1. Prijedlog primjene bioloških lijekova i hrvatski registar bolesnika s RA
Đurđa Babić-Naglić
Split, lipanj 2007.

2. Kronologija terapije za RA
1928.
Soli zlata
1948.
Glukokortikoidi
1957.
Antimalarici
Penicilamin
1960.
Sulfasalazin
1970.
Metotreksat
1980.
Ciklosporin
1998.
Leflunomid
Etanercept
1999.
Infliksimab
2001.
Anakinra
2002.
Adalimumab
2005.
Abatacept
2006.
Rituksimab
50 godina
10 godina

3. Biološki lijekovi u RA Promjene stavova:
Proupalni citokini
Kostimulirajuća molekula
B stanice
Inhibitori TNF- 
Inhibitor IL-1
Inhibitor aktivacije T stanica
Inhibitor interakcije B i T stanica,  AT
Etanercept
Anakinra
Abatacept
Rituksimab
Infliksimab
Adalimumab
Promjene stavova:
Cilj liječenja RA je remisija!
Odabir bolesnika i “timing”!
Jasne metode dijagnostike, evaluacije, liječenja i praćenja!
“Titriranje” upale intenzivnim praćenjem bolesnika!
Šteta/dobrobit za bolesnika!
Najnoviji biološki lijekovi pružaju nove terapijske mogućnosti za
rezistentne bolesnike!
Primjena optimalne terapije svima kojima je to potrebno!

4. Razlozi za promjenu terapije
Primarna nedjelotvornost
Sekundarna nedjelotvornost
Nepodnošljivost

5. Sigurna dijagnoza RA i aktivna bolest
Preporuke Hrvatskog reumatološkog društva za primjenu anti-TNF preparata u bolesnika s RA ( )
1. Indikacija za primjenu bioloških lijekova
Sigurna dijagnoza RA i aktivna bolest
ACR I-III; DAS28  5.1; HAQ 1.0 – 2.5
2. Prethodna terapija
Najmanje 2 DMARDs kroz 6 mjeseci od kojih je jedan obavezno MTX primijenjen najmanje kroz 2 mjeseca 20 mg/tjedno
3. Kontraindikacije i mjere opreza
Trudnice i dojilje; aktivna infekcija; septički artritis unutar 12 mjeseci; NYHA III-IV razred bolesti srca; demijelinizirajuća bolest; maligna bolest u anamnezi; anamneza hepatitisa B, C; SLE i sindromi preklapanja sa SLE; sklonost infekcijama; TBC; HIV
5. Očekivani učinak liječenja nakon 12 tjedana primjene
Pad DAS28 za  1.2 u odnosu na početno stanje ili postignuće DAS28  3.2.
6. Prekid terapije
Nuspojave, ozbiljna interkurentna infekcija (privremeni/trajni prekid), trudnoća i izostanak zadanog učinka

6. Liječenje RA kod izostanka učinka anti-TNF preparata
Primjena II. anti-TNF
Nedostatan učinak?
Primjena III. anti-TNF
Započeti RTX ili ABA
RTX – rituksimab; ABA – abatacept

7. Reviews Consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis J S Smolen, E C Keystone, P Emery, F C Breedveld, N Betteridge, G R Burmester, M Dougados, G Ferraccioli, U Jaeger, L Klareskog, T K Kvien, E Martin-Mola, K Pavelka The Working Group on the Rituximab Consensus Statement Ann Rheum Dis 2007; 66:   Published Online First: 26 October doi: /ard

8. Preporuke za primjenu rituksimaba u bolesnika s RA
Indikacije:
Nedostatan učinak ili nepodnošljivost TNF inhibitora
Moguća indikacija
Kontraindikacija za TNF inhibitore i nedostatan učinak DMARDs
Smolen JS i sur. Ann Rheum Dis 2007; 66:

9. Preporuke za primjenu rituksimaba u bolesnika s RA
Preterapijska obrada:
Anamneza i klinički pregled
Poseban osvrt na rtg. pluća
Rutinski laboratorij
Imunoelektroforeza
Testiranje na hepatitis B i C
Smolen JS i sur. Ann Rheum Dis 2007; 66:

10. Preporuke za primjenu rituksimaba u bolesnika s RA
Doza i koterapija:
Infuzija 1000 mg u 2 navrata / 14 dana razmaka
Intravenska primjena 100 mg prednisolona prije infuzije rituksimaba
Metotreksat tjedno (10-25 mg)
Smolen JS i sur. Ann Rheum Dis 2007; 66:

11. Preporuke za primjenu rituksimaba u bolesnika s RA
Evaluacija i očekivani učinak:
Minimalno poboljšanje DAS28 za  1.2
Slaba upalna aktivnost
DAS28  3.2, SDAI  11 ili CDAI  10
Remisija
DAS28  2.6, SDAI  3.3 ili CDAI  2.8
Funkcionalna sposobnost
Obično se postiže za 16 tjedana
DAS-disease activity index
SDAI-simplified disease activity index
CDAI-clinical disease activity index
Smolen JS i sur.
Ann Rheum Dis 2007; 66:

12. Preporuke za primjenu rituksimaba u bolesnika s RA
Reekspozicija rituksimabu nakon 2
infuzije:
Razmotriti nakon 24 tjedna
Rezidualna upalna aktivnost
DAS28  3.2; SDAI  11, CDAI  10
Egzacerbacija bolesti
Porast DAS28 za  0.6
Smolen JS i sur. Ann Rheum Dis 2007; 66:

13. Preporuke za primjenu rituksimaba u bolesnika s RA
Nuspojave:
Infuzijska reakcija
30% do 35% nakon prve infuzije, kasnije manje
Sklonost infekcijama
Oportunističke infekcije do sada nisu registrirane
Kontraindikacije:
Alergija na rituksimab
Relevantni komorbidditet
Aktivna infekcija, NYHA IV
Trudnoća
Smolen JS i sur. Ann Rheum Dis 2007; 66:

14. Zaključak Pojava sve više bioloških lijekova zahtijeva:
Intenzivno kvantitativno praćenje bolesnika od postavljanja dijagnoze
Kritičnu i utemeljenu ocjenu učinka
Kada izostane učinak promjenu terapije u skladu s postojećim preporukama
Budno praćenje poznatih i neočekivanih nuspojava te njihovu prijavu
Potrebu osnivanja Hrvatskog registra bolesnika i Hrvatskog registra bolesnika na biološkoj terapiji

15. Hrvatski registar RA Datum prijave: Liječnik: Ustanova:
Opći podaci o bolesniku
Ime i prezime, datum i mjesto rođenja
Adresa stanovanja
Telefon / mail
Zanimanje / status (zaposlen, penzioner)
Potpisan pristanak bolesnika za unošenje podataka i pristanak za terapiju?
Dijagnoza prema ACR kriterijima
Godina
Aktivnost bolesti
DAS28
Funkcionalna sposobnost
HAQ
Strukturne promjene
Erozije +/-
Ortopedski zahvati
TEP, sinovijektomija
Laboratorij
SE, CRP, RF, ANF
Dosadašnja terapija
Vrsta DMARD, GS, biološki, klinička Ispitivanja
Aktualna terapija
DMARD, GS, NSAR, biološki
Nuspojave
Ozbiljne

16. Hrvatski registar bioloških lijekova
Datum prijave:
Liječnik:
Ustanova:
Odobrenje HZZO:
Opći podaci
Ime i prezime, datum i mjesto rođenja
Adresa stanovanja
Telefon / mail
Zanimanje / status (zaposlen, penzioner)
Potpisan pristanak bolesnika za unošenje podataka i pristanak za terapiju?
Dijagnoza prema ACR kriterijima
Godina
Terapija zadnjih 6 mjeseci
DMARD, MTX
TBC screening
PPD, rtg. pluća
Aktualni parametri
Aktivnost bolesti
DAS28
Funkcionalna sposobnost
HAQ
Strukturne promjene
Erozije +/-
Propisana terapija
DMARD, GS, NSAR, biološki
Ocjena učinka nakon 6, 12, 18, 24 tjedna, .... po istom načelu
Nuspojave
Sve / ozbiljne? Prema WHO klasifikaciji.

17. Bolesnica SK 2000. do 2007. Postupno / rapidno progresivna bolest?
Kratkoročni / dugoročni cilj liječenja?
Preostale terapijske mogućnosti?
Šteta – dobrobit terapije?
Mišljenje bolesnika?
Prognoza?

18. Bolesnica MH, rođ RA, sada zahvaćeni svi zglobovi, Larsen III/IV Liječenje svim dostupnim sredstvima 1999/00. kliničko ispitivanje (anakinra)
Od XII/06. th:
Etanercept,
25 mg 2xtjedno
Prednisolon, 5mg
Paracetamol, pp.

19. Bolesnica DC, rođ. 1975. 1999. monoartritis d
Bolesnica DC, rođ monoartritis d. koljena, sakroileitis, SpA? Sada svi zglobovi RA TEP d. koljena. Th. sva nedjelotvorna, zatraženo odobrenje za biološku.
SSZ
MTX
CLQ
AZT
CyA
LFL
Klinička studija
Trajno GS
Trajno NSAR