1. PRIKAZ BOLESNIKA
Neven Papić, Davorka Dušek, Ivan Kurelac, Adriana Vince
Zavod za virusni hepatitis
Klaudija Višković
Zavod za radiološku i ultrazvučnu dijagnostiku
Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”

2. ANAMNEZA
Muškarac, rođ g (64g)
Zagreb
Datum prijema

3. ANAMNEZA SADAŠNJA BOLEST 6. dan bolesti (od 11.5.2017.)
Febrilitet do 39 °C, zimice, bez tresavica
Blagi bolovi lumbosakralno u febrilitetu
Nema drugih simptoma!
13.5. (3. dan bolesti)
DZ: CRP 75, L 6.9 (seg 72%), Trc 143; urin trakica: Leu 1+
Dg. Uroinfekcija
LIJEČENJE SADAŠNJE BOLESTI: Klavocin BID
TEGOBE NEPOSREDNO PRIJE SADAŠNJE BOLESTI: u veljači akutni prostatitis (th: ciprofloksacin 4tj, cefuroksim 2tj, kotrimoksazol 2tj)

4. ANAMNEZA
DOSADAŠNJE BOLESTI: Operacija L5S1 kralješnice (discektomija) Erozivni gastritis (Helicobacter pylori +) Hipertrofija prostate OBITELJSKA ANAMNEZA: Otac imao TBC pluća, karcinom gušterače Majka ima ishemijsku kardiomiopatiju NAVIKE: nepušač, ne pije alkohol LIJEKOVI: ne uzima CIJEPLJENJE: redovito u djetinjstvu ALERGIJE: negira

5. ANAMNEZA EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA: Živi u Botincu
supruga i 2 odrasle djece – zdravi
Pas, mačka
Često boravi u voćnjaku
2 tj. ranije odstranio krpelja s vrata
Nije putovao

6. STATUS KOD PRIMITKA
Ttymp 39,6 ºC; RR 100/80 mmHg; cp 110/min; RF 20/min; spO2 95%; GCS 15
MS neg.
Koža bez osipa.
Ždrijelo ružičasto, bez eksudata.
LČ sitni
Srce i pluća: uredan auskultatorni nalaz
Abdomen: mekan, bezbolan, bez organomeglije
Neurološki: bez ispada.

7. IZ NALAZA (16.05.2017.) 6. dan bolesti
SE 56 CRP E 5.10, Hb 147, MCV 84, Trc 190, L 10.5 (seg 75, ly 11, mo 13)% GUK 6.6, urea 4.9, kreatinin 112, Na 139, K 4.1 , Cl 98, Uk. bilirubin 8, AST 23, ALT 20, GGT 31, ALP 57, LDH 207, PV 95%, INR 1.01, fibrinogen 9.1 Uk. proteini 69 g/L, albumini 55%, alfa-1 5%, alfa-2 14%, beta 15%, gama 11%; Urin pro1+, L 2-3, E 3-5.

8. Sumacijske snimke torakalnih organa 17.05.2017.
RADIOGRAM SRCA I PLUĆA:
Sumacijske snimke torakalnih organa
Temeljito suspektna limfadenopatija u području desnog hilusa. Manja nodozna sjena lijevo u projekciji prednjih okrajaka V/VI rebra, promjera 8 mm.
Preporučuje se CT toraksa.

9. KLINIČKA PREZENTACIJA sažetak
64 g, M
bez značajnijih komorbiditeta
Primljen 6. dan febriliteta bez vodećeg simptoma
Povišeni upalni parametri (SE 56, CRP 119.2, fibrinogen 9.1)
Patološki nalaz RTG pluća
Febrilan i nakon 96h terapije koamoksiklavom
Epidemiološki: ugriz krpelja

10. Koja je radna dijagnoza?
ŠTO SADA?
Koja je radna dijagnoza?
Sepsa?
Pneumonija?
Krepljima prenosiva bolest?
Vrućica nepoznatog podrijetla?
Zoonoza?
Neinfektivna bolest?
Treba li bolesnik biti hospitaliziran?

11. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PNEUMONIJA
Kliničko obilježje
Bakterijska pneumonija
Atipična pneumonija
Temperatura
Visoka, često s tresavicom
Visoka, bez tresavice
Kašalj
Produktivan (gnojan)
Suh ili odsutan
Probadanje u prsima
Često
Nema
Kataralni simptomi
Rjeđe
Opći simptomi
Izraženi
Dominiraju kl slikom
Auskultacijski nalaz
Bronhalno disanje, krepitacije, hropci
U početku normalan, poslije sitni hropci
CRP
Izrazito povišen
Povišen, ali manje
Leukociti
Leukocitoza s neutrofilijom
Normalan broj
Rtg slika
Homogena, oštro ograničena sjena
Nježna, mrljasta, neoštro ograničena sjena
Prema: Kuzman I. et al. Smjernice za liječenje pneumonija iz opće populacije u odraslih. Liječ Vjesn 2017; godište 139

12. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA PNEUMONIJA
Kliničko obilježje
Bakterijska pneumonija
Atipična pneumonija
Uzročnici
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae
M. pneumoniae
Virusne pneumonije
C. pneumoniae
C. psittaci
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila
Prema: Kuzman I. et al. Smjernice za liječenje pneumonija iz opće populacije u odraslih. Liječ Vjesn 2017; godište 139

13. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KRPELJIMA PRENOSIVE BOLESTI u RH
UZROČNIK (VEKTOR)
KLINIČKA SLIKA
RANA LOK. LAJMSKA BORELIOZA
B. afzelii,
B. garinii,
B. burgdorferi sensu stricto
(Ixodes)
erythema migrans (EM) [[+ opći simptomi: rijetko u EU]]
RANA DIS. LAJMSKA BORELIOZA
multipli EM,
neuroborelioza,
karditis, očne manifestacije, artralgije, limfocitom
KASNA LAJMSKA BORELIOZA
artritis, kasna neuroborelioza, acrodermatitis atrophicum chronica
KME
virus KME
bifazičan tijek ili jedna faza (opći simptomi - meningitis/meningoenc.)
ANAPLAZMOZA
A. phagocytophilum
vrućica, opći simptomi, glavobolja
MEDITERANSKA PJEGAVA GROZNICA
R. conorii
(Rhipicephalus sanguineus)
vrućica, osip + eshar (tache noire)
TULAREMIJA
F. tularensis
(razni vektori)
ulceroglandularni, glandularni, okuloglandularni, (oro)faringealni, tifoidni, pneumonični oblik
BABEZIOZA
B. microti,
B. divergens
vrućica, anemija, žutica hemoglobinurija, bubrežna insuficijencija kod splenektomiranih
Courtsey of dr. Gjurašin

14. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ZOONOZE
Bartoneloza
Najčešća prezentacija BMO
3.(5.) uzrok FUO
Sistemski oblici češće u imunokompromitiranih
Plućni oblici: opisani pneumonitis, ARDS, (bi)hilarna limfadenopatija, plućni nodusi
Q-groznica
Sezonsko javljanje, južna Hrvatska
Najčešća prezentacija kod nas pneumonija
Bruceloza
Nije endemska u Hrvatskoj (importirani slučajevi iz BiH)
Vrućica, opći simptomi, znakovi lokalizirane infekcija

15. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NEINFEKTIVNE BOLESTI
PRVO RAZMIŠLJAJMO O INFEKTIVNIMA !

16. POSTUPAK S NAŠIM BOLESNIKOM
Dijagnostička obrada
Hemokulture, urinokultura
Iskašljaj bakteriološki, BK
Kvantiferonski test
Serologija: Bartonella henselae, B.quintana, Anaplasma phagocytophil., Coxiella burnetii
HIV Ag/At
UZV abdomena i urotrakta
CT toraksa
Dijagnostička obrada

17. Tijek boravka CEFTRIAKSON DOKSICIKLIN CRP 119.2 L10.5 (seg 75%)
Fibrinogen 9.1
CRP 114.4
PCT 0.165
L 9.9 (seg 67%)

18. CT toraksa
više nodoznih lezija do 1,5 cm; uvećani limfni čvorovi desnog hilusa

19. CT toraksa
pleuralni izljev desno bazalno

20. ŠTO SADA? NOVA DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
febrilitet sada sa suhim kašljem, visoki upalni parametri
CT-om prikazane nodozne sjene u plućnom parenhimu s limfadenopatijom
INFEKTIVNA
ETIOLOGIJA
NEINFEKTIVNI UZROCI
AUTOIMUNE BOLESTI
NEOPLASTIČKE BOLESTI
Tuberkuloza
Sarkoidoza
Karcinom bronha
Infektivni endokarditis
Metastatski rasap
Absces
Limfom
Bartoneloza
Bruceloza
Q-groznica
Tularemija
Gljivična pneumonija

21. Tijek boravka i liječenje
CEFTRIAKSON
DOKSICIKLIN
CRP 119.2
L10.5 (seg 75%)
Fibrinogen 9.1
CRP 114.4
PCT 0.165
L 9.9 (seg 67%)
CRP 6.2
PCT 0.005
L 12.1 (seg 59%)
Trc 441

22. Sumacijske snimke torakalnih organa 24. 05. 2017
Sumacijske snimke torakalnih organa bez dinamike u usporedbi sa

23. POSTUPAK S NAŠIM BOLESNIKOM
Dijagnostička obrada
Hemokulture, urinokultura
sterilno
Iskašljaj bakteriološki, BK
neg.
Kvantiferonski test
POZ!
Serologija: Bartonella henselae, B.quintana, Anaplasma phagocytophil., Coxiella burnetii
Neg.
HIV Ag/At
UZV abdomena i urotrakta
b.o.
UZV srca
Nema znakova endokarditisa
CYFRA, NSE, CEA, CA19-9
Sve negativno
ACE
ANA, ANCA, RF, CCP

24. POSTUPAK S NAŠIM BOLESNIKOM
Serologija na F. tularensis
IFA – POZ !
Aglutinacija poz !
> 4x serokonverzija u parnom serumu:
17.5. (7. dan bolesti) – negativan
13.6. – pozitivan 1:320
5.9. – pozitivan 1:80
Th: doksiciklin 14 dana

25. CT toraksa 13.06.2017.- dobra, ali nepotpuna regresija nodoznih lezija
F.tularensis aglutinacija – 1:320

26. CT toraksa 5.09.2017. - potpuna regresija nodoznih lezija; rezidualni punktiformni kalcifikati
F.tularensis aglutinacija – pozitivan 1:80

27. TULAREMIJA Francisella tularensis, Gram negativni aerob
Zoonoza – kontakt sa zaraženim životinjama ili vektorima (buha, uš, krpelj, komarac)
Visoko virulentan organizam (inhalacija mikroorganizama uzrokuje bolest) – bioterorizam
Inkubacija: 3-5 (1-21) dan
Mehanizam prijenosa: inhalacijom, ingestijom, inokulacijom (intradermalno)
Klinička prezentacija:
Ulceroglandularna, glandularna, okuloglanduralna, faringealna, tifoidna, pneumonična

28. TULAREMIJA KLINIČKE PREZENTACIJE
Ulceroglandularna - vrućica, papulo-ulcerativna lezija sa esharom na mjestu uboda krpelja + regionalna limfadenopatija
Glandularna – češće u dijece
Okuloglanduralna
Faringealna – eksudativni faringitis (ulkus), povećanje lč vrata)
Tifoidna – septična forma (bez limfadenopatije i lokalnih znakova) – vrućica i opći simptomi,
“abdominalna tularemija”
Nodusi na plućima, pleuralni izljevi, medijastinalna lifmadenopatija
Plućna– inhalacijska, profesionalna ekspozicija

29. TULAREMIJA PLUĆNA TULAREMIJA
Primarna – direktna inhalacija mikroorganizma
Profesionalna izloženost
Inicijalno nespecifični simptomi, vrućica, resp. simptomi kasnije u tijeku bolesti
Radiološki: peribronhalni inflitrati, lobarna konsolidacija, pleuralni izljev, hilarna adenopatija (kavitacije i nekroze su rijetke)
Teža klinička slika - F. tularensis tularensis (tip A) – SAD
Blaža klinička slika - F. tularensis subspecies holarctica (EU)
Sekundarna – hematološki rasap (tifoidna, ulceroglanduralna)
Bilateralna bolest (rijetko milijarna)
PHD: granulomatozna upala

30. The following features have been noted for pneumonic tularemia (Lillie 1937, Stuart 1945, Syrjala 1986):
Ulcerative bronchitis and bronchiolitis
Hemorrhagic edema with a nonspecific inflammatory response consisting of lymphocytes, plasma cells, and eosinophils (early in the clinical course)
Discrete nodules with acute suppurative necrosis of lung parenchyma
Alveolar exudates involving mononuclear cells, fibrin, and red blood cells
Nodular, segmental, or lobar consolidation
Caseous or cavitary lesions (late in the clinical course)
Granuloma formation (late in the clinical course)
Pleural fibrinous, fibrinocellular, or fibrinocaseous exudation
Hilar lymphadenopathy

31. Pneumonična forma plućne tularemije
Respiratory Medicine CME 3 (2010) 195–197

32. Plućna tularemija – nodozne sjene
Inicijalni nalaz PET-CT – karcinom
Potpuna regresija nakon završetka liječenja
BMC Pulm Med. 2015; 15: 27.

33. TULAREMIJA DIJAGNOZA Serologija: ICA – brzi test
Aglutinacija (potvrdni test)
4x porast titra protutijela u parnim serumima
(dijagnostički porast nakon 2-4tj)
Biopsija – rijetko se prikaže organizam
Kultura – organizam zahtjevan za uzgoj, klinički uzorci rijetko pozitivni
PCR

34. TULAREMIJA TERAPIJA DOKSICIKLIN 2x100mg, 14 dana
CIPROFLOKSACIN 2x500mg, 14 dana
Teška klinička slika:
STREPTOMICIN 10mg/kg 12h, 10 dana
GENTAMICIN 5mg/kg 8h, 10 dana
KLORAMFENIKOL 15-25mg/kg 6h, dan