1. Inertie thérapeutique dans la prise en charge du diabète de type 2

2. Inertie thérapeutique « Retard non justifié concernant l’initiation ou l’intensification d’un traitement alors que le diagnostic est correctement posé » Phillips LS et al., clinical inertia, Ann Intern Med 2001; 135: 825-834

3. S’applique à toutes les maladies chroniques Dans le diabète de type 2 : ‐ traitement Antihyperglycémiant ‐ traitement des différents facteurs de risque CV

4. Le constat

5. Phillips LS et al., clinical inertia, Ann Intern Med 2001; 135: 825-834

6. ENTRED 2001 : stratégie thérapeutique à intensifier chez les diabétiques de type 2.

7. ENTRED 2007 : diabète de type 2 (n = 2 232), escalade thérapeutique recommandée

8. Etude européenne chez les patients diabétiques de type 2 Bradley C et al. PANORAMA: a European study to evaluate quality of life and treatment satisfaction in patients with type-2 diabetes mellitus – Study design. Primary Care Diabetes 2011;5:231-9.

9. Pourcentage de patients avec une intensification de traitement selon le délai depuis le 2ème dosage d’HbA1c au-de là des valeurs seuils des recommandations. Étude DIAttitude

10. Maroc : Contrôle glycémique du DT2 encore insuffisant Maroc* *Ther Adv Endocrinol Metab 2016, Vol. 7(3) 101–109 Moins de 3 patients sur 10 sont équilibrés

11. DT2 : Jusqu’à 20 ans d’évolution, les ADO seuls demeurent le traitement le plus prescrit | 11 Diagnostic du diabète Mesures hygiéno- diététiques seules ADO seuls ADO + Insuline Insuline seule Aucun traitement ≤ 1 an7.7% 76.9% 6.1% 4.6% ]1;5] ans2.5% 73.7% 16.1%7.6%0.0% ]5;10] ans0.0% 63.6% 25.0%10.7%0.7% ]10;20] ans0.7% 46.4% 31.2%21.7%0.0% > 20 ans0.0%37.8% 40.5% 21.6%0.0% Répartition des traitements médicamenteux chez les DT2 en fonction de l’âge du diabète

13. Inertie clinique : une perte de chance pour le patient

14. Illustration des échecs thérapeutiques successifs lors de la prise en charge du DT2 Del Prato S, et al.— Improving glucose management: Ten steps to get more patients with type 2 diabetes to glycaemic goal. Int J Clin Pract, 2005, 59, 1345

15. UKPDS Une réduction d’1% de l’HbA1c est associée à une grande réduction des complications Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):405-412.

16. Quelle est la réalité dans la pratique clinique?  UK 1 : - HbA1c moyenne de 9% avant 2ème/3ème ADO - HbA1c moyenne de 9,85% avant l’initiation à l’insuline  Moyenne de 7,7 ans à partir de l’initiation du dernier ADO jusqu’à l’insuline  Finlande, France, Allemagne, Norvège, Pologne, Espagne, et Royaume Uni 2 : - HbA1c sous metformine au moment de l’ajout d’un 2ème ADO est de 7,8%-8,6% après une durée moyenne de 2,6-3,9 années sous metformine - La proportion de patients capable d’atteindre les objectifs en ajoutant un 2ème ADO diminu de manière modeste avec la progression de la maladie 1. Calvert MJ, et al. Br J Gen Pract. 2007;57(539):455-460. 2. Alvarez GF, et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10(Suppl 1):8-15.

17. Déclin du fonctionnement des cellules β avec la progression du diabète Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(Suppl):S21-S25.

18. Avec le temps, le contrôle glycémique se détériore *Diet initially, then sulphonylureas (SUs), insulin and/or metformin (met) if FPG >15 mmol/L; UKPDS 34, n=1704; ADOPT n=4360; FPG = fasting plasma glucose. 1. UKPDS. Lancet.1998;352(9131):854-865. 2. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355(23):2427-2443. 3. ADA. Diabetes care. 2013;35(1):S11-S66.

19. L’insuline est l’antidiabétique le plus efficace Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356(5):437-440.

20. Avec le temps, la plupart des patients ayant le diabète de type 2 auront besoin d’insuline pour contrôler leur glycémie.

21. Stratégie de traitement pour cibler la triade glucidique Ceriello A, Colaguiri S. Diabet Med. 2008;25(10):1151-1156. La stratégie de traitement devrait cibler toutes les trois composantes

22. Difficultés dans l’initiation de l’insulinothérapie  Acceptation – peur, douleur, anxiété  Perception de l’insuline comme un échec/punition  Education – manque de temps, éducateurs  Maintenance – compliance, adhésion, etc...  Protocoles complexes – basal, bolus, pré-mélangés, combinaisons  Erreurs de dosage – mauvaises séringues, erreurs visuelles, etc...  Prise de poids – “grignotage préventif”  Peur ou honte d’injection en publique  Hypoglycémie  Coût économique

23. N’utilisez pas l’insuline comme menace ‘’It wasn’t really insulin. You don’t have diabetes yet. It was just a warning shot.’’

24. Difficultés dans l’initiation de l’insulinothérapie- subdivisées  Barrières des patients - Interrogations sur l’hypoglycémie - Prise de poids - Peur d’injections douloureuses - Perception de l’insuline comme échec personnel  Barrières des médecins - Interrogations sur l’hypoglycémie - Peur de la compliance du patient - Manque de temps pour l’éducation sur l’insulinothérapie Funnell MM. Clin Diabetes. 2007;25(1):36-38. - Korytkowski M. Int J Obes. 2002;26(Suppl 3):S18-S24.

25. Une fois que les barrières sont Barrières dépassées...

29. Les interrogations des patients changent après l’inititation à l’insulinothérapie Snoek FJ, et al. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:69-75.

30. Associer le type de traitement au patient L’insulinothérapie doit être individualisée en prenant en considération les points suivants: - HbA1c - Paterns de glycémie (GAJ/GPP) Type de diabète - Age/espérence de vie - Volonté d’injecter - Mode de vie - Objectifs glycémiques - Comorbidités American Diabetes Association. Diabetes care. 2013;36(1):S14-S66.

31. Les 4 points clés pour une initiation à l’insulinothérapie efficace  Au diagnostic: expliquer le rôle et l’importance de l’insuline  Avant le besoin à l’insuline: insister sur la psychologie de la prise en charge, travailler contre les barrières  Initiation de l’insulinothérapie: insister sur le fait que l’insuline est un traitement simple et efficace  Le suivi: assurer une préparation appropriée pour l’intensification au delà du traitement de base Au diagnostic Avant le besoin de l’insuline Initiation à l’insulinothérapie Suivi Meneghini L, et al. Prim Care Diabetes. 2010;4(Suppl 1):S43-S56.

32. Conclusions  Le diabète de Type 2 est caractérisé par une carence progressive et précoce en insuline  Le contrôle glycémique précoce diminue les complications; au contraire, le mauvais contrôle glycémique est à l’origine des complications du diabète  Les patients et le personnel de santé ont tous des difficultés à initier l’insuline La Communication est la clé pour surmonter les difficultés et vaincre les peurs associées à l’initiation de l’insuline  L’Insulinothérapie devrait être individualisée

33. L’initiation précoce à l’insulinothérapie a beaucoup de bénéfices incluant l’atteinte des objectifs plus rapidement, pour une durée plus longue et pour un nombre plus important de patients (incluant les jeunes et les moins jeunes, ainsi que ceux ayant des comorbidités)

38. Au Maroc, seuls 43% des patients diabétiques de type 2 possèdent un glucomètre. 37 % 64 % 60 % Diabète de type 1 ADO seulsInsuline + ADOInsuline seule 73 % Diabète de type 2 Pourcentage de patients possédant un glucomètre