1. IMUNSKA TROMBOCITOPENIJSKA PUPURA (ITP) – novosti u dijagnostici i terapiji
Doc. dr Dejan Škorić

2. ITP Trombocitopenija (Tr<100 x 109/L)
Hemoragijski sindrom (koža, sluzokože, parenhimni organi, CNS)
Normalna kostna srž
Novodijagnostikovana (<3), perzistentna (3-12) ili hronična (>12 msc.)

3. IMUNSKA TROMBOCITOPENIJSKA PUPURA (ITP)
ITP je najčešća bolest koja u dece uzrokuje hemoragijski sindrom

4. Patogeneza ITP
ITP je posledica povećane razgradnje Tr. usled dejstva imunskih procesa, ali smanjenog stvaranja Tr u KS
U akutnoj (ND i P) ITP se stvaraju antitela (AT) na virusne antigene adsorbovane na Tr membrani
Hronična ITP je autoimuna bolest gde se stvaraju autoAT na normalne glikoproteine Tr: GP IIb/IIIa i GP Ib/IX, koji postaju imunogeni
Antitela su IgG (85%) – mesto razgradnje je slezina, IgM (5%) i kombinovano IgG i IgM (10%) – jetra
Dokazana je uloga citotoksičnih T-limfocita u destrukciji Tr
Poremećaj ćelijskog imuniteta: snižen je broj i aktivnost CD 4+/CD 25+ T- limfocita (regulatorne T- ćelije)
Smanjena je produkcija trombopoetina, dejstvo autoAT na megakariocite = smanjena produkcija Tr

5. Patogeneza ITP Slezina je ključni organ u patogenezi ITP pošto se:
u beloj pulpi slezine stvaraju At i autoAt
u crvenoj pulpi slezine se razgrađuju (fagocituju) Tr. obloženi At
usporen protok Tr. kroz venske sinuse slezine i visoka koncentracija At, pogoduje opsonizaciji i fagocitozi Tr. od strane makrofaga koji imaju receptore za Fc fragment
Ako su stvorena IgM At, razgradnja se dešava u jetri (15%)

6. Akutna ITP/novodijagnostikovana ITP do 3 msc; perzistentna ITP (3-12msc)
Uzrast: god.
Pol (m : ž = 1 : 1)
Incidenca: 60/ dece god.
Nagli početak (1-3 nedelje posle virusne infekcije)
Opšte stanje dobro, krvarenje u koži i iz sluzokoža
Dg: isključivanjem dugih bolesti
P.K. Trombocitopenija <100000, veliki Tr (MPV >10 fl)
K.S.: normalan ili povećan broj megakariocita koji imaju nezreo izgled (dejstvo TP), ostalo b.o.
ND ITP: trajanje 2-6 nedelja (remisija 60%)
Perzistentna ITP (remisija 20%)
Mortalitet: 0,1-0,5% krvarenje u CNS-u (50% exitus)

7. Hronična ITP Uzrast: 30 - 40 god. Pol: (ž : m = 3 : 1)
20% dece sa ITP ima hroničnu bolest (>12 msc)
Postepen početak i nema podataka o virusnoj inf.
Trajanje: godinama, ostalo isto kao kod akutne ITP

8. Novine u dijagnostici ITP
Anti-TG
Anti-TPO
Povišene vrednosti su korelaciji sa niskim brojem Tr i lošim odgovorom na terapiju (kortikosteroidi i i.v. imunoglobulini

9. Lečenje ITP Aktutna ITP: U 80% slučajeva – spontana emisija
Kortikosteroidi (remisija 60-70%): Prednison 1-2 mg/kg/21 dan ili (4-8mg/kg)/7 dana pa smanjivanje doze do 21-og dana. Methylprednisolon 30 mg/kg i.v.(3 dana)
I.v. imunoglobulini – 7 s (remisija 80%): 2 g/kg/tt (2-5 dana), ili 1g/kg (1 dan) ili 800 mg/kg (1 dan)
Anti-(Rh) D za i.v. primenu (Rh+ osobe) 75 mcg/kg/tt
Lečenje krvarenja u CNS-u: konc. Tr , IVIG, MP, traneksamična k mg/kg/6 h,hitna splenektomija

10. Lečenje hronične ITP Isto kao kod akutne (kortikosteroidi, IVIG, RhIG)
Rituximab 375 mg/m2 (1 x nedeljno - 4 doze)
Splenektomija: trajanje ITP > 1 godine, uzrast > 6 godina, Tr < , izražen hemoragijski sindrom. Pre splenektomije je neophodna vakcinacija
Splenektomija je neuspešna u 15-30% bolesnika. Pre splenektomije odrediti vek i mesto razgradnje Tr (scintigrafija sa Indijumom)
Hronična refraktarna ITP se leči: Danazol, Imuran, citostatici, ciklosporin...

11. Lečenje hronične refraktarne ITP
Lečenje hronične ITP kod:
odraslih bolesnika
kojih je urađena splenektomija
koji su rezistentni na terapiju
Agonist receptora za TPO – Eltrombopag
doza: 50 mg/dnevno

12. ITP chr – prikaz bolesnika
Scintigrafsko ispitivanje veka i mesta razgradnje Tr sa Indijumom je uradjeno kod 7 bolesnika (2008 – 2012).
S.M., (ž), uzrast 16 god., početak bolesti: 2004 god., Th: kortikos. -, IVIG -, splenektomija 2005 god., Tr sve vreme < , česta menoragija, Th: Rituximab -, Imuran -, Cyclosporin -, scintigrafsko ispitivanje: sr. vek Tr < 1 dana (norm dana), mesto raz. u jetri, indeks produkcije Tr 3,2 (norm. vrednost =1) ( ). Planirana je primena je Eltrombopaga
P.N., (m), uzrast 5,5/12 god., početak bolesti 2005 god., Th: kortikos., IVIG -, Danasol -, Rituximab -, scintigrafija: sr. vek Tr = 7 h, indeks produkcije 11, mesto razgradnje jetra (50%) i slezina (50%). Splenektomija ?. Splenektomija urađena 2010 god., Tr ( ).

13. ITP - zaključak
Akutna ITP je benigna bolest koja u većini slučajeva ima dobru prognozu, ali...
ITP ima nepredvidljiv tok (mogućnost fatalnog ishoda 1:1000).
Ako je hospitalizovan bolesnik sa ITP, ne davati konc.Tr, osim ako krvari u CNS-u.
Ako su Tr < , potrebno je uvesti kortikos. th. Obavezno uraditi pregled - aspiraciju K.S. Ako to nije moguće, dati IVIG.
Hronična refraktarna (razgradnja Tr u jetri) ITP je teška autoimuna bolest. Primena Eltrombopaga značajno poboljšava prognozu boolesti