1. دکتر فرزانه میرمحمدی متخصص طب اورژانس
نوموتوراکس
دکتر فرزانه میرمحمدی
متخصص طب اورژانس

2. پرده جنب (pleura)
ریه ها و قفسه سینه بوسیله یک غشاء سروزی بنام جنب پوشیده می شوند.
پلور از دو لایه تشکیل شده است: 
لایه جداری(parietal pleura)
لایه احشایی (visceral pleura)
بین این دو لایه فضای بالقوه ای وجود دارد که حاوی 5-3 سی سی مایع پلور می باشد.

3. Pneumothorax
Pneumothorax, or a collapsed lung, is the collection of air in the spaces around the lungs. The air buildup puts pressure on the lung(s), so it cannot expand as much as it normally.
Results in a rise in intrathoracic pressure and reduced vital capacity.
Diagnosis of pneumothorax is made by chest x-ray film.

8. Causes
A closed or primary spontaneous pneumothorax is the rupture of a bleb (vesicle) on the surface of the visceral pleura.
Secondary spontaneous pneumothorax can result from COPD, (which is related to hyperinflation or air trapping), or cancer,( which can result in the weakening of lung tissue or erosion into the pleural space by the tumor).
Blunt chest trauma and penetrating chest trauma are the primary causes of traumatic and tension pneumothorax.
Other possible causes include therapeutic procedures such as thoracotomy, thoracentesis, and insertion of a central line.

9. Classifications
Primary spontaneous pneumothorax(rupture of pleural blebs typically occurs in young people without parenchymal lung disease)
Secondary spontaneous pneumothorax( lung disease, primarily emphysema, TB, sarcoidosis, cystic fibrosis, malignancy, and pulmonary fibrosis).
Iatrogenic pneumothorax (therapeutic thoracentesis, tracheostomy, pleural biopsy, central venous catheter insertion, positive pressure mechanical ventilation, inadvertent intubation of right mainstem bronchus)
Traumatic pneumothorax

10. Assessment

11. Absent breath sounds on affected side
Cyanosis
Decreased chest expansion unilaterally
Dyspnea
Hypotension
Sharp chest pain
Subcutaneous emphysema as evidenced by crepitus on palpation
Sucking sound with open chest wound
Tachycardia
Tachypnea
Tracheal deviation to the unaffected side with tension pneumothorax

12. Complications
Another collapsed lung in the future
Shock

13. Tension pneumothorax: physiology

14. Pathophysiology
Intrathoracic pressure changes induced by increased pleural space volumes and reduced lung capacity, causing respiratory distress and gas exchange problems and producing tension on mediastinal structures that can impede cardiac and systemic circulation
Complications include hypoxemia, respiratory failure, and cardiac arrest.

15. Nursing Diagnoses
Impaired gas exchange related to decreased oxygen diffusion capacity
Anxiety related to breathlessness and fear of suffocation
Activity Intolerance related to insufficient oxygen for activity and fatigue
Impaired Verbal Communication related to dyspnea

16. Nursing Priorities
Promote/maintain lung re-expansion for adequate oxygenation/ventilation.
Minimize/prevent complications.
Reduce discomfort/pain.
Provide information about disease process, treatment regimen, and prognosis.

17. Medical Management
The priority is to maintain airway, breathing, and circulation.
The most important interventions focus on reinflating the lung.
Patients with a primary spontaneous pneumothorax that is small with minimal symptoms may have spontaneous sealing and lung re-expansion.
For patients with jeopardized gas exchange, chest tube insertion may be necessary to achieve lung re-expansion.

18. Pharmacologic Highlights
No routine pharmacologic.
The patient may need antibiotics, local anesthesia agents for procedures, and analgesics.

19. Nursing Interventions
Apply a dressing over an open chest wound.
Administer oxygen as prescribed.
Prepare for chest tube placement until the lung has expanded fully.
Monitor chest tube drainage system.
Monitor for subcutaneous emphysema

20. چست تیوب (Tube Thoracostomy)

21. برقرار کردن ارتباط بین داخل توراکس(فضای جنب) با محیط خارج به کمک لوله.
توراکوستومی به سه طریق ممکن است انجام شود:
با لوله پلاستیکی (Chest tube)
با لوله فلزی (Trocar)
با سر سوزن یا آنژیوکت (Needle)

22. اندیکاسیون گذاشتن لوله سینه
پنوموتوراکس (تجمع هوا در فضای جنب)
 هموتوراکس (تجمع خون در فضای جنب)
افیوژن پلور (تجمع انواع دیگرمایع در فضای جنب)
آمپیم (تجمع چرک در فضای جنب)  
شیلوتوراکس (تجمع لنف ناشی از مجرای توراسیک )

23. کنتراندیکاسیون توراکوستومی
درمان با داروهای ضدانعقادی یا وجود اختلالات انعقادی خونریزی دهنده
پنوموتوراکس کوچک بدون علامت و غیر پیشرونده
شک به پارگی دیافراگم

24. محل کارگذاری لوله سینه
پنوموتوراکس: دومین فضای بین دنده ای
هموتوراکس: چهارمین تاششمین فضای بین دنده ای

26. عوارض تعبیه chest tube
خونریزی و هموتوراکس ناشی از پارگی شریان بین دنده ای
سوراخ شدگی عناصر احشایی (ریه، قلب، دیافراگم یا اعضای داخل شکم).
سوراخ شدن ساختمان های عروقی عمده مانند آئورت و عروق ساب کلاوین.
نورالژی بین دنده ای در اثر ترومای وارد شده به دسته های عصبی-عروقی.
ادم ریه در اثر اتساع مجدد ریه. 
عفونت در محل تخلیه پلور پنومونی و آمپیم. 
همچنین ممکن است مشکلات تکنیکی همچون انسداد متناوب مسیر لوله در اثر لخته خون، چرک یا قرارگیری لوله در محل نادرست روی دهد که هر یک از این موارد به تخلیه غیرموثر منجر خواهند شد.

27. مراقبتهای مربوطه به Chest Tube

28. برای گذاشتن لوله سینه در قسمت قدامی قفسه ، بیماربایستی در وضعیت طاق باز و در صورت امکان سر وتنه 30 تا 40درجه بالاتر از سطح افق قرارگیرد.
جهت گذاشتن لوله سینه در خط آگزیلاری بایستی بیمار به پهلوی طرف مخالف منحرف شود و دست طرف مورد نظر پشت یا بالای سر قرارگیرد.
بعد از تعبیه بایستی رادیوگرافی رخ ونیمرخ قفسه سینه گرفته و موقعیت لوله و پاسخ به درمان بررسی شود.
صحت کار توراکوستومی بایستی مرتب کنترل شود.

29. در مواردی که زمان اجازه می دهد، کل فرآیند را به بیمار یا همراه او توضیح دهید و از ایشان رضایت نامه کتبی اخذ کنید؛
 در شرایطی که تعبیه لوله سینه به صورت اورژانسی ضرورت پیدا می کند، ممکن است نتوانیم از بیمار رضایت نامه بگیریم.

30. در حالت پنوموتوراکس تشکیل حباب در داخل محفظه و در حالت هموتوراکس تجمع مایع در داخل محفظه نماینگر صحت دستگاه و لوله می باشد.
رابط ها و محل ورود لوله ها به بطری و chest tube باید کاملا“ محکم باشد تا هوا نشت نکند.

31. رابط لوله باید حداقل 2 سانتی متر زیر آب باشد.
حین راه رفتن ، جابجایی باید chest tube را با پنس clamp  نمود.
چسب های chest tube باید به صورت دو شاخه زده شود و بصورت عرضی در امتداد دنده ها زده شود.
بیمار راباید وادار نمائیم که وضعیت خود را راست و صحیح نگه دارد و بازو وشانه خود راحرکت دهد تا contractureایجاد نشود.
اگر میزان ترشحات لوله سینه بیشتر از cc/h 150 شد باید به پزشک اطلاع داده شود.

32. خصوصیات و میزان ترشحات اندازه گیری ، ثبت شود وعلامت گذاری شود در صورت کف کردن داخل بطری می توان الکل داخل بطری ریخت تا کف نکند.
مایع داخل بطری و بطری باید استریل باشد.
باید مراقب انسداد و لخته شدن آن بود.در صورت عدم حرکت مایع حین تنفس و سرفه نشان دهنده انسداد است که بایستی برطرف شود.

33. زمان مناسب برای خارج کردن لوله سینه
بهبود در وضعیت تنفسی طولانی نبودن تنفس وعدم سختی انجام آن ,شنیده شدن صداهای تنفسی وبالا آمدن قرینه قفسه سینه
ریت تنفس کمتر از 24 تا در دقیقه

34. مراقبت و نحوه خارج کردن لوله سینه

35. رعایت نکات استریل (پوشیدن دستکش،شستشوی محل با بتادین)
 بیمار در وضعیت نیمه نشسته قرار گیرد و پانسمان و بخیه دور لوله باز شود.
برای بیمار توضیح دهید که دارو درمانی از قبل به کاهش درد در او کمک خواهد کرد (مورفین) باید پیک راحتی از درد همزمان با خروج چست تیوب باشد.
هنگام خارج کردن لوله Chest tube از بیمار می خواهیم مانور والسالوا انجام دهد(ضمن بازدم قوی گلوت را ببند).
Chest tube  را کلامپ نموده وسریعا“ بیرون کشیده شود.

36. در صورتیکه برش جلدی بیش از یک سانتی متر باشد، بایستی نخ دور لوله باز و همزمان با خروج لوله گره زده شود.
گاز ساده را روی گاز وازلینه قرارداده وهمزمان آن راروی محل ورود لوله به قفسه سینه بگذارید.
با نوار چسب گاز را روی محل به خوبی ثابت و محکم کنید.
رادیوگرافی کنترل قفسه به عمل آید وعلایم و نشانه های تنفسی بادقت بررسی شوند.
ظرفیت اشباع اکسیژن را با پالس اکسی متری کنترل کنید.
پس از 72 ساعت پانسمان را باز کرده و پیگیریهای معمول به عمل آید

38. پنومونی

39. پنومونی التهاب پارانشیم ریه است که معمولا  به دلیل عوامل میکروبی ایجاد می شود.
ممکن است، منبع عفونت ریه در نقطه دیگری از بدن باشد و از طریق جریان خون منجر به عفونت ریه‌ها شود.
این بیماری به خصوص در افراد مسن و کودکان کم‌سن، خطرناک است.

41. طبقه بندی پنومونی اکتسابی از جامعه اکتسابی از بیمارستان
پنومونی در افراد مبتلا به نقص ایمنی
پنومونی ناشی از آسپیراسیون

42. علل پنومونی
 در اثر ارگانیسم‌های مختلفی شامل ویروس‌ها، باکتری‌ها(استرپتوکوک)، قارچ‌ها و انگل‌ها
در اثر استنشاق مواد شیمیایی مانند بخارهای سمی
استشاق مواد حساسیت‌زا
محتویات معده

43. تظاهرات بالینی افزایش تب (38.5 تا 40.5 درجه سانتیگراد) و لرز
افزایش شدید تعریق
تاکی پنه و دیس پنه( 25 تا 45 تنفس)
برادی کاردی در هنگام تب
خلط کدر، خونی، غلیظ و چسبناک و سبز
کم اشتهایی
سر درد
درد قفسه سینه: تنفس عمیق یا سرفه، منجر به ایجاد درد عمقی در قفسه سینه می‌شود.
سرفه: سرفه در ابتدا، خشک است. اما 1 تا 2 روز بعد، سرفه، خلط‌دار می‌شود.

45. افراد در معرض ابتلا به پنومونی
کودکان خصوصا آن‌هایی که بیماری مزمن دارند.
افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن قلبی، ریوی، کبدی، کلیوی، آسم، دیابت
افراد سیگاری
افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند مانند افراد مبتلا به ایدز
افراد پیر و ضعیف
افرادی که طحال آنان با جراحی برداشته شده است.
افراد الکلی

46. تشخیص
تاریخچه اولیه
معاینات فیزیکی
رادیو گرافی سینه
کشت خلط و خون

47. Lung Anatomy: Right Lung Superior lobe Middle lobe Inferior lobe Left Lung Superior lobe Inferior lobe

48. گرافی ممکن است طبیعی باشد سه الگوی پاتولوژیک:
پنومونی لوبار (Segmental)؛ پنوموکوک، کلبسیلا
برونکوپنومونی (لبولار)؛ استاف طلایی، آسپیراسیون، سودوموناس، TB
پنومونی بینابینی (Interstitial)؛ ویروسی، مایکوپلاسما، نوموسیستیس

53. برنکوپنومونی
12/4/2018

55. درمان طبی
آنتی بیوتیک تراپی(بسته به نوع و شدت بیماری ممکن است درمان خوراکی یا تزریقی استفاده شود).
درمان های حمایتی  مثل هیدراتاسیون ، تب بر، آنتی هیستامین ها و ضد احتقان بینی، استراحت در بستری تا بهبود علایم بیماری ، اکسیژن درمانی
پس از درمان موفقیت‌آمیز عفونت ریوی ممکن است احساس خستگی، کوتاهی نفس و سرفه‌ی آزاردهنده و طولانی مدت را برای چند هفته ماندگار باشد که طبیعی است

56. اقدامات پرستاری دریافت مایعات 2 تا 3 لیتر در روز افزایش یابد.
 دریافت مایعات 2 تا 3 لیتر در روز افزایش یابد.
با استفاده از ماسک صورت رطوبت کافی را فراهم کند .
تشویق به سرفه های موثر و فیزیوتراپی تنفسی
مایعات و غذای وریدی در صورت لزوم تجویز شود .
پرهیز از افزایش فعالیت های که ممکن است علائم را تشدید کند و استراحت داشته باشد .
در صورت استفاده از دخانیات آن را قطع کند . 

57. پیشگیری از پنومونی جلوگیری از سیگار کشیدن
 جلوگیری از سیگار کشیدن
برای باکتری پنوموکوک واکسنی تهیه شده است، اما جزء برنامه‌ی واکسیناسیون کشوری نیست. تزریق آن در افراد زیر توصیه میشود:
افراد بالای 65 سال
افراد مبتلا به ضعف سیستم ایمنی یا بیماری مزمن مانند بیماری مزمن قلبی، ریوی، کلیوی، کبدی، آسم و یا دیابت
افراد اسپلنکتومی
برای پیشگیری از ابتلا به پنومونی ویروسی، واکسن آنفلوانزا استفاده میشود.
در صورت ابتلا به سرماخوردگی و سایر عفونت‌های تنفسی باید نکات بهداشتی رعایت گردد تا از انتقال عوامل بیماری‌زا به افراد مستعد بیماری پیشگیری شود.

58. با تشکر از توجه شما