1. СЕПСИС Составитель: Профессор кафедры хирургии
медико-профилактического факультета
д.м.н. Алекберзаде Афтандил Вагиф оглы

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕПСИСА (СЕПСИС 3, 2016)
Сепсис – это «угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа хозяина на инфекцию».
Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов является изменение в шкале SOFA – более 2 баллов вследствие инфекции.

3. КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СЕПСИСА (СЕПСИС 3, 2016)
В основу критерии определения сепсиса положены признаки полиорганной недостаточности: Обязательными критериями сепсиса являются: 1) очаг инфекции; 2) признаки полиорганной недостаточности.
Singer M. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA Feb 23;315(8):

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА (СЕПСИС 3, 2016)
Септический шок – это «частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность».
Это определение в основном сосредоточено на важности того:
1) как отличить септический шок от других форм циркуляторного
шока;
2) подчеркивают пагубное влияние сепсис-индуцированных аномалий
клеточного метаболизма.

5. МЕЖДУНАРОДНАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ ДЕФИНИЦИИ «СЕПСИС»
Бактериемия – присутствие живых бактерий в крови.
Присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обозначаться иначе:
вирусемия, фунгемия, паразитемия.
Септицемия определялась в прошлом как присутствие микробов или их
токсинов в кровеносном русле при наличии клинической картины сепсиса.
Термин «септицемия» в силу своей неопределенности вносит большие
трудности в интерпретацию данных, его применение рекомендовано исключить
из врачебной практики.
Согласительная конференция (август 1991, США, Чикаго) Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии / “Consensus Conference of American College of Chest Physicians / Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)”

6. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ АКТУАЛЬНОСТЬ
Неуклонный рост количества больных;
Стабильная высокая летальность;
Огромные материальные затраты на
лечение и реабилитацию больных.

7. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
Сепсис развивается в среднем у 1-5-и больных на госпитализированных;
Частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, составляет случаев на населения.
В гнойных отделениях частота сепсиса колеблется от 3% до 19%;
В странах Западной Европы ежегодное число больных сепсисом превышает человек;
В США ежегодно диагностируется более случаев тяжелого сепсиса, то есть около случаев ежедневно.
Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения.

8. ПРИЧИНЫ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
Постарение населения;
Увеличение продолжительности жизни лиц с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями (хронический обструктивный бронхит, почечная недостаточность, сахарный диабет, лейкозы и др.);
Более широкое включение в схемы терапии глюкокортикоидов, цитостатиков;
Повышение инвазивности лечения, проявляющееся в расширении показаний к обширным радикальным операциям, длительной катетеризации вен и артерий, экстракорпоральной детоксикации;
Снижение летальности в начальной фазе травматического и геморрагического шока стало «компенсироваться» увеличением тяжелых инфекционных осложнений в постшоковом периоде.

9. Общая летальность при сепсисе составляет от 2% до 60%.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
Общая летальность при сепсисе
составляет от 2% до 60%.
При септическом шоке летальность
доходит до 90%.

10. МАТЕРИАЛЬНЫЕ ЗАТРАТЫ
В Западной Европе стоимость 3-хнедельной госпитализации в ОРИТ
составляет – $.
В США стоимость лечения больного сепсисом составляет в среднем 950 $ в
день.
Стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года может
составить от до $.
Стоимость лечения больных сепсисом в 6 раз выше, чем у пациентов без
тяжелых инфекционных осложнений.

11. ТЕОРИИ ПАТОГЕНЕЗА СЕПСИСА
Гипервоспаления;
Иммуннодепресии;
Двухфазного ответа;
«Хаоса»;
«Небактериального» сепсиса;
Иммунного дисбаланса.

12. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ИЗДАНИЯ (МКБ-10, ICD-10)
РУБРИКА
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА
А41.9
Септицемия неуточненная
А41.5
Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами
А41.8
Другая уточненная септицемия
А40
Стрептококковая септицемия
А41.0
Септицемия, вызванная S. aureus
А41.1
Септицемия другой стафилококковой этиологии
В007
Диссеминированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом
простого герпеса
В37.7
Кандидозная септицемия

13. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА
I. По происхождению
первичный сепсис (криптогенный)
вторичный сепсис
II. По локализации первичного очага
хирургический
гинекологический
урологический
отогенный
одонтогенный и т.д.
III. По виду возбудителя
стафилококковый
стрептококковый
колибациллярный
синегнойный
анаэробный

14. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (продолжение)
IV. По времени развития
поздний
ранний
V. По источнику
раневой
послеоперационный
воспалительный
при внутренних болезнях
VI. По типу клинического течения
молниеносный
острый
подострый
хронический

15. КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА (продолжение)
VII. По клинико-анатомическим признакам
Септикопиемия
Септицемия
VIII. По характеру реакции организма
гиперергический
нормергический
гипергический
IX. По фазам клинического течения
фаза напряжения
катаболическая
анаболическая
реабилитационная

16. ЭТИОЛОГИЯ Возбудителями сепсиса могут являться бактерии (почти все
существующие патогенные и условно-патогенные
бактерии), грибки, простейшие и вирусы.
На долю бактерий приходится более 95% случаев.
Наиболее распространенные возбудители: стафилококки,
стрептококки, синегнойная палочка, протей, анаэробная
микрофлора и бактероиды.

17. ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНАЯ ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА
ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ
Ротоглотка
Streptococcus spp., Staphylococcus spp., анаэробы
Средостение
Enterobacteriaceae, анаэробы
Легкие (внебольничная пневмония)
S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella spp.
Легкие (госпитальная пневмония вне ОРИТ)
Enterobacteriaceae, S. aureus
Легкие (госпитальная пневмония в ОРИТ)
P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, другиеEnterobacteriaceae, S. aureus
Брюшная полость
Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Bacteroides spp.
Почка
Enterobacteriaceae (чаще E. coli)
Кожа и мягкие ткани
S. aureus, Enterobacteriaceae
Матка
Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., анаэробы, Staphylococcus spp.

18. Патогенез сепсиса определяется 3-мя факторами:
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез сепсиса определяется 3-мя факторами:
Микробиологическим – видом, вирулентностью, количеством и длительностью
воздействия попавших в организм бактерий;
Очагом внедрения инфекции – областью, характером и объемом разрушения
тканей, состоянием кровообращения в очаге;
Реактивностью организма – состоянием его иммунобиологических сил,
наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.

19. ПАТОГЕНЕЗ (СХЕМА) ОЧАГ ИНФЕКЦИИ
Внедрение микроорганизмов и эндотоксинов
Активация иммунной системы
Высвобождение медиаторов
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ
Адекватная
Усиленная
Неадекватная
Контролируемая инфекция; нейтрализация токсинов
Неконтролируемая инфекция;
перманентная атака эндотоксинов
ВЫЖИВАНИЕ
Повреждение клеток, нарушение перфузии
Шок или полиорганная недостаточность
СМЕРТЬ

20. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА
РАННИЕ СИМПТОМЫ:
Первичный (100% наблюдений) и (или) метастатические гнойные очаги, сопровождающиеся проявлениями, свойственными токсико- инфекционному синдрому, и бактериемией (78,6%).
Под токсико-инфекционным синдромом подразумевается ряд наиболее часто встречающихся признаков, характеризующих общее состояние больного сепсисом, которые выявляются суммарно в 100% наблюдений.

21. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ (в %) НЕКОТОРЫХ ПРИЗНАКОВ ПРИ ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННОМ СИНДРОМЕ
Показатель
Частота выявления
Лихорадка
88.3
Анемия (Нв менее 100 г/л)
82.0
Ознобы
31.2
Гипопротеинемия
(общий белок менее 60 г/л)
81.2
Лейкоцитоз более /1 мкл
88.0
Токсический миокардит
82.5
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
86.4
Токсический нефрит
79.7
Лимфопения
Токсический гепатит
78.0
СОЭ (выше 60 мм/ч)

22. ПОЗДНИЕ СИМПТОМЫ Сердечно-сосудистая недостаточность;
Дыхательная недостаточность;
Почечная недостаточность;
Поражение центральной нервной системы (нарушение
сознания);
Полиорганная недостаточность.

23. ИЗМЕНЕНИЯ КРОВИ Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
В отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до тыс/мкл и выше;
Бактериемия, особенно у детей, пожилых, больных алкоголизмом, может вызвать развитие нейтропении;
Ранним проявлением скрытой инфекции может быть тромбоцитопения;
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС- синдром) при бактериемии (11%);
Тромбоцитопения может встречаться у 56% больных;
Эритроцитопения;
Анемия наблюдается во всех случаях, причем у 45% больных содержание Hb ниже 80 г/л.

24. БАКТЕРИЕМИЯ
БАКТЕРИЕМИЯ – наличие бактерий в системном кровотоке является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса.
ВИДЫ БАКТЕРИЕМИИ:
первичная бактериемия, когда отсутствует очаг инфекционного воспаления;
вторичная – при наличии такового.
Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диагноза при наличии остальных критериев сепсиса!

25. ФАКТОРЫ РИСКА БАКТЕРИЕМИИ
Пожилой возраст;
Нейтропения;
Обширная сопутствующая патология;
Наличие нескольких очагов инфекции;
Длительная иммунносупрессивная терапия;
Госпитальная инфекция.

26. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. В условиях невозможности отмены антибиотиков при сепсисе взятие крови следует выполнять непосредственно перед очередным введением препарата;
Необходимым минимумом забора являются 2 пробы, взятые из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимальным считается забор 3-х проб крови. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительности метода (уровень доказательности С);
Кровь для исследования необходимо забирать только из периферической вены;
Оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами;
Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение как минимум минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.

27. МАРКЕРЫ СЕПСИСА В КРОВИ
Нарастающая анемия;
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение общего количества лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов;
Прогрессирующее увеличение интегральных показателей оценки интоксикации – ЛИИ, ГПИ;
Т-лимфоцитопения характерна для анаэробного сепсиса;
Тромбоцитопения;
Увеличение СОЭ.

28. МАРКЕРЫ СЕПСИСА В КРОВИ (продолжение)
Снижение концентрации неорганического фосфата более чем на 30% в течение 24 ч;
Повышение содержания лактата в крови – маркера анаэробного метаболизма;
Активация протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза;
Концентрация средних молекул – олигопептидов с молекулярной массой Да;
Определение уровня цитокинов;
СРБ, прокальциотонин, пресепсин.

29. ТАКТИКА РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ СЕПСИСА (СЕПСИС 3, 2016)
До поступления пациента в ОРИТ врачами СМП, приемного покоя, хирургических отделений должна использоваться простая прикроватная шкала (qSOFA – ускоренная (быстрая, экспресс) SOFA), которая включает в себя:
1) гипотонию (систолическое АД ≤100 мм рт. ст.);
2) изменения психического состояния (сознания);
3) тахипноэ (частота дыхания > 22/мин).
Наличие по крайней мере 2-х из этих критериев сильно предсказывает вероятность неблагоприятного исхода.
Эта шкала предназначена для ранней диагностики сепсиса до поступления пациента в ОРИТ (приемный покой, профильные отделения) и начала лечебных мероприятий.
В ОРИТ используется стандартная шкала SOFA.

30. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
Необходимость поддержки
вазопрессорами для достижения АДср ≥
65 мм рт.ст.
Увеличение концентрации лактата > 2
ммоль/л, несмотря на адекватную
инфузионную терапию.

31. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА
У пациентов с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности;
У пациентов с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию.
И то, и другое подразумевает как можно более раннюю диагностику и начало лечения сепсиса врачами всех специальностей.

32. ПРЕДЛАГАЕМЫЙ АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА (СЕПСИС 3, 2016)

33. ШКАЛА qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)
Шкала qSOFA – быстрая SOFA для использования вне
палаты интенсивной терапии:
ЧД более 22 в мин;
Изменения психического статуса или шкала Глазго
менее 13 баллов;
Систолическое АД менее 100 мм рт. ст.

34. ЗНАЧЕНИЕ ШКАЛЫ qSOFA
Сепсис 3 вводит qSOFA как инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти или продленного нахождения в ОРИТ.
ВНИМАНИЕ: qSOFA не определяет сепсис, но наличие 2-х qSOFA критериев – показатель увеличенной смертности в ОРИТ.

35. ЗНАЧЕНИЕ ШКАЛЫ SOFA
Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводиться по шкале SOFA (уровень 1В).

36. ШКАЛА SOFA Дыхание PaO2/FiO2, мм рт. ст. Коагуляция1 2 3 4
Дыхание
PaO2/FiO2, мм рт. ст.
Более 400
Менее 400
Менее 300
Менее 200 с респираторной поддержкой
Менее 100 с респираторной поддержкой
Коагуляция
Тромбоциты, х 103/мм3
Более 150
Менее 150
Менее 100
Менее 50
Менее 20
Печень
Билирубин, мкмоль/л 20
20-30
33-101
>204
Сердечно- сосудистая
Гипотензия
АДср. более
70 мм рт.ст.
АДср. менее 70 мм рт. ст.
Допамин менее 5, или
добутамин
(любая доза)
Допамин 5-15, или адреналин
< 0,1, или
норадреналин
<0,1
Допамин >15, или адреналин
>0,1, или норадреналин
>0,1
ЦНС
Шкала комы Глазго 15
13-14
10-12
6-9
<6
Почки
Креатинин, мг/дл, ммоль/л
Менее 1,2 (110)
1,2-1,9
( )
2,0-3,4
( )
3,5-4,9
( )
Более 4,9
(440)
Диурез
<500 мл/сут
<200 мл/сут

37. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА
1) С-реактивный белок;
2) Прокальцитонин;
3) Пресепсин.
Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции, но указывают на наличие критического состояния.
Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (уровень 2С).

38. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
Легкие – необходимость ИВЛ или инсуффляции кислорода для поддержания PO2 выше 60 мм рт. ст.;
Печень – содержание билирубина свыше 34 мкмоль/л или активность аминотрансфераз более чем в 2 раза выше по сравнению с нормальными величинами;
Почки – повышение концентрации креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигурия меньше 30 мл/ч на протяжении 30 мин и более;
Сердечно-сосудистая система – снижение АД ниже 90 мм. рт. ст. приводящее к необходимости применения симпатомиметиков;
Система гемокоагуляции – снижение количества тромбоцитов ниже 100×109/л или возрастание фибринолиза свыше 18%;
Желудочно-кишечный тракт – динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии дольше 8 ч;
ЦНС – заторможенность или сопорозное состояние сознания при отсутствии черепно- мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

39. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА Проявления недостаточности функции жизненно важных
органов и систем;
Септический шок;
Истощение;
Кровотечение;
Тромбофлебит и т. д.

40. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии» (early goal-directed therapy (EGDT), определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени.

41. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
Приоритетные методы – эффективность которых доказана
обширной клинической практикой;
Дополнительные методы – использование которых
целесообразно с позиций патогенеза, однако их
результативность не является общепризнанной или доказана
лишь экспериментально.

42. ПРИОРИТЕТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Антибиотикотерапия;
Инфузионная терапия;
Респираторная поддержка;
Восстановление органной и тканевой перфузии;
Нутритивная поддержка;
Коррекция иммунных нарушений.

43. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Экстракорпоральная детоксикация;
Введение глюкокортикоидов;
Применение ингибиторов
свободных радикалов.

44. РАНЯЯ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Санация очага инфекции;
Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
Инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов;
Адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.)

45. САНАЦИЯ ОЧАГА ИНФЕКЦИИ
Санация очага инфекции должна быть проведена в
первые 6-12 ч после диагностики сепсиса и септического
шока.
Выбор лучшего метода санации инфекционного очага
основывается на общем принципе – оценке физиологического
ущерба и риска вмешательства соотносительно с пользой более
обоснованного метода контроля над источником процесса.

46. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
ТИПОВЫЕ РАЗНОВИДНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
Дренирование гнойных полостей;
Удаление очагов инфицированного некроза (некрэктомия);
Удаление внутренних источников контаминации – колонизированных имплантатов (искусственных клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов), инородных тел, временно с лечебной целью внедренных в ткани или внутренние среды организма (трубчатых дренажей и катетеров), а также удаление или проксимальное отключение (отведение) потока содержимого дефектов полых органов, рассматриваемых в качестве источников инфицирования.

47. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (уровень 1В).
В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок вводятся антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (уровень 1В) - эмпирическая терапия (один или комбинация двух препаратов).
Оптимально использовать оригинальный препарат.
Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции.
Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациентов, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость.

48. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ СЕПСИСЕ
Для эмпирической антибиотикотерапии выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, обладающих активностью в отношении потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей.
Внутривенный путь введения антимикробных средств является обязательным у пациентов с сепсисом.
Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов.
После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой.

49. ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ ПРИ СЕПСИСЕ (СИСТЕМА PIRO)
ФАКТОР
ПРОЯВЛЕНИЯ
ПЕРСПЕКТИВЫ
Предрасположенность
(P – predisposition)
Сопутствующие заболевания, пол, возраст
Генетический полиморфизм компонентов воспалительного ответа: ИЛ-1, CD-14, ФНО-альфа, толл-подобные рецепторы
Инфекция
(I – infection)
Вид и чувствительность инфекции, ее локализация
Изучение бактериальных ДНК, ЛПС, маннана, профиля транскрибированных генов
Реакция
(R – response)
ССВР и другие проявления сепсиса, СРБ
Маркеры активации воспаления (ПКТ, ИЛ-6) или сниженного ответа (HLA-DR), выявление мишеней для терапии (протеин С, ФНО-альфа, ФАТ)
Органная дисфункция
(O – organ disfunction)
Оценка степени дисфункции по шкалам: MODS, SOFA, LODS, PEMOD, PELOD
Мониторинг клеточной реакции на повреждение (апоптоз, цитопатическая гипоксия, клеточный стресс)

50. Уровень доказательств по шкале GRADE
Оценка уровня доказательств и их силы проводилась согласно Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system – система градации и оценки качества рекомендаций
Уровень доказательств по шкале GRADE
Определение
Исследования
Уровень рекомендаций
Высокий
Последующие исследования не изменят нашего доверия к полученным результатам
Рандомизированные исследования и/или их метаанализ A
Средний
Последующие исследования, вероятно, изменят наше доверие к результатам
Хорошо проведённые, но имеющие высокий уровень альфа- и бета-ошибки рандомизированные исследования B
Низкий
Последующие исследования в значительной степени изменят оценку полученных результатов
Обсервационные наблюдения, мнения экспертов C
Очень низкий
Результаты
исследования не носят доверительного характера
Случай-контроль D
Сильная рекомендация
Слабая рекомендация