1. תיאוריות של גורמי תאונות עבודה
ד"ר אבי גריפל
טל': פקס: נייד: מייל: אתר:

2. תיאור התרחשות התאונה לעומת זיהוי גורמי התאונה
תיאור שרשרת האירועים הוא מעין תסריט של המצבים וההתנהגויות שקדמו לתאונה, תסריט שניתן לתאר אותו באופן כרונולוגי, והמשקף את ה"היסטוריה" של התאונה. תיאור זה מתבסס על עובדות ממשיות, הניתנות בדרך כלל לתיקוף אמפירי, ולא על שיקולים תיאורטיים.
תיאור שרשרת האירועים
הגורמים לכשל עשויים להתייחס לא רק לעובדות היבשות המספרות את סיפור התאונה, אלא גם למאפיינים פסיכולוגיים, חברתיים, ניהוליים ואף תרבותיים. מבנה הסיבתיות של גורמי התאונה איננו מבוסס רק על ממד הזמן, אלא גם – ואולי בעיקר – על ממד של רמות ארגוניות (כגון: ניהול – פיקוח – ביצוע).
זיהוי גורמי
התאונה
לפיכך קיימים שני סוגי מודלים של תאונות:
מודלים או טכניקות לתיאור התרחשות התאונה (שרשרת האירועים שקדמו לפגיעה או לנזק);
מודלים או תיאוריות המגדירים את הגורמים לכשל, לפגיעה או לנזק.

3. גורם מיידי או תורם יכול להיות גם שורשי
גורמים לתאונות עבודה
קיימים שלושה סוגי גורמים לתאונה:
מידיים – בעלי תרומה ישירה ומכרעת להתרחשות התאונה; למשל – סדק בצינור
עקיפים – אפשרו את התאונה אך לא גרמו לה באופן ישיר; למשל – לחץ גבוה מהרגיל של הנוזל בצינור
שורשיים – גורמים יסודיים שאם הם יטופלו יימנעו תאונות דומות בעתיד. למשל – לא נערכות בדיקות תחזוקה תקופתיות לבדיקת שלימות הצינור
גורם מיידי או תורם יכול להיות גם שורשי

4. סוגי תיאוריות של גורמי תאונות
תיאוריות המתמקדות בעיקר ב"אירוע הקריטי" (critical event)
שגרם לתאונה (אירוע שניתן לכנותו גם "מנגנון הכשל") מודלים אלו
פשוטים יותר, ולא מצריכים הנחות רבות או שיקולים תיאורטיים
מסובכים.
תיאוריות המתמקדות בעיקר בגורמים עקיפים, מערכתיים, ושורשיים
תיאוריות אלו מורכבות יותר, עשויות להכיל כמה רמות של התייחסות,
ונשענות במידה מרובה יותר על שיקולים הנובעים בדרך כלל ממסגרות
תיאורטיות מתחום הפסיכולוגיה או תורת הניהול.

5. מודלים בסיסיים של תאונה
מודלים בסיסיים של תאונה מנסים לתאר או להסביר כיצד מתרחש ה"אירוע הקריטי" שגרם לתאונה או לפגיעה, מבלי לחקור את התרומה של גורמים תורמים, סביבתיים או מערכתיים.
קיימים חמישה מודלים עיקריים המנסים להסביר כיצד האירוע הקריטי נגרם:
מודל גרימת הפגיעה (injury causation model), זהו המודל הבטיחותי ה"קלאסי",
המבוסס על נוכחות של גורם סיכון, שעקב "כשל" או "שגיאה" גרם לפגיעה או נזק;
מודל הגיהות התעסוקתית המסביר את הפגיעה במונחי חשיפה של אדם לגורם סיכון
סביבתי;
מודל ה"אנרגיה" הרואה בתאונה תוצאה של מעבר אנרגיה לא מבוקרת דרך אדם או ציוד;
מודל ה"שינוי" הקובע כי בבסיס של כל תאונה קיים שינוי שחל באחד משלבי התהליך
הרגיל של ביצוע העבודה;
מודל ארגונומי: תאונה כאי התאמה בין דרישות המערכת וביצועי האדם.
לכל אחד ממודלים אלו חשיבות רבה להבנת
התרחשות של תאונות, שכן כל אחד מהם מציג את
הבעיה מנקודת מבט שונה

6. מודל גרימת הפגיעה
זהו המודל הבטיחותי הבסיסי המסביר התרחשות של תאונה כצירוף של שני גורמים יסודיים:
גורם סיכון (hazard) המכיל פוטנציאל לפגיעה;
"טעות" או "כשל" אשר ממשו את פוטנציאל הנזק ואפשרו את הפגיעה באדם או את
הנזק לציוד או לסביבה.
אין די בקיום של גורם סיכון כדי לגרום לתאונה. פוטנציאל הפגיעה הגלום בגורם הסיכון בא לידי מימוש רק אם מתרחש גם כשל כלשהו, סטייה מהמהלך התקין של האירועים.
גורם סיכון
כשל
תאונה

7. מודל גרימת הפגיעה ע"פ וויגלסוורט' (1972Wigglesworth)
במודל של וויגלסוורט' "טעות" מחליפה את מושג ה"כשל";
וויגלסוורט' הבחין בין אירוע ללא פגיעה שיכול להיגרם על-ידי טעות גם ללא נוכחות גורם
סיכון, לבין פגיעה (injury) המחייבת שבסיטואציה יהיה נוכח גם גורם סיכון;
המשמעות של המודל הבטיחותי הבסיסי של גרימת תאונה לגבי מניעת תאונות הינה
שיש:
לסלק את גורם הסיכון (דבר שלעיתים קרובות איננו אפשרי);
למנוע התרחשות של טעות או כשל במהלך העבודה.
טעות
פגיעה
אירוע
גורם סיכון

8. מודל הגיהות התעסוקתית
מודל הגיהות התעסוקתית עושה שימוש במונחים של חשיפה לגורם סיכון סביבתי, כאשר האדם סופג את החומר המזיק שנפלט לסביבה, וכך נגרמת לו פגיעה:
מקור
(גורם סיכון סביבתי)
חשיפה (exposure)
מנה (dose)
אדם
חשוף לחומר
נתיב מעבר ספיגה
אפקט
(נזק ביולוגי)
פליטה (emission)

9. מודל הגיהות התעסוקתית
קיימים שישה מרכיבים במודל התאונה של הגיהות התעסוקתית:
מקור (source): למקור יש פוטנציאל לשחרר לסביבה גורם או חומר מזיק. המניעה הטובה ביותר של תאונה היא החלפת המקור הקיים במקור מסוכן פחות, או שינוי תהליכי העבודה כך שהסיכוי שהמקור ישחרר חומר מזיק לסביבה יהיה קטן (למשל: עבודה בתנאי טמפרטורה ולחץ רגילים).
פליטה (emission): חומר הנפלט מהמקור (כגון אדים או עשן שיש בהם אפשרות לגרות לנזק). מניעת תאונה בשלב זה אפשרית על-ידי שימוש באמצעים המונעים פליטת החומר לסביבה, על-ידי שימוש במתקני יניקה ופליטה, מנדפים וכדומה.
העברה (transmission): האופן בו החומר או הגורם המזיק עובר ל"מקבל" בסביבת העבודה. מניעה בשלב זה אפשרית ע"י אמצעים כמו אוורור, אך גם על-ידי מחסום פיזי (מחיצה), או אף הגדלת המרחק בין העובד למקור.

10. מודל הגיהות התעסוקתית - המשך -
ספיגה (absorption): ספיגת הגורם המזיק או החומר לתוך המערכת של ה"מקבל" למשל באמצעות נשימה, חדירה עורית, הזרקה וכדומה. ניתן למנוע את התאונה בשלב זה ע"י שימוש בציוד מגן אישי, אך גם בגורמים שאינם יכולים להיספג או לחדור לגוף האדם (למשל: שימוש בקרינת ביתא חלשה שאיננה מסוגלת לחדור דרך הבגדים והעור).
מקבל (receiver): בדרך כלל הכוונה לאדם הסופג את החומר. מניעה בהתייחס ל"מקבל" יכולה להתבצע ע"י צמצום זמן החשיפה של העובד: ארגון העבודה כך שתהיה נוכחות מינימלית של עובדים כאשר מתרחשת פליטת חומר, החלפת תפקידים, סבבי עבודה וכדומה.
אפקט (תוצאה): שליטה על התוצאה אפשרית משני היבטים: זיהוי מוקדם של סימפטומים המעידים על חשיפת יתר (ואז מפסיקים מיידית את חשיפת העובד), וכן שיטות של טיפול רפואי והגשת עזרה ראשונה הממתנים את האפקט של פגיעה אפשרית בבריאות עקב חשיפה לחומר.

11. תאונה כמעבר אנרגיה לא מבוקרת (Johnson, 1980)
מקור
אנרגיה
אדם
נתיב מעבר האנרגיה
^^^^^^
^^^^
מודל חשוב זה רואה בתאונה מעבר של אנרגיה לא מבוקרת דרך אדם או
חפץ;
כאשר אין מחסומים (barriers) בין מקור האנרגיה לאדם, מתרחשת
הפגיעה;
האנרגיה יכולה להיות אנרגיה פיזיקלית, כימית, ביולוגית, חשמלית,
קינטית, מיננת וכדומה;
מחסומים שימנעו את מעבר האנרגיה לאדם ממלאים תפקיד חשוב
במודל זה, היות והם האמצעי העיקרי למניעת הפגיעה.

12. תאונה כמעבר אנרגיה לא מבוקרת (Johnson, 1980)
על פי מודל זה, ניתן למנוע פגיעה באדם בארבעה אופנים שונים:
סילוק מקור האנרגיה (סילוק גורם הסיכון);
מיגון על מקור האנרגיה שלא יאפשר פליטת אנרגיה לסביבה ("גידור
לבטח", בידוד וכדומה);
הפרדה בין האדם למקור האנרגיה (הפרדה פיזית כגון מחיצה, או
הפרדה בממד הזמן כאשר דואגים כי בני אדם לא יהיו בנתיב מעבר
האנרגיה כאשר היא משתחררת ממקור האנרגיה);
מיגון האדם על-ידי ציוד מגן אישי המגן עליו מחדירת אנרגיה מזיקה.

13. מחסום המגן על אדם (ציוד מגן אישי)
שימוש במחסומים למניעת תאונה במודל האנרגיה
מקור
אנרגיה
מחסום על מקור האנרגיה
("גידור לבטח")
אדם
מחסום המגן על אדם (ציוד מגן אישי)
סילוק מקור האנרגיה
מחסום בנתיב
מעבר
^^^^^ נתיב מעבר האנרגיה ^^^

14. מדרג השליטה באנרגיה מזיקה )Haddon, 1973(
לא להשתמש כלל באנרגיה
הקטנת כמות האנרגיה
מנע שחרור אנרגיה
שלוט בקצב שחרור האנרגיה
הפרדה בזמן או במרחב
מיגון פיזי בין האנרגיה לאדם

15. מדרג השליטה באנרגיה מזיקה )Haddon, 1973(
טיפול במשטחים בעלי אימפקט חזק
חיזוק של מבנה/מתקן/אדם
הגבל את מידת הנזק
שקם אנשים ותהליכים

16. תאונה כתוצאה של שינוי
טכניקה הנקראת ניתוח שינויים (change analysis), הינה טכניקה
מקובלת בחקירת תאונות בענפי תעשיית הכימיה ותעשיית הדלק
ומנסה לאתר את הגורמים לתאונה ע"י חקירת השינויים שחלו
בסביבת התאונה בסמוך למועד הפגיעה.
ההנחה הבסיסית של המודל היא שתאונה נוצרה עקב מצב או נסיבות
חדשים שלא היו קיימים קודם לכן, ולכן כדי להבין את הגורמים
לתאונה, יש לאתר ולאפיין את השינויים שחלו בתהליך ביצוע העבודה
ואשר גרמו לתאונה.
מצב מקורי
("בטוח")
מצב חדש
("לא בטוח")
שינוי

17. טכניקה של ניתוח שינויים (Ferry, 1988)
המצב בזמן התאונה
השווה
מצב בר-השוואה ללא תאונה
מצא את ההבדלים בין שני המצבים
נתח השפעה אפשרית של השינויים לאירוע התאונה
שלב את המסקנות בתהליך חקירת התאונה

18. מודל ארגונומי: תאונה כאי התאמה בין דרישות המערכת וביצועי האדם
מודל אוניברסלי המסביר את התרחשות ה"אירוע הקריטי" בתאונה כאי התאמה בין דרישות המערכת מחד וביצוע העובד מאידך, הוצע ע"י בלומנטל (1968, Blumenthal).
בעיתות רגיעה דרישות המערכת הן נמוכות וקל לעמוד בהן. בעיתות של לחץ או נוכח מצבים מורכבים, דרישות המערכת עולות, ולא תמיד העובד יכול לעמוד בכך. כאשר דרישות המערכת עולות על יכולת הביצוע של העובד – נגרמת תאונה.
חשוב להעיר כי גם יכולת הביצוע של העובד איננה קבועה, שכן היא מושפעת מגורמים כגון עייפות, מצב רוח, מצב הבריאות הכללי, רמת ההנעה (מוטיבציה) ועוד.

19. מניעת תאונה על-פי מודל אי ההתאמה
ע"י עיצוב המערכת כך שדרישות המערכת יהיו נמוכות ככל הניתן, ובמגבלות יכולות העובד. דבר זה אפשרי בשלב בו מתכננים ומעצבים את תחנת העבודה וקובעים את הטכנולוגיה, הציוד והשיטות בהם יעשה שימוש.
ע"י שיפור יכולות העובד כך שרמת ביצועיו תהיה גבוהה יותר. זאת ניתן לעשות על-ידי מיון נכון של עובדים והקצאתם למשימות, הכשרה, חניכה, הדרכה, ארגון נכון של העבודה, תנאי עבודה טובים (כולל תנאים היגייניים במקום) ועוד.

20. תיאוריות חד-גורמיות של תאונות:
תיאוריות חד-גורמיות מנסות לאתר גורם יחידי, עיקרי, לתאונה.
מרבית התיאוריות החד-גורמיות אינן נחשבות מדעיות. כך, למשל, ניתן לראות בהשקפה כי תאונה היא עניין של "גורל" תיאוריה חד-גורמית – אך בוודאי לא מדעית.
התיאוריה החד-גורמית המדעית שזכתה לתשומת לב הינה תיאורית העלילות לתאונות (accident proneness), הרואה בגורם האנושי תורם עיקרי לתאונה, ושהיתה נפוצה במחצית הראשונה של המאה הקודמת.

21. תיאורית העלילות לתאונות
על פי גישת העלילות לתאונות (accident proneness) קיימים אנשים "מועדים לפורענות" אשר, בתנאי חשיפה דומים, יפגעו בתאונות יותר מאחרים.
על פי גישה זו, יש למצוא מאפיינים והרגלים אישיים אשר קשורים לסוגים מיוחדים של תאונות, וכך לאתר את אותם עובדים שהינם עלילי תאונה, כלומר בעלי הסתברות גבוהה להיפגע בתאונות.
במסגרת גישת העלילות, קיימות מספר תיאוריות ספציפיות יותר המנסות להסביר את התופעה:
תיאורית הדיכוטומיה: אדם הינו עליל או שאינו עליל תאונות;
תיאוריות "פסיכיאטריות": עלילי תאונות הינם טיפוסים אבנורמליים הסובלים מהפרעות נפשיות חמורות;
תיאורית ה"ישות הפסיכולוגית": עלילי תאונות מייצגים טיפוס גלובלי אחד מסויים;
תאורית ההרס העצמי: תאונות הינן תוצאה של מניעים לא מודעים.

22. תיאוריות דומינו של סיבתיות לתאונות
תיאוריות דומינו הינן תיאוריות המציעות שרשרת סיבתית של אירועים
אשר כל אחד מהם מהווה סיבה לזה שאחריו, כאשר האירוע האחרון
הוא הפגיעה או אובדן הציוד.
כל אירוע שהינו "ראשוני" יותר בשרשרת הסיבתיות, הוא גם מערכתי
או שורשי יותר, והכלל הוא שתיאוריות דומינו מצביעות על סיבתיות
בכיוון של מן "הכלל" אל "הפרט", כלומר מגורמים כלליים באופיים,
לגורמים הספציפיים והמיידיים של התאונה.
כל תיאוריות הדומינו כוללות "מצב לא בטוח" ו"התנהגות לא בטוחה"
כאחד מאבני היסוד של שרשרת האירועים.
כיום החשיבות של תיאוריות דומינו הינה בעיקר היסטורית, היות ואת
מקומן תפסו תיאוריות רב-גורמיות אשר אינן רואות בתאונה תוצאה של
שרשרת אירועים חד-ממדית, אלא תוצאת הבשלה של מכלול גורמים
אשר תרמו לתאונה באופן סימולטני.

23. תיאורית הדומינו של היינריך
ע"פ היינריך תאונה היא שרשרת של אירועים (sequence of events), הכוללים פעולה או מצב לא בטוח.
את האירועים המעורבים בכל תאונה הציג היינריך באופן הבא:
השפעת סביבה - גורמי תורשה והשפעה סביבתית משפיעים על אופי האדם, ועלולים לחזק תכונות של חוסר זהירות ועקשנות וכן להפריע לרכישת השכלה;
אשמת אדם - בהשפעת גורמים תורשתיים והשפעת סביבה, אדם מפגין התנהגויות פרועות של חוסר זהירות, מזג אלים, עצבנות, חוסר התחשבות, בורות בתחום שמירה על הבטיחות, ותכונות נוספות הגורמות לו לבצע פעולה לא זהירה או לגרום שהציוד יהיה במצב לא תקין;
"פעולה לא בטוחה" (unsafe act), וכן "מצב לא בטוח" (unsafe condition) הם הגורמים המיידיים לתאונות עבודה;
תאונה;
פגיעה.
על-פי היינריך, כל גורם "מפעיל" את הבא אחריו, ועל כן די לסלק גורם אחד מהגורמים הסיבתיים לתאונה, וכך למנוע את התרחשותה
היינריך המליץ להתמקד בגורם האנושי כדי למנוע תאונות.

24. תיאורית הדומינו של היינריך (Heinrich, 1941)
פגיעה
תאונה
פעולה לא בטוחה
וגורם סיכון מכני/פיזיקלי
השפעות תורשתיות וסביבתיות
אשמת אדם
תיאורית הדומינו של היינריך הבליטה שלוש נקודות חשובות ששימשו בסיס לפיתוח תיאוריות נוספות:
הגורמים המיידיים לתאונה הם פעולה לא בטוחה ומצב לא בטוח;
תאונה היא תוצאה של שרשרת אירועים שקדמו לאירועה (ולא, למשל, תוצאה של מזל או גורל);
סילוק של אחד הגורמים שקדמו לתאונה ימנע את אירוע התאונה.

25. תיאורית הדומינו של בירד ולופטוס (Bird & Loftus, 1976)
בירד ולופטוס מציעים חמישה אירועים עוקבים הגורמים לתאונה:
חוסר שליטה – הנהלה. המתבטאת במחדל ניהולי בתחום תכנון העבודה, ארגון העבודה, מנהיגות, ושליטה.
סיבות בסיסיות – "מקור" (origin). מסווגות בדרך כלל לשני סוגים עיקריים:
(א) גורמים התנהגותיים כגון חוסר ידע, הנעה לקויה או בעיה התנהגותית;
(ב) גורמי העיסוק הקשורים לנהלי עבודה לא ראויים, עיצוב לקוי של מטלה או של תחזוקה, בלאי ציוד וחומרים וכדומה.
סיבות מיידיות – סימפטומים. הסיבות המיידיות לכל התאונות הן פעולות לא בטוחות ומצבים לא בטוחים (בדומה לקביעה של היינריך). בירד ולופטוס כינו פעולות אלו כהתנהגויות ומצבים "תת-סטנדרטיים", היכולים להפיל את קוביית הדומינו הבאה ולגרום למגע מזיק עם אנרגיה.
אירוע (incident) – המגע. מוגדר כ"אירוע לא רצוי היוצר מגע עם מקור אנרגיה מעל סף גבול הסיבולת של הגוף או המבנה". הוגדרו 11 סוגי מגע עם אנרגיה, כגון: נחבט על-ידי, מגע עם, נתפס בתוך, נתפס בין, נפילה באותו מישור, נפילה למישור נמוך, מאמץ יתר (overexertion) וחשיפה (exposure).
אבדן אנשים-ציוד. התוצאה הסופית של המגע עם האנרגיה המזיקה הינו אבדן של אנשים (פגיעה) או ציוד (נזק).

26. תיאורית הדומינו של בירד ולופטוס (Bird & Loftus, 1976)
אבדן:
אנשים וציוד
סיבות בסיסיות:
גורמי אנוש
ועיצוב מטלה
הנהלה:
חוסר שליטה
אירוע:
מגע עם מקור אנרגיה
סיבות מיידיות:
פעולה לא בטוחה ומצב לא בטוח
התרומה העיקרית של בירד ולופטוס לחקר גורמי תאונה היתה הקביעה התיאורטית כי ההנהלה היא
אחראית-העל לאירוע תאונות עבודה בארגון.
התיאוריה משקפת את ההכרה כי הארגון אחראי לתאונות, ולא האדם שנפגע.
מניעת תאונות תבוצע בעיקר ע"י שיפור בשליטת ההנהלה, תכנון, ארגון ופיקוח על העבודה ואספקת
משאבים ואמצעים נאותים לביצוע העבודה, ולא ע"י איתור עובדים אשמים או כשלים מכניים שגרמו
לתאונה.

27. תיאוריות רב-גורמיות של תאונות עבודה
מתייחסות לא רק לשרשרת אחת של גורמים עוקבים המסבירים את
התאונה, אלא מנסות לשלב גם גורמים סיבתיים הקשורים לסביבה,
לארגון, ולתרבות ניהול הבטיחות בכלל, שהינם שותפים לגרימת התאונה.
מכירות בכך כי כשלים אחדים גרמו לתאונה באופן סימולטני, ועל כן לא
ניתן לסדר את גורמי התאונה על-פני ציר חד-ממדי, כפי שמקובל
בתיאוריות דומינו.
קיימות תיאוריות רב-גורמיות המסדרות את הגורמים לפי רמות היררכיות
(למשל: גורמי ניהול – גורמי פיקוח – גורמי ביצוע). ככל שגורם גבוה יותר
בהיררכיה, כך הוא גם שורשי יותר או יסודי יותר.
תיאוריות אחרות מצביעות על מרכיבי העבודה שיכולים לתרום לאירוע
התאונה, מבלי לנסות ולדרג את סדר החשיבות של כל מרכיב ומרכיב
(למשל: אדם-ציוד-סביבה-מטלה).

28. תיאוריות של מרכיבי העבודה: אדם, ציוד, סביבה, ניהול
תיאוריות של מרכיבי העבודה: אדם, ציוד, סביבה, ניהול
בשנות השישים והשבעים פורסמו כמה תיאוריות (גריפל, 1987; Monteau, 1970)
המגדירות תאונה עבודה ככשל באחד או יותר מארבעת המרכיבים הבאים של עולם
העבודה:
כשל במרכיב האנושי / ההתנהגותי;
כשל במרכיב ההנדסי / הטכנולוגי: ציוד, חומרים, מכונות, כלים וכדומה;
כשל בסביבת העבודה: כולל תנאי עבודה מעיקים, חשיפה לגורמים מזיקים, השפעת
גורמים אקלימיים וכדומה;
כשל בניהול או בתכנון הפעילות (כולל עיצוב המטלה, נהלי עבודה, הדרכת העובדים
ופיקוח על ביצוע העבודה).
ביצוע מטלה נתפס על-ידי תיאוריות אלה כאינטראקציה של
אדם-ציוד-סביבה, כאשר הניהול הוא הפונקציה המארגנת והמתאמת
את יחסי הגומלין בין המרכיבים האלה

29. תיאוריות של מרכיבי העבודה: אדם, ציוד, סביבה, ניהול
תיאוריות של מרכיבי העבודה: אדם, ציוד, סביבה, ניהול
בכל מרכיב סביבת עבודה, יכולים להיות כשלים התורמים לתאונה באופן הבא:
הגורם האנושי "אדם": טעויות של אנשים, וכן מאפיניים אישיים שתרמו לתאונה (עייפות, חוסר ריכוז, מגבלות פיזיות וכדומה);
הגורם ההנדסי "ציוד": כשלים הנדסיים וטכניים, כולל השפעה מזיקה של חומרים מסוכנים, חוסר במיגון, תחזוקה לקויה של ציוד וכדומה;
גורם הסביבה: מתייחס לא רק לסביבה הפיזית שיכולה לתרום לתאונה (מכשולים, בורות, מישור משופע וכדומה), אלא גם לגורמים סביבתיים היגייניים (תאורה, רעש, רטט, אוורור וכדומה), ואף ארגוניים (מורל, נורמות התנהגות וכדומה);
גורם הניהול: כולל סוגים כמו תכנון ועיצוב המטלה, הדרכה והכשרה, פיקוח ותיאום על ביצוע, נושאי תקשורת, משוב וכדומה.

30. תיאורית M5 אשר פותחה בצבא האמריקאי
Man
Machine
Media
Management
Mission

31. מודלים של גורמים שורשיים לתאונה
גורמי ניהול הבטיחות
(וניתוח סיכונים)
גורמים חיצוניים
(סביבה וחבלה)
גורמים מתווכים
(נהלים, עיצוב, הכשרה)
גורמי ביצוע
(אדם וציוד)
מודל זה מתבסס על גישת ארבעת מרכיבי התאונה אך מסדרם באופן היררכי כדי לאתר גורמים שורשיים

32. סוגים של גורמים שורשיים לתאונה (לפי משרד האנרגיה בארה"ב)
בעיות ניהול
גורמי ניהול
ליקויים בניתוח סיכונים
טעות תכנון / עיצוב
גורמים מתווכים
נהלים לקויים
הכשרה לקויה
בעיות ציוד וחומרים
גורמי ביצוע
טעויות אנוש
גורמים חיצוניים

33. גורמי ניהול
כשל יכול להיות במישור של מדיניות הבטיחות והטמעתה או במנגנון של ניתוח הסיכונים בארגון:
במסגרת בעיות ניהול כוללים גורמים כמו: דוגמת הנהלה, הקצאת
משאבים, תכנון על העבודה, פיקוח על ביצוע, וכדומה.
תאונה מצביעה בהכרח על כשל באחד או יותר מתהליכי הזה"ב:
זיהוי גורמי סיכון (hazard identification);
הערכת סיכונים (risk assessment);
בקרה ושליטה בסיכונים (risk control).

34. גורמים מתווכים
הגורמים המתווכים (בין הניהול לרמת השטח) הינם משלושה סוגים:
טעויות תכן ועיצוב: ממשק לקוי, ממשק אדם-מכונה לקוי (כולל
עומסים ארגונומיים בעבודה עם מערכות), עיצוב לקוי של מתקנים
ותהליכים, טעות בבחירת ציוד או חומר, טעות בשרטוט, בהוראות או
בנתונים וכן ליקויים במידע טכני.
נהלים לקויים: נהלים שגויים או לא מתאימים, וכן מצב בו לא
קיימים כלל נהלים למרות שצריך שיהיו קיימים.
הכשרה לקויה: קיימת כאשר לא ניתנה כלל הדרכה, ההדרכה איננה
מתאימה, לא נערכו רענונים להדרכה, או לא נערכו בדיקות לקביעת
רמת היעילות של ההדרכה.

35. גורמי ביצוע גורמי הביצוע מתייחסים להתנהגות אדם ולכשלים טכניים-הנדסיים.
כשלי התנהגות נפוצים במיוחד הינם קיצור דרך או אלתור, אי
תשומת לב לפרטים, הפרת נהלים, בעיה בתקשורת מילולית, אי הבנה או
אי ידיעה, אי שימוש בציוד מגן אישי, השתוללות או מעשה קונדס, וכל
טעות אנוש אחרת.
כשל הנדסי בציוד או חומרים כוללים שימוש בציוד פגום או לא מתפקד,
חומרים פגומים, חיבור או הלחמה פגומים, כשל מערכת טכנית / מערכת
בקרה / מחשב, תחזוקה לקויה, מעורבות של חומר מסוכן / דליק / נפיץ וכן
ליקויים בהגנת מכונה או מערכת אחרת.
בדרך כלל מסתתרים מאחורי גורמי כשל בביצוע גם גורמים מרמת הניהול או הרמה המתווכת. כשל התנהגותי קשור לעיתים קרובות לליקויים בהכשרה או בפיקוח. כשל הנדסי עשוי להיות קשור לליקויי תכנון או למחדל אחר ברמת ניהול התהליך.

36. גורמים חיצוניים תאורה השפעות של רעש מזג האוויר אוורור וויברציות צפיפות
חבלות במזיד

37. תיאוריות מערכתיות של גורמי תאונה: גישת MORT (Johnson, 1980)
זוהי שיטת-על בניהול בטיחות המשמשת הן להערכת ניהול הבטיחות בארגון והן
לחקירת גורמי כשל של תאונות;
הכלי העיקרי של השיטה הינו דיאגרמה של עץ כשל (fault tree) המציגה רשימה
של מאות אירועים, ליקויים ומחדלים אפשריים. על גבי העץ ניתן לסמן את
הכשלים שהינם רלוונטיים לתאונה אותה בודקים;
הנחת יסוד עיקרית של גישת MORT הינה כי פרט לסיכונים מחושבים שנלקחו
מראש בחשבון, הרי כל תאונה קשורה הן לכשל ניהולי והן לכשל תפעולי. כל
שגיאה המאותרת בארגון הינה לפיכך כשל מערכתי ולא רק כשל של אדם מסוים
או של פעולה בודדת;
שיטת MORT מבחינה בשני סוגי ליקויים הכרחיים במקרה של תאונה: ליקוי
בביצועים או בבקרות ספציפיים ("גורמי ביצוע") ומחדלי הנהלה ("גורמי ניהול");
השיטה מאפשרת לקבוע, לכל מרכיב בניהול ובביצוע של העבודה או התהליך
הנבדק, אם הוא תיפקד "כראוי" או "פחות מהראוי" (פ"מ);
השיטה קובעת השיטה, באופן אקסיומטי, כי בבסיס של כל תאונה מונח כשל
ניהול בארגון.

38. תיאור סכמתי של עץ הסיכונים וליקויי ניהול של MORT
שיש להם שני מקורות:
גורמי ביצוע ספציפיים;
גורמי ניהול.
צירוף זה הכרחי בכל תאונה – פרט לתאונה הנובעת מסיכונים
מחושבים שהארגון מקבל על עצמו;
עיקר עץ הכשל מתייחס לפירוט של אותם מחדלי ניהול מחד,
ומחדלי פיקוח על ביצוע מאידך, אשר תרמו לתאונה או לנזק.
ניתוח של תאונה נעשה במקביל דרך שני ענפים עיקריים: ענף
העוסק בעיקר בגורמי ניהול וענף העוסק ברמת התפעול והביצוע.
עץ MORT המלא והמפורט מכיל למעלה מ-1,000 גורמים
אפשריים לתאונה!

39. מבנה עץ MORT
כל אחד מענפי העץ מסודר בסדר מסוים מלמעלה כלפי מטה, כאשר ככל שיורדים
למטה הכשלים הינם, בדרך כלל, ספציפיים יותר, וככל שעולים למעלה הכשלים הינם
כלליים יותר.
בעץ קיים סדר עדיפויות של מניעה, כאשר תחומים שהינם עדיפים למטרות מניעת
תאונות (כגון שלב העיצוב והתכנון) ממוקמים שמאלה יותר ביחס לתחומים פחות
עדיפים בהקשר של מניעת תאונות (כגון "הגורם האנושי").
מכל ריבוע (מאורע) המופיע בתרשים הסכמתי נובע ענף המסתעף למספר רב של
כשלים.
רוב האירועים והכשלים בעץ MORT ממוקמים בתוך מלבן או בתוך עיגול. מלבן מציין
אירוע (בדרך כלל כשל) כללי המהווה "גורם על" לכשלים בסיסיים וספציפיים יותר.
עיגול מציין אירוע או כשל "יסודי", ספציפי, שאיננו תוצאה של גורמים יסודיים יותר.
למשל: "אי עמידה בתקנות חשיפה לעופרת" הינו כשל יסודי (יסומן כעיגול).

40. תיאוריות פסיכולוגיות, התנהגותיות וקוגניטיביות
קיימים שלושה סוגים של תיאוריות פסיכולוגיות המתמקדות בהתנהגות האדם בעת התאונה:
תיאוריות של חיזוקים. חוקרות את השפעתם של תגמולים וחיזוקים
חיוביים כדי לשפר את ההתנהגות הבטיחותית של עובדים. תיאוריות
מתחום זה עושות שימוש ביסודות של למידה התנהגותית (למידה על-
ידי חיזוקים) וכן במאפיינים הקשורים להתנהגות ארגונית כגון העשרת
עיסוקים ואקלים ארגוני.
תיאוריות קוגניטיביות. מתייחסות להיבטים של תפיסה, הבנה, ויכולת
תגובה של עובדים נוכח סכנה.
מהימנות אדם. מתמקדות בהיבטים של מהימנות אדם (Altman, 1970).
עיקר השימוש בהן איננו לצורך זיהוי גורמי תאונה, אלא לחישוב
פרואקטיבי של רמות הסיכון בהפעלת מערכות על-ידי אנשים
(ההסתברות שתבוצענה שגיאות תחת תנאי עבודה ואילוצים שונים).

41. תיאוריות של גורמי תאונות עבודה
סוף המצגת
ד"ר אבי גריפל טל': פקס: נייד: מייל: אתר: