1. Kada posumnjati na HIV infekciju?
Iva Lisičar, dr.med
Prof.dr.sc. Josip Begovac, dr.med
Klinika za infektivne bolesti ‘’Dr. Fran Mihaljević’’
Simpozij ”Najčešći infektivni sindromi u ordinaciji primarne zdravstvene zaštite”
10. ožujka 2017.

2. Bolesnik 1 (19 g.), siječanj 4. dan febriliteta (do 41 °C) uz zimicu
Blagi kašalj, oskudna sekrecija iz nosa, konjuntivitis oba oka, ‘naslage u grlu’
Prije 2-3 tjedna kroz 3 dana kašljao i imao grlobolju
Inače zdrav, nije teže bolovao, ne pije nikakve lijekove
Zadnje testiranje na HIV prije 3 tjedna – Ø, od tada nije imao rizične odnose
Iz statusa:
Afebrilan nakon paracetamola, urednih vitalnih parametara, dobrog općeg stanja. Injekcija konjunktiva oba oka. Ždrijelo hiperemično, tonzile krupne, prekrivene eksudatom. Obostrano angularno limfonodi oko 1.5 cm. Preostali status uredan.
Nalazi u ambulanti:
L 4.9 (neu 59%, lympho 32%, mono 9%), E 4.96, Hb 141, Hct 0.42, MCV 86, Trc 164
Uzeto: HIV Ag/At, bris ždrijela na Adenovirus
→ HIV +

3. Bolesnik 2 (45 g.), siječanj
12. dan bolesti, prvih 7 dana bio je febrilan (do 39 °C) uz grlobolju
Od početka bolesti svakodnevno 2-3 kašaste stolice bez patoloških primjesa
Malaksao, nema apetita
Prije 2-3 tjedna popio 1 g azitromicina jednokratno zbog klamidijskog uretritisa
Inače zdrav, prije 3 godine operacija prolapsa diska, ne pije nikakve lijekove
Zadnje testiranje na HIV prije godinu dana – Ø
Iz statusa:
Afebrilan, urednih vitalnih parametara, dobrog općeg stanja.
Status po sustavima uredan.
Nalazi u ambulanti:
L 5.1 (neu 49%, lympho 36%, mono 13%), E 5.01, Hb 164, Hct 0.48, MCV 95, Trc 148
AST 61, ALT 104, gGT 106
Uzeto: HIV Ag/At, serologija na EBV, CMV, HBV
→ HIV +

4. Zašto testirati?
Raniji početak antiretrovirusne terapije (ART) → manji morbiditet i mortalitet HIV+ bolesnika* → veća kvaliteta života i dulji životni vijek
Prevencija oportunističkih i drugih infekcija (cijepljenje i profilaksa)
Niži rizik daljnjeg prijenosa (posljedično uvođenju ART i promjeni ponašanja)
* Grinsztejn B et al. Lancet Infect Dis Apr;14(4):

5. Koga testirati? Osobe sa simptomima HIV infekcije
Osobe izložene riziku
Navode rizičan kontakt (spolni kontakt ili ubodni incident)
Osobe koje traže testiranje na spolno prenosive infekcije*
Osobe koje se zanimaju za PrEP
Rutinski
Trudnice (?)
Muškarci koji imaju odnose s muškarcima (MSM) koji su HIV+ ili nepoznatog serostatusa
Korisnici i.v. droga
Osobe promiskuitetnog ponašanja
Partneri HIV+ osoba, korisnika i.v. droga ili osoba nepoznatog serostatusa
* Workowski KA. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1.

6. Akutna HIV infekcija (akutni retrovirusni sindrom)
Najčešće 2-4 tjedna nakon infekcije
Opći simptomi – vrućica (38-40 °C)1, klonulost, bolovi u mišićima
Limfadenopatija – cervikalna, okcipitalna, aksilarna
Hepatosplenomegalija - blaga2
Hiperemija ždrijela i/ili eksudativni tonzilitis i/ili soor
Bolne mukokutane ulceracije (afte) – usna šupljina, jednjak, spolovilo, anus
Osip - 48-72 sata nakon početka vrućice - lice, vrat, prsa - makulozni / makulopapulozni, rijetko praćen svrbežom
GI simptomi – mučnina, povraćanje, proljev, inapetencija
Neurološki simptomi - meningoencefalitis ili aseptički meningitis, periferna neuropatija ili radikulopatija, pareza n.facijalisa, sy Guillain-Barré, brahijalni neuritis, psihoza ili kognitivno oštećenje
Quinn TC. JAMA. 1997;278(1):58.
Tindall B, Cooper DA AIDS. 1991;5(1):1

8. HIV indikatorske bolesti (HIV indicator conditions)
Spolnoprenosive infekcije
Limfom
Cervikalna displazija/karcinom i analna displazija/karcinom
Herpes zoster
Hepatitis B i C
Sindrom mononukleoze
Nejasna leukopenija ili trombocitopenija ≥ 4tjedna
Seboroički dermatitis
Sullivan A et al. on behalf of the HIDES Study Group. PLOS ONE, Jan 2013.

10. Simptomi 12 mjeseci prije dijagnoze*
Umor
Vrućica
Gubitak na težini
Respiratorne infekcije
Kožna oboljenja
Proljev
Limfadenopatija
Promjene u usnoj šupljini
Bolovi u mišićima
766 bolesnika
74.2% tražilo je pomoć LOM zbog navedenih simptoma
→ missed opportunities
*Hachfeld et al. Journal of the International AIDS Society :20317

11. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings

12. Bolesnik 3 (39 g.), studeni
Unatrag mjesec dana suhi kašalj, blaža zaduha
Unatrag 2 tjedna febrilan svakodnevno (do 38.6 °C) uz bol u lijevom uhu koja se širi ispred i iza uške
Apetit oslabljen, od početka bolesti izgubio 8 kg
Prije 2 tjedna popio je azitromicin 1x500 mg kroz 3 dana
Inače zdrav, otprije ima gastritis i možda GERB, ne pije nikakve lijekove
Iz statusa:
Afebrilan, urednih vitalnih parametara, dobrog općeg stanja. Na obrazima i čelu seboroički dermatitis. OTS: lijevi bubnjić zamućen. Nad plućima desno aksilarno oslabljen šum disanja. Preostali status b.o.
Nalazi u ambulanti:
L 6.8 (neu 67%, lympho 26%, mono 7%), E 5.4, Hb 141, Hct 0.45, MCV 83, Trc 183
RTG pluća: manje infiltrativne promjene intersticija i smetnje ventilacije lijevo oko gornjeg raspleta hilusa i infraklavikularno
Preporuke
Th / azitromicin 1x500 mg kroz 3 dana
Pregled ORL
Kontrola nakon pregleda ORL

13. Bolesnik 3 (39 g.), studeni KONTROLA
Prilaže nalaz ORL: Otitis externa lat.sin. mycotica
Suho kašlje i dalje, supfebrilan do 37.8 °C
Preporuka – nastaviti azitromicin 1x500 mg još 2 dana
Bolesnik se samoinicijativno javlja nakon 2 tjedna – anonimno se testirao na HIV
→ HIV +

14. Bolesnik 4 (42 g.), lipanj
11. dan bolesti – prva 2 dana imao opći algički sindrom, potom sljedećih 6 dana supfebrilan/febrilan (do 38 °C) uz grlobolju, afte u ustima i proljev
Unatrag 3 dana afebrilan, i dalje se osjeća loše
Inače zdrav, nije ozbiljnije bolovao, ne pije nikakve lijekove
Turistički vodič (Indija, Šri Lanka, Vijetnam, Kambodža, Kuba, Kina..), navodi moguće rizične spolne odnose
Iz statusa:
Supfebrilan, urednih vitalnih parametara, dobrog općeg stanja.
Status po sustavima uredan.
Nalazi u ambulanti:
L 5.6 (neu 51%, lympho 31%, mono 17%), E 4.74, Hb 146, Hct 0.45, MCV 94, Trc 186
Uzeto: HIV Ag/At
→ HIV +

16. Akutna HIV infekcija…. (odaberi točne tvrdnje)
Javlja se samo u starijih bolesnika
Nastupa najčešće 2-4 tjedna nakon infekcije virusom
Često je teškog tijeka i bolnički se liječi
Simptomima podsjeća na gripu (flu-like)
Ponekad se javljaju i neurološki simptomi

17. Akutna HIV infekcija…. Točne tvrdnje:
Javlja se samo u starijih bolesnika
Nastupa najčešće 2-4 tjedna nakon infekcije virusom
Često je teškog tijeka i bolnički se liječi
Simptomima podsjeća na gripu (flu-like)
Ponekad se javljaju i neurološki simptomi

18. Što od navedenih entiteta NIJE HIV-indikatorska bolest?
Analni karcinom
Herpes zoster
Sindrom mononukleoze
Alopecija
Seboroički dermatitis

19. Što od navedenih entiteta NIJE HIV-indikatorska bolest? Točan odgovor:
Analni karcinom
Herpes zoster
Sindrom mononukleoze
Alopecija
Seboroički dermatitis

20. Koje od navedenih skupina je potrebno testirati na HIV? (više odgovora)
Sve spolno aktivne osobe
Korisnike i.v. droga
Osobe koje navode rizičan kontakt
Sve osobe prije stupanja u spolne odnose
Muškarce koji imaju odnose s muškarcima (MSM) koji su HIV+ ili nepoznatog serostatusa

21. Koje od navedenih skupina je potrebno testirati na HIV? Točan odgovor:
Sve spolno aktivne osobe
Korisnike i.v. droga
Osobe koje navode rizičan kontakt
Sve osobe prije stupanja u spolne odnose
Muškarce koji imaju odnose s muškarcima (MSM) koji su HIV+ ili nepoznatog serostatusa

22. Zašto je važno što ranije otkriti HIV infekciju?
Kako bi se započelo liječenje i smanjio morbiditet i mortalitet bolesnika
Kako bi se bolesnika upisalo u registar
Kako bi se smanjio rizik daljnjeg prijenosa (posljedično uvođenju ART i promjeni ponašanja bolesnika)
Niti jedan odgovor nije točan
Točno je a+c

23. Zašto je važno što prije otkriti HIV infekciju? Točan odgovor:
Kako bi se započelo liječenje i smanjio morbiditet i mortalitet bolesnika
Kako bi se bolesnika upisalo u registar
Kako bi se smanjio rizik daljnjeg prijenosa (posljedično uvođenju ART i promjeni ponašanja bolesnika)
Niti jedan odgovor nije točan
Točno je a+c

24. Što je od navedenog simptom akutne HIV infekcije?
Febrilitet
Limfadenopatija
Afte
Osip
Svi su odgovori točni

25. Što je od navedenog simptom akutne HIV infekcije? Točan odgovor:
Febrilitet
Limfadenopatija
Afte
Osip
Svi su odgovori točni

26. Kojeg ćete bolesnika testirati na HIV?
Bolesnika koji ima tuberkulozu
Bolesnika koji ima Kaposijev sarkom
Bolesnika koji ima infektivni endokarditis
Bolesnika koji ima cerebralnu toksoplazmozu
Točno je a+b+d

27. Kojeg ćete bolesnika testirati na HIV? Točan odgovor:
Bolesnika koji ima tuberkulozu
Bolesnika koji ima Kaposijev sarkom
Bolesnika koji ima infektivni endokarditis
Bolesnika koji ima cerebralnu toksoplazmozu
Točno je a+b+d