1. Kardiovaskulinė statinų nauda įvairios rizikos pacientams
Doc. G. Šakalytė
KMUK Kardiologijos klinika
2008 m.

2. Rizikos veiksnių paplitimas tarp sergančiųjų arterine hipertenzija
Hiperinsulinemija
50%
Nutukimas (KMI >30)
40%
TG >2,6 mmol/l
40%
Rūkymas
35%
Echo KSH
>30%
Certain concomitant coronary risk factors are found more often in hypertensive patients than in those with normal BP. With the exception of smoking, the prevalence of the risk factors shown in this slide is approximately 2- to 3-times higher in hypertensives.
Nejudra
>30%
DTLCh <1.0 mmol/L
25%
Diabetas
15%
Dažnis (%)
Kaplan. Am J Cardiol. 1995;76:
Reference
1. Kaplan NM. Combination therapy for systemic hypertension. Am J Cardiol. 1995;76:

3. Rizikos veiksnių paplitimas tarp 35-64 m.
Kauno m. gyventojų
p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001 lyginant su m. tyrimo duomenimis °°° p<0,001 lyginant su m. tyrimo duomenimis ٭AH dgn., jei AKS > 140/90 mm Hg ar < 140/90 mm Hg ≥ 2 sav. vartojant priešhipertenzinius vaistus

4. Hipertenzija sergančių 35 - 64 m
Hipertenzija sergančių m. pacientų kardiovaskulinių įvykių rizika (Framinghemo tyrimo duomenimis)
Vyrai Moterys
IŠL 2, ,2
Insultas 3, ,6
PAL 2, ,7
ŠN 4, ,0
Kannel WB. JAMA 1996

5. Širdies ir kraujagyslių įvykius lemia:
Rizikos veiksniai - diabetas, metabolinis sindromas, dislipidemija, rūkymas, amžius / lytis ir šeimos anamnezė. Šie rizikos veiksniai reikšmingai didina absoliučią komplikacijų riziką
Dislipidemija (hipercholesterolemija) dažnas sergančių arterine hipertenzija pacientų rizikos veiksnys ir turėtų būti efektyviai gydoma

6. SCORE – – Systematic COronary Risk Evaluation
Didelė rizika!
European
Heart
Journal
2003
; 24(17):1
601 - 10 .

7. Sergančiųjų AH kardiovaskulinė rizika
Labai didelė rizika
Nustatyta CV arba inkstų liga
Didelė papil-doma rizika
Vidutinė pa-pildoma rizika
3 ir > rizikos veikniai, MS, OTP ar CD
Maža papil-doma rizika
1-2 rizikos veiksniai
Didelė papildoma rizika
Įprasta rizika
Nėra kitų rizikos veiksnių
III laipsnio SBP >180 DBP >110
II laipsnio AH
SKS DKS
I laipsnio AH
SKS DKS 90-99
Aukštas norm.
SKS DKS 85-89
Normalus
SKS DKS 80-84
Kiti rizikos veiksniai
Journal of Hypertension 2007;25:

8. Kokiam pacientui nustatoma didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika?
Lydinčios klinikinės būklės
Organų taikinių pakenkimas
Cukrinis diabetas, metabolinis sindromas
> 3 rizikos veiksnių
Didelis kraujospūdis (>180/>110 mmHg)
Journal of Hypertension 2007;25:

9. Įvykių dažnis 1000 pacientų
Hipertenzija sergančių ir ja nesergančių m. asmenų širdies ir kraujagyslių įvykių rizika (Framinghemo tyrimo duomenimis)
Įvykių dažnis pacientų
Kannel WB. JAMA 1996.

10. Arterinės hipertenzijos gydymas mažina širdies ir kraujagyslių ligų riziką
Klinikiniose tyrimuose įrodyta, kad efektyvus sergančių arterine hipertenzija pacientų gydymas
35% - 40% mažina insultų dažnį;
20% - 25% miokardo infarkto dažnį;
> 50% širdies nepakankamumo dažnį.
Neal B, et al. Lancet. 2000;356:

11. Vaistai nuo hipertenzijos veiksmingai sumažina insulto, bet ne išeminės širdies ligos dažnį
Tyrimų metaanalizės duomenimis, norint įvykių tikimybę sumažinti 25%, sistolinį kraujospūdį reikia sumažinti:
2 mmHg perspėjant insulto riziką,
5 mmHg perspėjant šidies išeminius įvykius.
Turnbull F et al., Lancet 2003

12. Nepriklausomai nuo hipertenzijos gydymo
Simvastatino poveikis, gydant sergančius arterine hipertenzija pacientus (Heart Protection Study)
Nepriklausomai nuo hipertenzijos gydymo
Placebas
Simvastatinas 10 20 30
Pacientai, kuriems per 5 m. buvo širdies ir kraujagyslių įvykių (%)
Hipertenzija
negydoma
22.3
17.9
n=1783
n=1782
gydoma
29.1
23.6
n=1202
n=1196
22% rizikos sumažinimas*
*p<0.05
Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:

13. Hipertenzija sergančių pacientų lipidų kiekio mažinimo tyrimai
ASCOT-LLA
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial -Lipid-Lowering Arm
ALLHAT-LLT
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

14. Sergančių arterine hipertenzija pacientų gydymo statinais logika
Hipercholesterolemija dažna ir didina IŠL riziką sergantiems arterine hipertenzija pacientams
Vien tik gydymas priešhipertenziniais vaistais nepakankamai apsaugo (ypač nuo išeminių įvykių) pacientus, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra didelė
Pirminės ir antrinės prevencijos klinikinių tyrimų duomenys įrodo, kad gydymas statinais veiksmingai sumažina išeminių ir cerebrovasculinių įvykių dažnį

15. ASCOT 19 342 sergantys arterine hipertenzija pacientai
Įtraukimo kriterijai:
Negydant
SKS >160 mmHg ir/arba
DKS >100 mmHg
Gydant
SKS >140 mmHg ir/ar
DKS >90 mmHg
Bent 3 papildomi rizikos veiksniai
Sever PS et al. Lancet 2003;361:

16. ASCOT Papldomi rizikos veiksniai KSH, patologinė ECG, II tipo CD, PAL,
insultas/PSIP,
vyriška lytis,
amžius >55 m.,
mikroalbuminurija/proteinurija,
rūkymas,
BCh/MTL-Ch >6,
šeimos anamnezė sirgti IŠL
Sever PS et al. Lancet 2003;361:

17. Tyrimo dizainas 19,257 sergantys AH pacientai ASCOT-BPLA
atenololis ± bendroflumetiazidas
amlodipinas ± perindoprilis
PROBE
dizainas
10,305 pacientai, kurių
BCh ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)
ASCOT-LLA
atorvastatinas 10 mg
placebas
Dvigubai aklas
metodas

18. ASCOT-LLA
Pirminis tikslas:
Nemirtinas MI ir mirtina IŠL

19. ASCOT-LLA Lipidų pokyčiai (palyginti su placebu): Po 1 m.
Tyrimo pabaigoje
BCh
-24% (-1.3 mmol/L)
-19% (-1 mmol/L)
MTLCh
-35% (-1.2 mmol/L)
-20% (-1 mmol/L)
Sever PS et al. Lancet 2003;361:

23. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:2998-3007.
ALLHAT-LLT
sergantys arterine hipertenzija pacientai,
55 m. arba vyresni,
I-IIo arterinė hipertenzija ir dar bent 1 IŠL rizikos veiksnys.
Lipidų koncentracija:
MTLCh 3,10-4,90 mmol/L ar
MTLCh 2,59-3,34 mmol/L, jeigu pacientas serga IŠL ir
TG < 3,85 mmol/L
Pravastatinas (n = 5170) ar įprastas gydymas (n = 5185)
Pradinė pravastatino dozė mg sumažino 25% MTLCh kiekį. Įtraukus pimuosius 1000 pacientų, pravastatino dozė buvo 40 mg.
ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:

25. ASCOT-LLA
ALLHAT-LLT
Tyrimo dydis (n)
10 305
10 355
Trukmė (metais)
3.3 (mediana)
4.8 (vidurkis)
Gydymas
Atorvastatinas 10 mg
Pravastatinas 40 mg
Tyrimo dizainas
Dvigubai aklas
(gydymas plg. placebas)
Atviras (gydymas plg. įprastas)
Vyrai
91%
50%
Amžius (vidurkis)
63 m.
66 m.
Statinų %
(gydymas plg. kontrolė)
87% plg. 9%
70% plg. 30%
Pradinis MTLCh (vidurkis)
3,44 mmol/L
3,35 mmol/L
BCh pokytis
1.0 mmol/L
0.5 mmol/L
MTLCh sumažinimas
-35,0%
-27,7%
Mirtina IŠL ir nemirtinas MI
1,9% plg. 3,0%
0,5% plg. 0,5%

26. Ar reikalingas gydymas statinais visiems sergantiems arterine hipertenzija pacientams?
Taip ar Ne?

27. Visų sergančių arterine hipertenzija pacientų gydymas statinais?

28. Sergančių arterine hipertenzija pacientų gydymas statinais, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra didelė?
Taip!

29. ASCOT-LLA. Pacientai, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra didelė
Atorvastatinas 10
Placebas
Pirminiai tikslai
Nemirtinasl MI + mirtina IŠL n (%)
dažnis 1000 pac./ metus
100 (1,9%)
6,0
154 (3,0%)
9,4
Antriniai tikslai
Kardiovaskulinė mirtis
n (%)
74 (1,4%)
4,4
82 (1,6%)
4,9
1000 pacientų-metus ~ 1% (=1 iš 100) / 10 metų
Sever PS et al. Lancet 2003;361:

30. Įvykių sumažinimas IŠL prevencijos tyrimuose
ASCOT-LLA
HPS
WOSCOPS
EUROPA
Gydymas
Atorvastatinas
10 mg
Simvastatinas
40 mg
Pravastatinas
Perindoprilis
8 mg
Trukmė
3,3 m.
5,0 m.
4,9 m.
4,2 m.
Nemirtinas MI + išeminė mirtis
3,0%  1,9%
11,8%  8,7%
(pirmam įvykiui)
7,9%  5,5%
9,9%  8,0%
(KV mirtis, MI, staigi mirtis)
Nemirtinas MI -
7,8%  5,8%
6,2%  4,8%
Kardiovaskulinė mirtis
1,6%  1,4%
1,7%  1,2%
4,1%  3,5%
Insultas
2,4%  1,7%
5,7%  4,3%
1,6% = 1,6%
Sever et al. Lancet 2003; HPS Collaborative Group. Lancet 2003;
The HOPE Study Investigators. NEJM 2000; EUROPA Investigators. Lancet 2003.

31. Įvykių dažnis/1000 pacientų/metus
ASCOT-BPLA and -LLA kombinuoti rezultatai: žvilgsnis į optimalią kardiovaskulinės rizikos kontrolę
Galutinės išeitys
Amlodipinas  Perindoprilis + Statinas
Atenololis  Tiazidas + Placebas
Santykinės rizikos sumažėjimas
Mirtina IŠL ir nemirtinas MI
4.8
9.2
48%
Mirtinas ir nemirtinas insultas
4.6
8.2
44%
Įvykių dažnis/1000 pacientų/metus
The combined results of ASCOT-BPLA and –LLA indicate that optimal CVD prevention in hypertensive patients with additional risk factors may be achieved from an amlodipine-based regimen with additional benefits obtained when effective lipid-lowering therapy is added on top of the hypertension treatment. For the primary end point of fatal CHD and nonfatal MI, patients who were on the amlodipine-based therapy + statin experienced a nearly 50% reduction in events/1000 patient years as compared to patients in the atenolol-based therapy + placebo arm. The results were similarly beneficial for the amlodipine-based therapy + statin group for the end point of fatal and nonfatal stroke.
Reference
1. The ASCOT Investigators. Available at: Accessed June 30, 2006.
The ASCOT Study Investigators. Available at: Accessed: June 30, 2006.

32. Išvados: (1)
Nustačius arterinės hipertenzijos diagnozę būtina įvertinti bendrąją širdies ir kraujagyslių ligų riziką ir atrinkti didelės rizikos pacientus.
Tirti lipidus ir apskaičiuoti riziką!
Gydant sergančius arterine hipertenzija pacientus nepakanka vien tik pasiekti tikslinį kraujaspūdį, nes širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika didelės rizikos pacientams išlieka.
Būtina koreguoti ir kitus rizikos veiksnius.

33. Išvados: (2)
Statinai efektyvūs gydant pacientus, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra didelė ir turėtų būti skiriami, kad sumažinti didžiųjų širdies ir kraujagyslių ligų įvykių riziką.
Statinai papildomai gali sumažinti kraujospūdį arba bent jau nemažina priešhipertenzinių vaistų poveikio.
Statinai neturėtų būti skiriami visiems arterine hipertenzija sergantiems pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių ligų maža ar vidutinė.

34. CARPE: Caduet vartojantys pacientai 65% labiau laikėsi paskirto gydymo rėžimo
Visose kohortose rezultatai mažesni nei Caduet P <.0001
Percentage of Patients with PDC ≥80%
In an unadjusted analysis of the CARPE study, a greater percentage of patients on CADUET® (amlodipine besylate/atorvastatin calcium) therapy were adherent to therapy than patients on other concomitant therapies % of patients on CADUET therapy were adherent compared to 49.9% of patients in the atorvastatin + amlodipine cohort, 40.4% of patients in the amlodipine + other statin cohort, 46.9% of patients in the other CCB + atorvastatin cohort, and 37.4% of patients in the other CCB + other statin cohort. These percentages were significantly lower than the percentage of adherent patients in the CADUET cohort (P<.0001).
CARPE Research Investigators. Presented at 2006 American Society of Hypertension, May 19, 2006.
New York, NY.
Reference
1. Data on file. Pfizer, Inc., New York, NY.

35. Norvasc® (amlodipine besylate) Sortis® (atorvastatin calcium)+
Norvasc® (amlodipine besylate)
Sortis® (atorvastatin calcium)
To nepadaro joks kitas vaistas
Caduet tik per 3 m. dvigubai sumažina KV įvykių riziką pacientams sergantiems AH, kuriems yra ≥3 papildomi KV rizikos veiksniai
Please see full prescribing information accompanying this slide kit.

36. 2007 m. EHD arterinės hipertenzijos gydymo gairės
Visiems hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems diagnozuota širdies ir kraujagyslių liga ar 2 tipo CD, reikia svarstyti gydymo statinais galimybę, siekiant BCh < 4,5 mmol/l ir MTLCh < 2,5 mmol/l.
Padidėjusį kraujospūdį turintiems, bet aiškia širdies ir kraujagyslių liga nesergantiems pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių ligų rizika yra didelė (įvykių rizika >20 proc. per 10 metų), taip pat reikia svarstyti gydymo statinais galimybę, neatsižvelgiant į pradinę BCh ir MTLCh koncentraciją.
Journal of Hypertension 2007;25: