1. Kumulativni uspjeh IVF-a je značajan doprinos
Patrik Stanić
Zavod za humanu reprodukciju
Klinike za ženske bolesti i porode
Kliničkog bolničkog centra Zagreb

2. Kultivacija gameta i zametaka IVF/ICSI Kultivacija 18-20 h
Priprema hranilišta
i otopina
Izdvajanje i
koncentriranje
spermija
Stimulacija
jajnika
Aspiracija
folikula
Izdvajanje
oocita
IVF/ICSI
Prikupljanje
ejakulata
Kriopohrana
Sekundarni ICSI
Kultivacija h
Kriopohrana
Potvrda oplodnje (2PRN)
Promjena hranilišta
Transfer odmrznutih embrija
(FET)
Kriopohrana
Kultivacija 24 h
Broj i morfologija
zametaka
Kultivacija gameta
i zametaka
Transfer embrija 2/3 dan
Kultivacija 24 h
Promjena hranilišta
Kultivacija h
Transfer morula/blastocista

3. ŽIVOROĐENA DJECA – najrelevantniji indeks uspjeha
KRYO OOCITA
sekundarni ICSI + ET
IVF/ICSI
svježi ET: SET, DET, SBT
KRYO EMBRIJA
FET
Kumulativno povećanje stupnja trudnoća/poroda po aspiriranim oocitama (sve trudnoće/porodi iz jedne aspiracije oocita)

4. Indikacije za zamrzavanje humanih embrija
smanjenje višeplodnih trudnoća
MPR SET: ~ 1%
MPR DET: 30 – 50%
smanjenje broja transferiranih embrija
zakonske odredbe o zabrani ET više embrija
medicinski razlozi za odgodu ET:
OHSS
endometralni polip
? kvaliteta endometrija

5. Indikacije za zamrzavanje humanih oocita
kemoterapija ili radijacijska terapija
kirurške operacije na spolnom sustavu
donorska banka oocita
zakonske odredbe o ograničenju broja oplođenih oocita

6. Zamrzavanja i odmrzavanja u MPO
početna kvaliteta gameta i zametaka
dehidracija i rehidracija
toplinski šok
unutarstanično stvaranje kristala leda
sastav medija za zamrzavanje
postupak zamrzavanja i odmrzavanja

7. Odabir kompetentnih MII oocita
Utjecaj na fiziologiju i starenje oocite
Oštećenja citoplazme i citoskeleta
Propusnost membrane
Stvrdnuće zone pellucide
Depolimerizacija diobenog vretena
Degeneracija polarnog tjelešca

8. Odabir kvalitetnih embrija
Dan 1
PN score
rana dioba
Dan 2/3
broj blastomera
fragmentacija
veličina stanica
broj jezgri
Dan 5/6
ICM
trofoektoderm

9. Postupci zamrzavanja Kontrolirano sporo zamrzavanje
(Whittingham et al., 1972)
Vitrifikacija - ultra brzo zamrzavanje
(Rall & Fahy, 1985)
Kontrolirano sporo zamrzavanje
Vitrifikacija
Konc. krioprotektora
1,5 M
3,0-5,0 M
Volumen
0,3-1,0 ml
<1 μl
Kontakt N2 i stanice Ne Da
Stupanj hlađenja
~ 0,5°C/min
– °C/min
Zamrzavanje
Sporo
Ultrabrzo
Odmrzavanje
Brzo
Vrijeme postupka
≥ 180 min.
2 sec.
Dehidracija
Nije kontrolirana
Kontrolirana
Lomovi zone pelucide
Moguće
Stvaranje kristala leda
Smanjenje osmotskog stresa

10. Sporo zamrzavanje vs vitrifikacija
50-76% stupanj preživljenja
13-38% stupanj trudnoća/ET (Porcu 2000, Boldt 2006, Borini 2007)
91% stupanj preživljenja (La et al., 2010)
vitrifikacija
63-100% stupanj preživljenja
6,4-61% stupanj implantacije (Cobo, 2009)

11. Sporo zamrzavanje vs vitrifikacija
mnoge studije su retrospektivne, ne komparativne
podaci o trudnoćama nedostatni za analize
preživljenje embrija/blastocista favorizira vitrifikaciju
razvoj do stadija blastociste iz zamrznutih embrija u stadiju diobe favorizira vitrifikaciju
nema statistički značajne razlike u stupnju kliničkih trudnoća/ET

12. Elektivni SET vs DET - randomizirane studijePR
(%) DR
Blizanci
Gerris,
1999 53
38,5
74,1
Martikainen,
2001
144
32,4
29,7
4,5
47,1
40,0
39,3
Thurin, 2004
661
33,6
27,6
1,1
52,6
42,9
33,1
Lukassen, 2005
107
37,0
25,9
47,2
35,8
36,8
V Montfoort, 2006
308
21,4
20,7
40,3
16,4
Moustafa, 2008 81
32,5
30,0
39,0
31,7
Gelbaya. IVF outcomes after e-SET or DET. Fertil Steril 2010

13. Elektivni SET vs DET - meta-analiza randomiziranih studija (Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials)
eSET
DET
OR (95% CI)
Živorođena djeca/ET
181/683 (27%)
285/683 (42%)
0.50 (0.39 do 0.63)
Višeplodne trudnoće
3/181 (2%)
84/285 (29%)
0.07 (0.03 do 0.17)
Živorođena djeca nakon 37 tjedna
158 (87%)
169 (60%)
4.93 (2.98 do 8.18)
*Kumulativno živorođena djeca nakon FET-a
132/350 (38%)
149/353 (42%)
0.85 (0.62 do 1.15)
*uključene samo dvije studije
McLernon et al., 2010, BMJ

14. Kumulativno SET vs DET - živorođena djeca
studija
metoda
CLBR (%)
CMBR(%)
SET
DET
Thurin et al.,
2004
SET + FET vs DET
38,8
42,9
0,8
33,1
Lukassen et al.,
2005
SET + SET vs DET
40,7
35,8
36,8
Moustafa et al.,
2008
SET + FET vs DET + FET 45
46,3
42,1
Heijnen et al.,
2007
43,4
44,7
0,5
13,1
CLBR = cumulative live birth rate;
CMBR = cumulative multiple births rate;
DET = double-embryo transfer;
SET = single-embryo transfer
Gelbaya. Fertil Steril 2010

15. Kumulativni utjecaj FET-a – živorođena djeca iz SET-a i DET-a (689 parova)
Lundin i Bergh, 2007.

16. DET vs SET Cochrane Database Syst Rev
Živorođene djece više iz svježeg DET-a u odnosu na SET (OR 2.10, 95% CI 1.65 do 2.66, p< )
Višeplodnih trudnoća manje nakon SET-a u odnosu na DET (OR 0.04, 95% CI 0.01 do 0.11; p < )
Kumulativno stupanj živorođene djece nema razlike nakon 1DET-a i 1SET+1FET (OR 0.81, 95%CI 0.59 do 1.11; p=0.28)
Kumulativno stupanj živorođene djece nema razlike nakon 1DET-a i 2SET-a u svježem ciklusu (OR 1.23, 95% CI 0.56 do 2.69, p= 0.60 )
Pandian et al., Cochrane Database Syst Rev. 2009

17. SET vs SBT Papanikolaou et al., 2006 Zech et al., 2007 SET (D3) SBT
Broj ciklusa
603
500 99
128
IR / ciklusu
34,7%
*44,2%
23,2%
*32,8%
*P<0,01

18. Kumulativno porodi – prospektivna ne-randomizirana studija SET vs SBT (478 parova)
DAN 2
DAN 5/6
243 ET
Porodi/ET - 29,6%
235 ET
Porodi/ET – 36,7%
127 FET
Porodi / FET – 17,3%
61 FET
Porodi / FET – 14,8%
*Porodi kumulativno - 34,2%
Porodi kumulativno - 37,9%
*veći broj transfera/paru (x1,25)
Guerif et al., 2009, Hum Rep

19. Kumulativno trudnoće – randomizirana prospektivna studija SET vs SBT (404 para, žene < 36 god., >5 oocita, >3 top embrija na dan 2)
DAN 2
DAN 5/6
52 ET
IR (ET) - 46,2%
55 ET
IR (ET) - 41,8%
51 FET
IR (FET) - 8,7%
42 FET
IR (FET) - 20,0%
CPR - 51,9%
CPR - 49,1%
Brugnon et al., 2010, ESHRE

20. Kumulativni rezultati – trudnoće prije i nakon uvođenja ograničenja oplodnje
Kumulativne trudnoće sa zamrznutim embrijima ( )
Kumulativne trudnoće sa zamrznutim oocitama ( )
sve pacijentice
50%
49%
≤34
54%
53%
35-38
52%
39-40
34%
47%
41-43
26%
25%
>=43
15%
Borini et al., 2008.

21. Kumulativni rezultati – trudnoće nakon svježeg ciklusa te vitrifikacije oocita u neplodnih pacijentica
Svježi ciklus
I ciklus odmrzavanja
II ciklus odmrzavanja
sve pacijentice
66/182 (37,4%)
94/182 (51,6%)
97/182 (53,3%)
≤34
29/72 (40,2%)
45/72 (62,5%)
35-37
20/48 (41,7%)
23/48 (47,9%)
24/48 (50,0%)
38-40
15/41 (36,6%)
20/41 (48,8%)
21/41 (51,2%)
41-43
4/21 (19,0%)
6/21 (28,6%)
7/21 (33,3%)
Ubaldi et al., 2010, Hum Reprod

22. ART u Europi – 2006: ESHRE (Hum Reprod, 2010)
Kumulativno porodi po započetom stimuliranom ciklusu
Porodi iz FET-a dodani porodima iz stimuliranih ciklusa u jednoj godini
Porodi nakon FET-a
Višeplodni porodi
(ET  FET)
Finska
11,3%
7,5%
Island
10,2%
11,3%
Švedska
7,9%
5,9%

23. Kumulativni rezultati – trudnoće po stimuliranom ciklusu u neplodnih pacijentica sa vitrificiranim oocitama i embrijima
Cilj studije – odrediti kumulativno stupanj trudnoća u neplodnih pacijentica u uvjetima ograničenog broja oplođenih oocita (do 3) po ciklusu.
U studiju je uključeno 126 stimuliranih ciklusa (KBC Zagreb: svibanj listopad 2011) :
109 ciklusa sa zamrznutim oocitama
17 ciklusa sa zamrznutim embrijima u slučaju odgode ET
(7 pacijentica sa zamrznutim embrijima ima i zamrznute oocite)
MII oocite i embriji vitrificirani prema Cryotop protokolu.
Ako trudnoća nije ostvarena u stimuliranom ciklusu:
Sekundarni ICSI
FET

24. Kumulativni rezultati – trudnoće po stimuliranom ciklusu u neplodnih pacijentica sa vitrificiranim oocitama i embrijima
Svježi ciklus
Sekundarni ICSI
FET
Broj pacijentica
126 62 12
Dob pacijentica
32.23 ± 4.37
32.42 ± 3.97
34.75 ± 4.63
Broj oocita
9.21 ± 3.09
3.08 ± 1.12
Stupanj preživljenja
72%
91%
Broj embrija/ET
2.07 ± 0.65
1.72 ± 0.73
1.75 ± 0.62
Broj ET/ciklus
105 (83%)
55 (88%)
12 (100%)
Stupanj trudnoća/ET
35.2% (37/105)
20% (11/55)
50% (6/12)
Kumulativno trudnoće/ stimulirani ciklus
42.8% (54/126)