1. انواع مطالعات توصيفي تحليلي مشاهده اي مداخله اي گزارش مورد گزارش موارد
كوهورت
كارآزمايي باليني
اكولوژيك
مورد شاهدي
كارآزمايي ميداني
مقطعي
كارآزمايي اجتماعي

2. Epidemiologic Study Designs

3. اپیدمیولوژی تجربی (Experimental Epidemiology)
اسامی مختلف:
مطالعات مداخله ای=تجربی=Interventional=Experimental
مشابه مطالعه هم‌گروهي است ولي مداخله به دست پژوهشگر انجام مي‌شود.
توجه به مسائل اخلاقي در اين نوع پژوهش مهم است
مواجهه(exposure)
پیامد(outcome)

4. 1- مطالعه تجربی بر روی حیوانات 2- مطالعه تجربی بر روی انسان
1- مطالعه تجربی بر روی حیوانات 2- مطالعه تجربی بر روی انسان
مطالعه تجربي روي حيوانات
كاربرد:
الف) ايجاد بيماري‌هاي انساني در حيوانات جهت بررسي علل و مکانيزم بيماريزايي بيماريها
ب) آزمودن كارآئي روش‌هاي پيشگيري و درماني (مثل واكسن‌ها و داروها )
ج) بررسی سير طبيعي بيماريها (مثل بررسی سير جذام در آرماديلو)
معايب :
ـ همه بيماريهاي انساني را نمي‌توان در حيوانات بوجود آورد
ـ همه نتايج به دست آمده از كارآزمائيهاي حيواني قابل تعميم به انسان نيست.
فواید:
-تکثیر راحت و مطابق نظر محقق
- تکثیر سریع
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

5. مطالعه تجربي روي انسان
در بيماري‌هائي كه در حيوانات قابل توليد نيستند و با كارآزمائيهاي حيواني بي‌ضرر بودن آنها ثابت شده است به كار مي‌رود
قاطعانه ترین رویکرد به مشکلات علمی است
ملاحظات اخلاقی و مالی از موانع اصلی انجام آن است

6. انواع مطالعات تجربي يا مداخله‌اي :
کاربردهای مطالعات تجربي:
الف) بررسی عوامل علیتی (يا خطر) بيماريها
ب) بررسی اثربخشي و كارائي خدمات بهداشتي و درماني (دارو ...)
انواع مطالعات تجربي يا مداخله‌اي :
الف) كارآزمائي‌هاي تصادفي شاهددار (کارآزمایی بالینی) كه بيماران ، واحد مطالعه هستند(Randomized Controlled Trials) يا (RCT) (Clinical Trials)
ب) كارآزمائي‌هاي ميداني (Field Trials) كه افراد سالم ، واحد مطالعه هستند.
ج) كارآزمائي های در سطح جامعه (Community Trials) كه جوامع ، در آن واحد مطالعه‌اند.

7. طبقه بندی انواع کارآزمایی
کارآزمایی بالینی (clinical trial):
برروی بیماران انجام میشود.
کارآزمایی میدانی) (field trial یا کارآزمایی پیشگیری:
به منظور جلوگیری از ایجاد یا گسترش یک بیماری یا پیامد سلامتی انجام میشود.(بر افراد سالم انجام می شود)
کارآزمایی جامعه (community trial):
بر روی دو یا چند جامعه انجام می شود و واحد درمانی آن به جای فرد، ”جامعه“ است.

8. تعریف کارآزمایی بالینی
کارآزمایی بالینی مطالعه ای است آینده نگر که برای مقایسه اثرات و ارزش یک مداخله (یا مداخله ها) در برابر شاهد در نمونه های انسانی انجام می شود.

9. هدف کارآزمایی بالینی
ارزیابی کارایی (efficacy) و اثربخشی (effectiveness) یک مداخله یا داروی جدید
کمک به روشن شدن نقش داروها یا مداخله های جدید در عملکرد بالینی

10. Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist
دستورالعمل اجرا (Protocol)
داشتن دستورالعمل شامل موارد زير از تورش و خطا در مطالعه جلوگيري مي‌نمايد.
1ـ اهداف مطالعه ـ معيارهاي انتخاب گروههاي مورد و شاهد
3ـ حجم نمونه ـ نحوه تصادفي كردن
5ـ مكان و زمان مطالعه 6ـ روشهاي كار
7ـ برنامه‌ زمان بندي ـ مسئوليت افراد مطالعه‌كننده
اجراي پيش‌آزمون :(Pilot study)
به منظور:
الف)بررسی امكان اجراي مطالعه تجربی
ب) مشخص شدن اثرات ناشناخته مطالعه تجربی
ج) بررسی میزان پذيرش مطالعه تجربی از طرف افراد مورد مداخله و شاهد
Dr Seyyed Alireza Moravveji MD Community Medicine specialist

11. انتخاب جمعیت مرجع و جمعیت مورد مطالعه
جمعیت مرجع یا جامعه هدف (Reference or Target population)
جامعه ای که انتظار می رود مداخله مورد نظر در مطالعه تجربی برای آنها منافعی در پی داشته باشد و نتایج مطالعه به آنها تعمیم داده می شود.
مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیف
جمعیت مورد مطالعه یا مداخله (Study or Experimental population)
جزئی از جمعیت مرجع است و نمونه های مطالعه از بین آن انتخاب می شوند.
الف) رضايت آگاهانه داشته باشند. ب) نمونه خوبي از جمعيت مرجع باشند.
ج) واجد شرايط ورود در طرح باشند
مثال: بیماران مبتلا به پرفشاری خون خفیف مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی کاشان
تعیین معیارهای انتخاب یا واجد شرایط بودن افراد (eligibility criteria)
معیارهای ورود (inclusion criteria)
معیارهای خروج (exclusion criteria)

12. انتخاب افراد مورد مطالعه (ادامه)
معیارهای ورود (inclusion criteria):
مثال: بیماران مراجعه کننده به درمانگاه های داخلی بیمارستان بهشتی که:
1- بیمار مبتلا به پرفشاری خون خفیف (براساس تعریف WHO) باشد.
2- سن فرد 25 تا 49 سال باشد.
3- بیمار ساکن کاشان باشد.
معیارهای خروج (exclusion criteria):
مثال: بیماران فوق در صورت داشتن هر یک از خصوصیات زیر از مطالعه خارج می شوند:
1- بیمار مبتلا به پرفشاری خون ثانویه باشد.
2- بیمار سیگاری یا دیابتی یا چاق (BMI≥30) باشد.
3- بیمار دچار بیماری ایسکمیک قلب، نارسایی کلیه یا هرنوع بیماری باشد که در اثر عدم کنترل پرفشاری خون تشدید شود.

13. طرح کلی کارآزمایی بالینی
Intervention
Outcome No
Study
Group T EC R No
Intervention SP
SP = Study Population
EC = Eligibility Criteria
R = Randomize intervention
T = Elapsed time

14. تخصیص تصادفی و مخدوش کنندگی
مخدوش کنندگی: ارتباط غیر علیتی مشاهده شده بین مواجهه و پاسخ به علت وجود یک متغیر سوم (مخدوش کننده) است.
در کارآزمایی بالینی، مواجهه همان مداخله است.
تخصیص تصادفی (براساس اصول احتمالات) ارتباط بین مداخله و مخدوش کننده بالقوه را حذف می کند. X Y X Y
Randomization  Z Z

15. تورش‌هاي مطالعات تجربي:
1ـ تورش اطلاع افراد مورد مطالعه از نوع مداخله در آنها و اظهار نظر يك طرفه Subject variation
2ـ تورش مشاهده‌گر (Observer) (پژوهشگر)
مشاهده‌گر از نوع درمان و افراد مورد و شاهد اطلاع دارد و تحت تأثير آن اظهار نظر يك طرفه مي‌نمايد.
3ـ تورش در ارزيابي و تجزیه تحلیل: نتیجه گیری از مطالعه ناخودآکاه تحت تأثیر افکار تجزیه تحلیلگر قرار گیرد

16. مثال مطالعه Lankarshire در 1930: مداخله: پاسخ: رشد (افزایش قد و وزن)

17. مثال (ادامه)
تخصیص افراد به گروه ها در ابتدا تصادفی بود اما بعداً معلمان می توانستند در تخصیص ”بهتر“ کمک کنند.
نتیجه: کودکان گروه ”بدون شیر“ رشد بهتری از دو گروه دیگر داشتند.
علت: معلمان کودکان فقیرتر را بیشتر به گروه های مداخله (1و2) می فرستادند.

18. كور كردن (Blinding):
براي از بين بردن تورشهاي 3 گانه قبلي، Blindingانجام مي‌شود.
عدم اطلاع افراد از اینکه هر یک نمونه ها در کدام گروه از نظر نوع مداخله (مداخله جدید یا شاهد) قرار دارند.(در مورد روشهای جراحی امکان پذیر نیست)

19. انواع كور كردن: سطوح ماسکه (کور) کردن(Blinding)
بیماران (افراد مورد مطالعه)
پژوهشگران (جمع آوری کننده داده ها)
تحلیلگر آماری
انواع كور كردن:
يك سوكور: افراد مورد مطالعه نمي‌دانند كه در چه گروهي (مداخله-شاهد) قرار دارند.
دوسوكور: (Double blind) افراد مورد مطالعه و مشاهده‌گرها (پژوهشگران) نمي‌دانند چه كسي در چه گروهي قرار دارد
سه سوكور: (Triple Blind) افراد مورد مطالعه ، مشاهده‌گرها و تحليل‌گران هيچ كدام اطلاعي از افراد واقع شده در گروههاي مورد مطالعه و شاهد را ندارند.

20. طراحي بعضي از مطالعات تجربي:
1ـ نوع موازي همزمان (concurrent parallel)
2ـ نوع متقاطع (cross over)
در اين نوع مطالعه پس از تعيين گروههاي مورد مطالعه و شاهد و انجام مداخله جاي آنها عوض مي‌شود
پيگيری
مقايسه مداخله
پيامد بيماران
عدم مداخله
جابجايي دو گروه پس از يك زمان لازم براي محو اثرات مداخله اوليه مثلا دارو (Wash out) انجام مي‌شود.

22. Standard 2 × 2 Crossover Design
Period 1
Period 2
Crossover
Drug W A S H O U T P E R I D
Placebo
Group 1
Group 2

23. دارونما placebo
دارونما ماده ای خنثی (بدون عارضه و بدون خاصیت درمانی) است که از لحاظ ظاهر از درمان اصلی قابل افتراق نیست و به صورت تصادفی به گروه شاهد شرکت کننده در مطالعه اختصاص می یابد.
اگر بیماری (پیامد) مورد نظر روش درمانی موثر شناخته شده ای داشته باشد، استفاده از دارونما اخلاقی نیست.

24. Crossover Design I A , B A B II B , A
Subjects are randomized to a sequence of two or more treatments
Each subject serves as his own control
Group
Sequence
Period 1
Washout
Period 2 I
A , B A B II
B , A

25. Interventional studies
Reference Population
Experimental Population
Non-Participants
Participants
Treatment Allocation
Treatment Group
Comparison Group
Cooperators
Non-Cooperators

26. انواع كارآزمائي تصادفی شده شاهددار:
1ـ كارآزمايي باليني (Clinical Trial)
برای ارزیابی یک روش درمانی
مثل بررسي اثر آسپيرين در كاهش مرگ‌ومير ناشي از بيماري‌هاي قلب و عروق
2ـ كارآزمائي‌ پيشگيري (Field Trial)
گاهی نیاز به انجام کارآزمایی به صورت گروهی می باشد (Field Trial)
مثل تأثير يك واكسن در كاهش ابتلا به بيماري خاص
3ـ كارآزمائي عوامل خطر
نوعی از کارآزمایی پیشگیری است
مثل كاهش دادن سطح كلسترول خون در افراد و بررسي ميزان كاهش بيماري‌هاي كرونر قلب
4ـ كارآزمائي‌هاي ترك كردن (Cessation experiments)
مثل بررسي اثر كاهش مصرف سيگار در كاهش بروز سرطان ريه

27. كارآزمائي‌هاي غيرتصادفي:
5ـ كارآزمائي عوامل سببي: اين نوع كارآزمائي بيشتر در حيوانات انجام مي‌شود نمونه انسانی آن اثر مصرف اكسيژن در نوزادان نارس و فيبريلازي پشت عدسي چشم است. 6- ارزيابی خدمات بهداشتی
كارآزمائي‌هاي غيرتصادفي:
1ـ كارآزمائي بدون شاهد
مثل كارآزمائي تست پاپ اسمير در كاهش بروز سرطان سرويكس در طول زمانهاي گذشته
گاهی از شاهدهای تاريخی (historical controls) می توان استفاده کرد
2ـ تجربيات طبيعي
مثال: ـ بررسي اثر استرس حاد و مرگ‌ومير ناشي از مسائل قلبي عروقي پس از زلزله 1981 آتن
ـ بررسي اثر آب در بروز بيماري وبا در لندن توسط جان اسنو

28. 3ـ مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد (Before & After)
الف) مطالعه مقايسه‌اي قبل و بعد بدون شاهد بیرونی
مثل بررسی اثر استفاده از كمربند ايمني در كاهش مرگ‌ومير و جراحات ناشي از تصادفات در استراليا
در اين نوع مطالعه بايد:
1ـ فقط اثر يك مداخله را بررسی كنيم و بفيه عوامل ثابت باقي بمانند.
2ـ معيارهاي تشخيص بيماري نبايد تغيير كند.
3ـ اقدامات مداخله در سطح منطقه‌اي وسيع انجام شود.
4ـ تغييرات وسيعي در اثر مداخله حاصل شود.

29. ب) مطالعات مقايسه‌اي قبل و بعد شاهددار:
مثال: در مطالعه اثر كمربند ايمني در ايالت ويكتورياي استراليا ميزان مرگ و جراحات ناشي از تصادفات اتومبيل با ساير ايالتهائي كه مداخله‌اي در آنها انجام نشده بود مقايسه مي‌گردند.
در اين نوع مطالعه عمدتا به سه موضوع زير بايد توجه شود:
الف) مداخله چقدر براي مردم سودمند است.
ب) ميزان خطري كه افراد تحت مطالعه را تهديد مي‌كند چيست؟
ج) هزينه مالي و انساني اين مداخله چقدر است؟