1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. اکسیژن درمانی در نوزادان
سهیلا جعفری میانائی
دانشجوی دکتری پرستاری
شهریور ماه 1392

3. اکسیژن (O2) کشف: در سال 1774 با فاصله 3 ماه:
کارل شیله دارو ساز سوئدی: هوای آتش
جوزف پریستلی شیمیدان انگلیسی: هوای ضد آتش
یکسال بعد آنتونی لاوازیه شیمیدان فرانسوی آن را اکسیژن به معنای ”تولید کننده اسید“ نامید.
س.جعفری
11/27/2018

4. Oxygen: The most common drugs used in NICU
واژه اکسیژن از دو واژه یونانی Oxus (ترش) و Gennan (زایش) ساخته شده است یعنی چیزی که از آن ترشی پدید می‌آید.
هوا ترکیبی از 78% نیتروژن و 21% اکسیژن است.
اکسیژن غیرقابل اشتعال است ولی احتراق را شدت و سرعت می‎بخشد
س.جعفری
11/27/2018

5. اکسیژن درمانی
فراهم سازی اکسیژن با غلظتی بیش از آنچه در هوای اتاق موجود است و به میزان مورد نیاز نوزاد (نه کم و نه زیاد).
شرایط ارائه اکسیژن:
هایپوکسمی
هایپوکسی
س.جعفری
11/27/2018

6. هایپوکسمی اگر محتوای اکسیژن خون شریانی کم باشد، هایپوکسمی است. علل:
اگر خونی که وارد آئورت می شود قبلا از کنار آلوئولهای تهویه شده عبور نکرده باشد مانند بیماریهای قلبی مادرزادی سیانوتیک (شنت خارج ریوی)
وضعیتی که آلوئولها به خوبی تهویه نمی شوند و خونی که از کنار آنها عبور می کند، کامل اشباع نمی شود مانند دیسترس تنفسی و پنومونی که با آتلکتازی همراهند (شنت داخل ریوی).
س.جعفری
11/27/2018

7. هایپوکسی اگر مقدار کافی اکسیژن به بافتها نرسد، هایپوکسی خوانده می شود.
علل:
هایپوکسمیک
مربوط به گردش خون
آنمیک
س.جعفری
11/27/2018

8. کاهش سطح اکسیژن در خون در نتیجه کاهش انتشار اکسیژن در بافت
هایپوکسی هایپوکسمیک
کاهش سطح اکسیژن در خون در نتیجه کاهش انتشار اکسیژن در بافت
شرایط ایجاد کننده:
هایپوونتیلاسیون
آمبولی ریه
آتلکتازی
س.جعفری
11/27/2018

9. هایپوکسی مربوط به گردش خون
به دلیل خونرسانی ناکافی مویرگها
شرایط ایجاد کننده:
کاهش برون ده قلب
انسداد موضعی عروق
کاهش جریان خون مثل شوک
ایست قلبی
س.جعفری
11/27/2018

10. به دلیل کاهش غلظت هموگلوبین
هایپوکسی آنمیک
به دلیل کاهش غلظت هموگلوبین
شرایط ایجاد کننده:
آنمی
مسمومیت با منوکسید کربن
س.جعفری
11/27/2018

11. مقایسه انواع هایپوکسی ناشی از گردش خون آنمیک هایپوکسمیک نرمال کاهش
فشار شریانی اکسیژن
محتوای اکسیژن شریانی
تحویل اکسیژن به بافت
س.جعفری
11/27/2018

12. زمان استفاده از اکسیژن در نوزادان
مشاهده سیانوز مرکزی
وجود دیسترس تنفسی
افت ناگهانی درصد اشباع اکسیژن به کمتر از 85% و افت فشار اکسیژن شریانی به کمتر از 45%
آپنه مکرر
نياز به احياء
س.جعفری
11/27/2018

13. جدول بررسی شدت دیسترس تنفسی (RDS-score)2 1
آیتم نمره
>80/min
60-80/min
40-60/min
تعداد تنفس
≥ 50%
≤ 50%
خیر
نیاز به اکسیژن
شدید
خفیف تا متوسط
رتراکسیون
مداوم، در حال استراحت و بدون گوشی
با تحریک یا از طریق گوشی
ناله بازدمی (گرانتینگ)
به سختی قابل شنیدن
کاهش یافته
به آسانی قابل شنیدن
صداهای تنفسی در سمع
< 30 wk
30-34 wk
> 34 wk
سن حاملگی
س.جعفری
11/27/2018

14. زجر تنفسي خفيف: نمره كمتر از 5 كه از بدو تولد شروع شده باشد و كمتر از 4 ساعت طول بكشد.
نوزادان با ديسترس تنفسي خفيف نیاز به نظارت مستمر و اکسيژن اضافي براي نگهداري سطح اکسيژن خون در محدوده مطلوب (مثلاً SpO2 بين 88 تا 95 درصد) دارند.
س.جعفری
11/27/2018

15. زجر تنفسي متوسط: نمره 8 - 5 يا زجر تنفسي خفيفي كه بيش از 4 ساعت طول بكشد.
نوزادان با ديسترس تنفسي متوسط ممکن است به درجاتي از حمايت تنفسي مانند CPAP و يا تهويه مکانيکي براي پيشگيري از تبديل آن به ديسترس تنفسي شديد و نارسايي تنفسي نياز داشته باشند.
س.جعفری
11/27/2018

16. زجر تنفسي شديد: نمره بيش از 8 يا آپنه شديد يا تنفس منقطع (gasping)
نوزادان با ديسترس تنفسي شديد شامل آپنه شديد و يا تنفس منقطع، نيازمند توجه فوري شامل لوله گذاري و تهويه هستند زيرا اين علايم، علايم شوم نارسايي تنفسي است.
س.جعفری
11/27/2018

17. عوامل کاهنده نیاز به اکسیژن
حفظ درجه حرارت محیط در محدوده خنثی
حداقل دستکاری نوزاد
اصلاح کم خونی، درمان سپسیس و ...
اصلاح اسیدوز
پوزیشن مناسب
س.جعفری
11/27/2018

18. تجهیزات مورد نیاز تجویز اکسیژن
منابع هوا و اکسیژن (بلندر)
مرطوب و گرم کننده این مخلوط (رطوبت 70% و دما 36 – 37 درجه)
وسیله مناسب تجویز
فلومتر
اکسیژن آنالیزور
اندازه گیری فشار اکسیژن خون شریانی (Pao2) یا اشباع اکسی هموگلوبین (Sao2)
س.جعفری
11/27/2018

19. ملاحظات مراقبتی در تجویز اکسیژن
گرما و رطوبت
جلوگیری از آسیب پوستی
جلوگیری از انتقال عفونت
حفظ O2sat در محدوده طبیعی
محدوده آلارم
میزان O2sat
سن نوزاد
95% - 85%
92% - 86%
پره ترم
94% - 86%
ترم
س.جعفری
11/27/2018

20. گرما و رطوبت اهداف جلوگیری یا درمان هایپوترمی
کاهش واکنش راه هوایی نسبت به هوای سرد
کمک به رقیق سازی ترشحات غلیظ و چسبنده
کاهش دفع نامحسوس آب راه هوایی
قرار گرفتن راه هوایی در معرض گاز سرد و خشک منجر به افزایش تولید موکوس، تغلیظ ترشحات، کاهش حرکت مژکهای تنفسی و آسیب به اپیتلیوم نای و هایپوترمی می گردد.
س.جعفری
11/27/2018

21. روشهای تجویز اکسیژن در نوزادان
انکوباتور
اکسی هود
کانولای بینی
لوله بینی حلقی
جریان آزاد از طریق ماسک صورت
جریان آزاد اکسیژن از طریق بگ بیهوشی
دستگاه احیا تی پیس
تهویه با بگ و ماسک
س.جعفری
11/27/2018

22. انکوباتور تجویز اکسیژن از محل تعیین شده در انکوباتور
میزان اکسیژن طبق دستورالعمل (6 لیتر در دقیقه)
حداقل رطوبت 40 درصد
س.جعفری
11/27/2018

23. س.جعفری
11/27/2018

24. اکسی هود جريان 5 تا 10ليتر در دقيقه
مقدار دقيق اكسيژن با استفاده از آناليزر اکسیژن (نزدیک دهان نوزاد) تعيين مي شود.
غلظت اكسيژن با بلندر تنظيم مي شود.
دماي اوليه داخل هود بايد باشد.
س.جعفری
11/27/2018

25. Head box
•Size 1: 6-7 Liter (W < 1500gr & RR=60-80) •Flow = 12 l/m •Size 2: 8-10 Liter (W = 1500gr-2500gr & RR=60-80) •Flow = 14 l/m •Size 3: 12 Liter (W > 2500gr & RR=60-80) •Flow = 16 l/m
س.جعفری
11/27/2018

26. لوله بيني (نازال كانولا)
حداكثر جريان مجاز در نوزادان: 2 ليتر در دقيقه حداكثر 30 % اكسيژن به نوزاد مي دهد.
س.جعفری
11/27/2018

27. نکات تجویز اکسیژن با کانولای بینی
یک روش نیمه تهاجمی است.
میزانهای بالای 2 لیتر:
سبب PEEP ناخواسته می شود.
مخاط بینی را خشک و ملتهب می کند.
روش مناسبی برای تجویز اکسیژن طی درمان اولیه نیست:
نمی تواند میزان دقیق اکسیژنی که نوزاد دریافت می کند تعیین نماید.
اکسیژن تجویز شده به این روش طی گریه کردن، تنفس دهانی یا افزایش تعداد تنفس و عمق آن به آسانی با هوای ورودی رقیق می‌شود.
س.جعفری
11/27/2018

28. مقایسه میزان اکسیژن تجویزی از طریق کانولا و غلظت اکسیژن در هیپوفارنگس
Nasal cannulae oxygen flows (L/min)
Oxygen concentration
0.25
30 – 40 %
0.5
35 – 55 %
0.75
50 – 65 %
1.00
55 – 75 %
س.جعفری
11/27/2018

29. لوله حلقی بینی اندازه از پل بینی تا تارگوس گوش حداکثر اکسیژن 2 لیتر
س.جعفری
11/27/2018

30. غلظت اکسیژن استنشاقی هنگام دریافت اکسیژن 100% با فلوی 5 لیتر در دقیقه
جریان آزاد
غلظت اکسیژن استنشاقی هنگام دریافت اکسیژن 100% با فلوی 5 لیتر در دقیقه
فاصله ماسک تا صورت
فاصله لوله تا صورت
غلظت اکسیژن
ماسک روی بینی و دهان محکم باشد
1.3 سانتی متر از بینی
حدود 80% -
2.5 سانتی متر از بینی
حدود 60%
ماسک روی صورت شل گرفته شود
5 سانتی متر از بینی
حدود 40%
س.جعفری
11/27/2018

31. جریان آزاد از طریق بگ بیهوشی
ماسک باید به نرمی روی صورت نوزاد قرار گیرد و اجازه دهد مقداری گاز از لبه ها به خارج رود.
سفت قرار گرفتن ماسک روی صورت منجر به باد شدن بگ و سندرم نشت هوا در نوزاد می گردد.
هنگامی که از جریان آزاد اکسیژن استفاده می شود، بگ نباید پر شود.
وقتی باد شدن بگ مشاهده شود به معنای سفت قرار گرفتن بگ روی صورت نوزاد و انتقال فشار مثبت به وی است.
س.جعفری
11/27/2018

32. دستگاه احیا تی پیس (نئوپاف)
Flow controlled & pressure limited
حداکثر فشار دمی و یا فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) و یا فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) در صورت نیاز با کنترل دستی انجام می گیرد.
فشار دمی متناوب با باز و بسته کردن مجرای خروجی توسط عامل احیا اعمال می گردد.
برای نوزادان نارس کمتر از 32 هفته روش ارجح است.
س.جعفری
11/27/2018

33. تهویه با بگ و ماسک
در مواردی که سیانوز با روشهای قبل بهبود نمی یابد یا نوزاد آپنه دارد از این روش استفاده می شود.
س.جعفری
11/27/2018

34. روشهای اندازه گیری اکسیژن طی درمان
مقدار اکسیژن (FiO2) که توسط نوزاد استنشاق می شود: اکسیژن آنالیزور
مقدار اکسیژن موجود در خون: اکسیژن پلاسما (ABG) که PaO2 را نشان می دهد و میزان اشباع اکسی هموگلوبین (پالس اکسیمتر) که SaO2 را نشان می دهد.
س.جعفری
11/27/2018

35. کنترل اکسیژن درمانی نگهداری PaO2 در محدوده 50 تا 70 میلیمتر جیوه
در PaO2 بالای 70 میلیمتر جیوه یا SaO2 بالای 95 درصد، کاهش پلکانی اکسیژن به میزان 5 تا 10 درصد در دقیقه
اگر 75<PaO2>120 در اینصورت: FiO2 را با سرعت 5 درصد در دقیقه کاهش دهید.
اگر PaO2>120 در اینصورت: FiO2 را با سرعت 10درصد در دقیقه کاهش دهید.
اگر 45<PaO2>75 در اینصورت نیاز به تغییری نیست.
س.جعفری
11/27/2018

36. کنترل اکسیژن درمانی
اگر PaO2 کمتر از 45 میلیمتر جیوه باشد یا اگر اکسیمتر درصد اشباع را به صورت مداوم یا متناوب زیر 85% نشان دهد، FiO2 را بلافاصله ظرف 1 الی 2 دقیقه افزایش دهید تا وضعیت طبیعی شود.
در نوزاد نرمال یک درصد تغییر در FiO2 معادل 7 میلیمتر جیوه تغییر در PaO2 می گردد.
PaO2کاپیلری 35 تا 40 همخوانی خوبی با PaO2 40 تا 70 دارد.
س.جعفری
11/27/2018

37. ارتباط تقریبی Pao2 و Sao2 Sao2 Pao2 0% - 85% 0 - 45 mmHg 85% - 95%
95% - 100%
mmHg
س.جعفری
11/27/2018

38. عوارض اکسیژن درمانی مسمومیت با اکسیژن آتلکتازی جذبی
رتینوپاتی در نوزادان نارس
بیماری مزمن ریوی
س.جعفری
11/27/2018

39. مسمومیت با اکسیژن ریه: دیسپلازی برونکوپولمونری
مغز: خون ریزی داخل بطنی، فرجام مختل عصبی- تکاملی
دستگاه گوارش: انتروکولیت نکروزان
کلیه: نکروز حاد توبولار
س.جعفری
11/27/2018

40. مسمومیت با اکسیژن
ریه ها می توانند به طور طبیعی 21% اکسیژن را تحمل کنند.
احتمالا FiO2 بالای50% برای مدت بیشتر از 24 ساعت، خطر مسمومیت را افزلیش میدهد.
در صورت مصرف اکسیژن با غلضت بیش از 60% این عارضه بروز میکند.
تغییرات پاتولوژیک ریه ها 24 تا 48 ساعت پس از دادن اکسیژن با فشار بالا رخ میدهد.
تجویز اکسیژن موجب کاهش فعالیت مژکهای مخاطی شده منجر به تجمع ترشحات در راه های هوایی و نهایتا پنومونی غیر عفونی می شود.
س.جعفری
11/27/2018

41. مسمومیت با اکسیژن
مسمومیت اکسیژن در نهایت به تخریب غشاء تنفسی و کاهش تولید سورفاکتانت،آتلکتازی، ادم غیر قلبی و سفت شدن و فیبروز ریه می انجامد.
علائم کلینیکی بعد از 6 ساعت از تجویز اکسیژن 100%، شامل درد تیز قفسه سینه و سرفه خشک، بعد از 18 ساعت، کاهش عملکرد ریه و بعد از ساعت بروز علائم ARDS است.
ABG بهترین منبع اطلاعاتی برای جلوگیری از مسمومیت با اکسیژن است. هدف این است که PaO2 بین 50 تا 80 mmHg حفظ شود.
س.جعفری
11/27/2018

42. آتلکتازی جذبی (Absorption Atelectasis)
به علت خارج کردن نیتروژن از آلوئول ها توسط اکسیژن ایجاد شود. نیتروژن در حالت نرمال حجم باقیمانده را که موجب باز نگهداشتن آلوئول ها میشود حفظ میکند، زیرا جذب نیتروژن از غشاء آلوئولی بسیار ضعیف است. زمانی که به دنبال تجویز مقادیر بالای اکسیژن (که به راحتی از غشاء تنفسی قابل جذب است) این گاز جایگزین نیتروژن گردد، حجم باقیمانده کاهش یافته، کلاپس آلوئولی ایجاد میشود.
س.جعفری
11/27/2018

43. رتینوپاتی در نوزادان نارس (ROP)
مهمترین عامل ابتلا نارسی است. تجویز مقادیر زیاد اکسیژن در نوزادان نارس (Premature) ممکن است موجب انقباض عروق خونی نارس شبکیه، آسیب به سلول های اندوتلیال، دکولمان شبکیه و بروز کوری شود.
انتخاب سطوح پایین تر سچوریشن، میزان ابتلا را کاهش می دهد. در مطالعه ای با کنترل میزان اکسیژن و جلوگیری از هایپراکسی میزان ROP از 12/5 درصد در سال 1997 به 2/5 درصد در سال 2001 رسید.
س.جعفری
11/27/2018

44. معاینات چشمی
تمام نوزادان با سن حاملگی کمتر از 32 هفته و وزن تولد کمتر از 1500 گرم
نوزادان با وزن تولد بین 1500 تا 2000 گرم و حالت بالینی ناپایدار
معاینات باید در سن:
31 هفتگی بعد از تولد در نوزادان به دنیا آمده در 22 تا 27 هفتگی
4 هفته بعد از تولد در نوزادان به دنیا آمده در 28 تا 32 هفتگی
س.جعفری
11/27/2018

45. بیماری مزمن ریه (Chronic lung disease)
هایپر اکسی مانع رشد ریه و رسیده شدن آن می‌گردد و این امر منجر به ایجاد ریه های کوچکتر با آلوئولهای کمتر و مهار رشد بستر عروقی در آن می شود. در نهایت هایپراکسی منجر به ایجاد التهاب شدید و در نتیجه فیبروز خواهد شد.
س.جعفری
11/27/2018

46. منابع کهنگی ل و همکاران (1391)، اصول اکسیژن درمانی، جامعه نگر، تهران
اسماعیل نیا ط و همکاران (1387)، درسنامه تهویه مکانیکی نوزاد، تندیس، تهران
سولیمانو آ، ترجمه حبیب اللهی ع و گروه مترجمین (1390)، مراقبت بحرانی نوزاد در معرض خطر (آکورن)، ایده پردازان فن و هنر، تهران
شاه فرهت ا و نویسندگان (1389)، مراقبتهای ویژه در بیماریهای نوزادان و کودکان، انتشارات خانه پژوهش، مشهد
Meeks M, Hallsworth M, Yeo H (2010), Nursing the neonate, wiley blackwell, UK.
Das JC, Shahidullah M, Mannan MA, Oxygen Therapy in Neonate: A Vital Issue, BANGLADESH J CHILD HEALTH. 2011; VOL 35 (2):
س.جعفری
11/27/2018