;
отсутствие необходимости получения оттисков и моделей обусловливает повышение точности изготовления вкладок.

21. Вкладка. Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики. Этапы:
Формирование полости под вкладку;
получение "оптический оттиск" протезируемого зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзионной поверхости зубов- антагонистов;
врач-стоматолог осуществляет компьютерное моделирование;
Фрезеровка;
Фиксация вкладки.

22. Виниры.
несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба.

23. Виниры. Показания: на полностью прорезавшихся постоянных зубах;
возможно использование при несостоятельности ранее изготовленных металлокерамических конструкций, например для реставрации сколов керамической облицовки.

24. Виниры. Противопоказания:
абсолютное - наличие повышенных (стрессовых) нагрузок на винир;
относительное - низкие клинические коронки зубов

25. Виниры. Классификация по материалу:
пластмассовые;
композиционные;
керамические.

26. Виниры. Классификация по методу изготовления:
виниры, полученные клиническим (прямым) методом;
виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом.
Керамические виниры в лаборатории могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного нанесения, литьевого прессования, фрезерования (с помощью CAD/CAM- технологий).

27. Виниры. Преимущества:
требуют незначительного препарирования тканей опорного зуба - лечение ими менее инвазивно;
отсутствие металлического каркаса позволяет оставлять границу препарирования на уровне десневого края, не нарушая динамического равновесия в зубодесневой борозде.

28. Виниры. Недостатки:
необходимость в относительно дорогостоящем оборудовании для их изготовления;
хрупкость.

29. Виниры. Клинико-лабораторные этапы. Первый клинический этап:
Осмотр, обследование, постановка диагноза, составление плана лечения, получение информированного добровольного согласия пациента на лечение.
Определение цвета зуба.
Анестезия.
Препарирование зубов.
Получение оттисков.

30. Виниры. Методы изготовления керамических виниров.

31. Виниры. Клинико-лабораторные этапы
Виниры. Клинико-лабораторные этапы. Технический этап изготовления композиционных виниров:
1. Изготовление рабочей модели из супергипса и вспомогательной из обычного гипса. 2. Послойное моделирование винира. Полимеризация. 3. Обработка винира под контролем окклюзионных контактов. 4. Пескоструйная обработка внутренней поверхности винира и полировка его внешней стороны.

32. Виниры. Клинико-лабораторные этапы
Виниры. Клинико-лабораторные этапы. Технический этап изготовления керамических виниров:
Изготовление рабочей модели из супергипса и вспомогательной из обычного гипса.
моделирование винира из воска.
Создание литниковой системы и формовка ее в огнеупорную массу.
Этап литьевого прессования керамики.
Нанесение на наружные поверхности винира эмалевого слоя, красителей и глазурирование.

33. Штифтовые зубы

34. Штифтовые зубы – это несъемные протезы, которые полностью замещают коронку зуба и укрепляются в канале при помощи штифта.
Также для восстановления полностью разрушенной коронки зуба применяют культевые штифтовые конструкции с последующим изготовлением на них искусственной коронки.

35. по конструкции:
- монолитные;
- составные;
по методу изготовления:
- литые;
- паяные;

36. По материалу:
- металлические;
- неметаллические;
- комбинированные.

37. По принципу укрепления на корне различают штифтовые зубы:
1) опирающиеся - на наружную поверхность подготовленного корня ( Шт. з. Девиса, Логана, стандартный пластмассовый шт.з.);
2) которые укрепляют - на наружной поверхности корня, но и на внутренних стенках корневого канала(по Ильиной- Маркосян, по Цитрину);
3) опирающиеся - на наружную поверхность корня с охватом выступающей части корня кольцом ( по Ричмонду, по Катцу, по Ахметову).

38. Показания к применению штифтовых конструкций:
Показания к применению штифтовых конструкций: 
1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ- 0,8 и более). 
2. В качестве опоры мостовидного протеза. 
3. Для шинирования зубов при заболеваниях пародонта (каркасно­штифтовые шины).  
4. Штифты для реплантируемых зубов.
5.Для фиксации внутриальвеолярных переломов корня.
6. Исправление аномалии положения передних зубов, при вторичных деформациях зубных рядов у взрослых, когда невозможно их исправить ортодонтическим методом (угол наклона не более 15 градусов)
7. Для исправления ошибок препарирования (избыточная конусность) при частых расцементировках коронок.
8. Как элемент кнопочной фиксации покрывных съемных протезов.

39. Для восстановления коронковой части зуба
В качестве опоры мостовидного протеза
Для фиксации внутриальвеолярных переломов корня

40. Для шинирования зубов при заболеваниях пародонта
Штифты для реплантируемых зубов.

41. Исправление положения зубов в пределах 15 градусов

42. Как элемент кнопочной фиксации съемных протезов

43. Противопоказания к применению штифтовых конструкций:
Противопоказания к применению штифтовых конструкций: 
1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях. 
2. Непроходимость корневых каналов. 
3. Короткие корни с истонченными стенками. 
4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более. 
5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины. 
6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня.

44. Требования предъявляемые к корню зуба:
Требования предъявляемые к корню зуба:
быть устойчивым в лунке;
иметь неповрежденную циркулярную связку;
в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений;
стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или иным патологическим процессом;
не быть искривленным протяжении 2/3 своей длины, учитывая эмалево-цементное соединение;
длина корня должна относится к надкорневой части как 2:1;
корневой канал должен быть проходимый на длину не меньше, чем высота коронки;
корневой канал должен быть эндодонтически подготовлен (апикальная треть);
должен выступать над десной или быть на одном уровне с ней.

45. Конструктивные особенности различных штифтовых зубов:

46. Штифтовый зуб по Ричмонду – кольцо с надкорневой защиткой (колпачок ), закрывающий культю корня, спаянный со штифтом. Из золота.

47. Штифтовый зуб по В. Н. Копейкину – то же самое, что и шт. з
Штифтовый зуб по В. Н. Копейкину – то же самое, что и шт.з. по Рмчмонду, только изготавливали из хромо-никелевой стали. Вместо паянного золотого колпачка штампуется стальной колпачок. Штифтовый зуб по Катцу. - отличается от классического варианта штифтового зуба Ричмонда тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца (полукольцо).

48. В настоящее время для восстановления значительно разрушенной коронки зуба применяется культевая штифтовая вкладка, которая после фиксации в канале корня покрывается искусственной коронкой (металлической, керамической, комбинированной и др.).
Конструкция такого протеза состоит : штифта, искусственной культи и подразумевает дальнейшее изготовление искусственной коронки.

49. Литые штифтовые культевые вкладки
разборные
неразборные

50. Подготовка культи и канала корня:
Препарирование наддесневых тканей зуба (культи)
Подготовка канала - раскрытие устья и расширение канала. Расширение канала необходимо проводить под контролем рентгенограммы. Длина ложа под штифт должна быть равна 1/2 - 2/3 длины корневого канала, но не меньше длины коронки зуба. Толщина штифта для сопротивления давлению - не менее 1,0-1,2 мм.
После расширения канала в его устье следует создать так называемую амортизационную полость.

51. Прямой способ изготовления литой культевой штифтовой вкладки:
1. Препарирование тканей корня зуба под штифто-культевую вкладку;
2. Изоляция от слюны, увлажнение стенок канала (смазывание вазелином).
Введение в канал корня размягченного воска - над пламенем горелки разогревают палочку моделировочного воска (Лавакс), вытягивают и истончают один ее конец, придавая копьевидную форму, затем воск еще раз слегка разогревают и вводят в корневой канал под небольшим давлением.
Излишки воска срезают на уровне соседних зубов и приступают к моделированию культевой части вкладки (форма культи и величина разобщения с антагонистами зависят от планируемой коронки).
Далее в толщу воска вводят по оси корня зуба разогретый проволочный металлический штифт на глубину мм и извлекают восковую композицию.

52. 3. После извлечения оцениваем репродукцию; корневой канал закрывают временной пломбой.
4. Отливка штифто-культевой вкладки из металла (замена на основной материал);
5. Припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня цементом.

53. На сегодняшний день преимущественно использование беззольных стандартных штифтов и самотвердеющей пластмассы. Подобрав штифт соответствующей толщины, легко входящий в канал корня, пластмассу замешивают и наносят тонким слоем на штифт перед введением в корневой канал. Вводят в корневой канал штифт с пластичной пластмассой уточняя, таким образом, его диаметр и конфигурацию. Следует помнить, что штифт нужно вывести до полного затвердения пластмассы. Затем приступают к моделированию культевой части вкладки из того же материала.

54. Прямой метод изготовления штифто-культевой металлической вкладки
Прямой метод изготовления штифто-культевой металлической вкладки
Беззольный штифт

55. Непрямой (косвенный) метод изготовления штифто-культевой вкладки:
Препарирование корня зуба под штифто-культевую вкладку;
получение рабочего двухслойного силиконового оттиска с поверхности корня и корневого канала,(корневой канал закрывают временной пломбой) и вспомогательного оттиска, ( м/б определение ц.о.);
• получение рабочей модели из супергипса и вспомогательной гипсовой;
• загипсовка моделей в окклюдатор;
• моделирование восковой композиции культевой вкладки и ее отливка;
• припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей модели;
• припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в полости рта в канале корня фиксирующим материалом.

56. Оттиск получают двухслойный (двухфазный) силиконовым материалом (А или С ).
Для придания жесткости и исключения деформации отпечатков корневых каналов в оттиске в канал вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы.
Корригирующую массу вводят в корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника на малых оборотах, из шприца, на штифте.

57. Непрямой метод изготовления штифтовой культевой вкладки

58. Недостатки прямого способа:
Сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением.
Отсутствие возможности предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки её в полости рта.
Возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом при работе с воском.
Большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов.
Недостатки непрямого метода:
Возможны дополнительные ошибки ( при снятии слепка и отливке модели)

59. Составная (разборная) культевая вкладка позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.

60. Разборная вкладка со скользящими штифтами:
Моделируют монолитную вкладку с основным штифтом и пронизывающими ее каналами для дополнительных штифтов.

62. Разборная культевая штифтовая система "вкладка во вкладке» Эта конструкция штифтовой вкладки состоит из самостоятельных, несимметричных, плотно прилегающих одна к другой частей культи со штифтами.

63. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта, разрушение корня ниже уровня десны и др.
Можно выделить 2 осложнения, связанных с использованием штифтовых конструкций: перфорация и трещина.

64. Перфорация корня – может возникнуть при распломбировке и расширении канала.
Причины перфорации различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения заместительного дентина, наличие дентиклей. Применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов, использование тупых или плохо центрированных режущих инструментов, несоответствие оси корневого канала направлению бора во время препарирования корня и отсутствие визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненный доступ к корневому каналу и другие причины могут привести к перфорации стенки корня.

65. Для профилактики : анализ рентгенограммы, контролировать положение пломбировочного материала в канале.

66. После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня.
Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др.

67. При коротком штифте менее 1/2 длины корня после укрепления литой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложнения — поломка корня или откол его пришеечной части. Доказано, что оптимальной является длина штифта, равная 2/3 длины корня. Толщина стенок корня в наиболее тонких участках была не менее 1 мм.

68. Спасибо за внимание!