1. Diseases of the pleura and pleural space
Dr. R. Bagheri
Thoracic surgeon
Assistant professor of mashhad university of medical sciences

2. Anatomy

3. Pleural effusion
روزانه 5 تا 10 لیتر مایع به حفره پلور انفیلتره می گردد و از طریق عروق کوچک پلوروپاریتال جذب می شود .
طبق قانون استارلینگ تبادل مایع بر اساس اختلاف فشار هیدرواستاتیک وانکوتیک اسموتیک می باشد .
در حالت عادی تنها 15 تا 20 سی سی مایع در حفره پلور باقی می ماند .

4. Leading cause of pleural effusion

5. Diagnostic work up A - شرح حال و معاینه بالینی:
CHF: 80% علت پلورال افیوژن دو طرفه می باشد.
اگر حدس بالینی داشته باشیم با تجویز دیورتیک در 75% موارد ظرف 48 ساعت پلورزی بیمار بهبود می یابد.

6. Parapneumonic process
با تابلوی بالینی تب – لوکوسیتوز – انفیلتراسیون یکطرفه
در موارد افیوژن مختصر و پاسخ خوب به آنتی بیوتیک نیازی به tap تشخیصی نمی باشد .
در افیوژنهای وسیع و حال عمومی بد در صورت tap مایع چرکی و بدبو نیاز به CT دارد .
معیارهای گذاشتن CT :
1- tap مایع چرکی واضح
2- PH<7.2
glucose (کمتر از 40)

7. توراکوسنتز تشخیصی : رنگ  A- چرک واضح  آمپیم B- خون واضح  a- تروما
c- PTE
d- پنومونی

8. بیوشیمی : اگزودا ترانسودا  0.5  0.5 P/S protein  0.6  0.6 P/S LDH
بیشتر از 2/3 سرم 
اقدام بیشتر نیاز ندارد
کمتر از 2/3 سرم
مایع پلور LDH

9. 3- مطالعات تکمیلی در فرم اگزوداتیو :
الف – شمارش WBC :
a – اگر تعداد نوتروفیل > 25% باشد:(پروسه التهابی مثل PPE- آمپیم – PTE – پانکراتیت)
b- با برتری مونونوکلئر  پروسه های مزمن (کانسر – TB)
ب- اندازه گیری گلوکز : کمتر از 60  آمپیم – PPE – TB

10. ج- سیتولوژی مایع پلور :
در فرمهای اگزوداتیو جهت رد بدخیمی ضروری است که در 70% افیوژنهای بدخیم بدنبال AC مثبت بوده ولی در 10% مزوتلیوما ، 20% SCC و حدود 50 تا 20% لنفوما مثبت
می گردد .
 در صورت شک به بدخیمی و منفی بودن آنالیز انجام توراکوسکوپی و بیوپسی ضروری است .
د- تشخیص توبرکولوز  بهترین متد تشخیصی اندازه گیری Adenosine deominase مایع پلور می باشد . (بالای 40 u/lit )

11. 4- بیوپسی پلورال :
تکنیک بیوپسی سوزنی: با سوزن آبراهام - VATS یا بیوپسی باز پلور

12. Malignant pleural effusion

15. آیا در زمینه بدخیمی ریه NSCLC وجود پلورال افیوژن دال بر کنترااندیکاسیون جراحی می باشد ؟
بهترین متد درمان در پلورال افیوژن بدخیم چیست ؟
بهترین ماده اسکروزانت جهت پلورودزیس چه می باشد ؟
تالک – بلئومایسین – داکسی سایکلین با موفقیت 90-60%

16. Empyema تعریف : عبارت از وجود مایع چرکی در حفره پلورال
علل : شایعترین علت عبارتست از تجمع مایع بدنبال پنومونی ولی سایر علل با شیوع کمتر عبارتند از : بعد از جراحی یا بعد از تروما

17. سوشهای میکروبی :
- شایعترین علل منجر به پنومونی پنوموکوک و استافیلوکوک ها می باشند ولی این علل عفونی کمتر منجر به آمپیم می گردند .
- پنومونی بدنبال گرم منفی ها یا بی هوازی ها بیشتر منجر به آمپیم می گردد.
- آمپیم بدنبال عفونت قارچی یا سل نادر است .
- اغلب پلی میکروبیال می باشند . (25%)
انتخاب آنتی بیوتیک : بیشتر بر اساس وضعیت بالینی می باشند تا نتایج کشت و آنتی بیوگرام بروز آمپیم در بیمار با سیستم ایمنی خوب یا ایمونوساپرس

18. درمان آمپیم : 1- آنتی بیوتیک تراپی + گذاشتن چست تیوب
2- آنتی بیوتیک تراپی + گذاشتن چست تیوب + سیستم شستشو
3 آنتی بیوتیک تراپی + گذاشتن چست تیوب + تزریق استرپتوکیناز
4- Opent tube
5- Elloser Flap
6- توراکوتومی  دکورتیکاسیون + پلورکتومی
 تعریف peel

19. Chylothorax

20. آناتومی توراسیک داکت :

21. اتیولوژی :

22. پاتوفیزیولوژی :
 مهمترین عملکرد توراسیک داکت عبارت است از حمل چربی از سیستم GI بداخل سیستم وریدی البته مقادیر اندکی پروتئین نیز در مایع لنف وجود دارد .
 ترکیبات مایع لنف 

23. بعلت جریان بالای مایع لنفاوی در توراسیک داکت در صورت آسیب حدود 2 لیتر در روز ترشح لنفاوی وارد حفره توراکس می گردد.
 عواقب شیلوتوراکس طولانی مدت :
1- دفع پروتئین ، حجم ، لنفوسیت  عوارض متابولیک و مرگ
2- بعلت وجود لستین در مایع لنف معمولاً به بیمار با شیلوتوراکس بروز آمپیم نادر می باشد .

24. تشخیص شیلوتوراکس : با tap مشخص می گردد 
1- رنگ : شیری و غیر چرکی ولی در بیمار NPO رنگ آن شفاف می گردد .
2- مهمترین اندکس آن اندازه گیری تری گلیسرید می باشد که در صورت110 mg/100 cc < تقریباً با دقت 99% تشخیص شیلوتوراکس قطعی می گردد . و در صورت تری گلیسرید 50 mg/100 cc> تنها 5% شانس شیلوتوراکس وجود دارد.

25. درمان :

26. پنوموتوراکس خودبخودی
تعریف : عبارت است از تجمع هوا در فضای پلورال بدون سابقه تروما (نافذ یا غیرنافذ)
تقسیم بندی :
اولیه (primary) : که عامل آن پارگی کیسه های هوایی کوچک (bleb)در فضای زیر پلور ویسرال می باشد.
ثانویه (secondary) : که در زمینه بیماری ریوی بیمار بصورت خودبخود بیمار دچار پنوموتوراکس می شود. (COPD-Bulla…)

27. درمان فرم اولیه : عبارت است از گذاشتن چست تیوب اندیکاسیون های جراحی :
1- وجود لیک هوا بیش از 3 روز (3 تا 7)
2- عود پنوموتوراکس
3- بروز پنوموتوراکس در سمت مقابل
4- شغل های خاص (خلبان – غواص - ...)
5- فرم های عارضه دار (هموتوراکس – برونشکتازی – آمپیم)

28. تکنیک جراحی :
عبارت است از توراکوتومی آگزیلاری + حذف bleb + plural abrasion
اندیکاسیون apical parietal plurectomy :
1- در زمینه جراحی در افراد با شغل خاص
2- پنوموتوراکس خودبخودی در بیماری که سابقه پنومونکتومی دارد.
3- در زمینه COPD

29. درمان فرم ثانویه:
حتی الامکان درمان غیر جراحی است. (گذاشتن چست تیوب + پلورودزیس ) و به ندرت اندیکاسیون جراحی دارد.

30. Access and Drainage of Pleural Fluid Collection

31. تکنیک و اپروچ :

32. آیا مایع آزاد می باشد یا لوکوله  آزاد فضای 9 تا 8 خط اگزیلاری
میانی
 لوکوله  در محل لوکیشن
 مایعات غلیظ CT درشت تر

33. عوارض گذاشتن CT :
الف) شایعترین عارضه عبارت است از آسیب به عناصر مجاور  ریه مجاور ، دیافراگم و احشاء زیر دیافراگم (کبد و طحال) ، آسیب به عروق اینترکوستال و خونریزی ، آسیب عروق بزرگ و حتی قلب
ب) post expansion pulmonary edema :
- علائم : تنگی نفس ، بدی حال عمومی و ادم یکطرفه ریه
- تخلیه تدریجی ( در ابتدا تنها cc 100 تخلیه شود )
- درمان: نگه دارنده

34. Tumors of the pleura

35. Malignant Mesthelioma
- شایعترین تومور حفره پلورال می باشد ولی سایر تومورهای زیر نیز با شیوع کمتری در حفره پلورال وجود دارند .
 فیبروز تومور پلورال (خوش خیم یا بدخیم)
 لیپوما و کیست
- مهمترین ریسک فاکتور : آزبستوزین ولی سیگار جزو ریسک فاکتورها نمی باشد در واقع بیماری شغلی می باشد (استنشاق مواد صنعتی amphibole)
- مزوتلیوما بدخیم در20% موارد از حفره پریتوئن منشاء می گیرد .
- M/F = 2/1 و در سن بالای 40 سال دیده می شود.
- معمولاً بین زمان تماس مواد کارسینوژن تا بروز بیماری 20 سال طول می کشد .

36. علائم بالینی :  تنگی نفس و درد قفسه سینه
95% توأم با پلورال افیوژن می باشند ولی دقت تشخیص توراکوسنتز تنها در 10% موارد می باشد و جهت تفکیک از آدنوکارسینومای متاستاتیک روشهایی مثل بیوپسی باز پلور یا توراکوسکپی توصیه میگردد .
 انواع سلولی تومور : اپی تلیال – سارکوماتوز و mixed
بهترین پروگنوز در فرم اپی تلیال می باشد .

37. Staging

38. انواع درمانهای جراحی :
استراتژی درمانی : 1- درمان نگه دارنده تنها 2- جراحی 3- درمان ترکیبی (جراحی + CT + RT )
1- جراحی رادیکال  اکستراپلورال پلوروپنومونکتومی + CT + RT
نتایج متغیر ولی اکثراً موافقند سوروی را
افزایش می دهد .
Early stage and good P.F.T
2- پلورکتومی + دکورتیکاسیون
3- پلورودزیس  باعث کنترل درد می گردند حتی بعضی مطالعات بر روی سوروی نیز مؤثرند .

39. Diaphragmathic Hernia

40. انواع : الف – type I: sliding ب- پاراازوفاژیال : type II
1- هیاتال هرنی :
الف – type I: sliding
ب- پاراازوفاژیال : type II
ج- type III : Mixed
2- هرنی مورگاگنی
3- هرنی بوکدالک

41. نمای هرنی sliding :

42. نمای هرنی پاراازوفاژیال :

43. نمای هرنی مورگاگنی :

44. نمای هرنی بوکدالک :

45. تابلوی بالینی هرنی هیاتال :
هرنی sliding معادل GERD می باشد و درمان خاص خود را داراست .
تشخیص هرنی sliding معادل انجام جراحی نمی باشد .
متد درمان هرنی sliding
الف) تغییر عادات زندگی  کاهش وزن – قطع سیگار و مشروب الکلی – نپوشیدن لباس تنگ – دراز نکشیدن بعد از صرف غذا – نخوردن چای یا قهوه بعد از صرف غذا
ب) تغییر عادات زندگی + مصرف آنتی اسیدها یا بلوک کننده های H2 یا پمپ (امپرازول)

46. جایگاه جراحی : - بروز عوارض ریفلاکس : 1)تنگی مقاوم به درمان
- بروز عوارض ریفلاکس :
1)تنگی مقاوم به درمان
2)مری بارت علامتدار
3)مری بارت + CIS

47. هرنی پاراازوفاژیال : علائم مشابه GERDS یا دیسفاژی
تشخیص هرنی پاراازوفاژیال معادل نیاز به جراحی
علت:  ریسک استرانگولاسیون معده و مرگ و میر
بالا در صورت بروز عارضه
ریسک خونریزی و پرفوراسیون معده

48. هرنی مورگاگنی :
 محل دیفکت در larry space (محل نفوذ شریان ورید اپی گاستریک به دیافراگم )
 شایعترین عضوی که دچار هرنیاسیون می گردد (کولون – امنتوم)
 درمان ارجح جراحی و از طریق شکم می باشد .