1. זיכרון ואמנזיה - A

2. Simple Classical Conditioning
מבנים בזיכרון
MEMORY
Declarative
Procedural
Simple Classical Conditioning
Episodic
Semantic
Skills
Priming
Other
Larry R. Squire, (1987)

3. הבסיס האנטומי לזיכרון ואמנזיה

4. בחיפוש אחר אנגרמה
מאמצים רבים הושקעו בחיפוש אחר אזורי "אחסון" במוח, אך לשווא.
פגיעות מוחיות הגורמות לאמנזיה פוגעות כנראה בתהליכים ולא במבנים.

5. מבט מלמטה על אזורים לימביים ופאראלימביים
Amygdala
Perirhinal cortex
Hippocampalformation
Entorhinal cortex
Parahippocampus

6. מבנים בזיכרון – מבט ניורואנטומי
MEMORY
Declarative
Procedural
Simple Classical Conditioning
Episodic
Semantic
Skills
Priming
Other
Anterior Striatum
Neo-cortex
Reflexive mechanisms
Medial Temporal Lobe diencephalon
Amygdala
Cerebellum

7. נקודות לתשומת לב
מתאם בין מיקום נזק מוחי ובין אובדן זיכרון אינה עדות לכך שהזיכרון ממוקם באזור הניזוק.
ארגון הנוירואנטומי תפקודי הוא פלסטי במידה רבה. לכן יש צורך להתייחס לאטיולוגיה של התסמונת בכל ניסיון לקשר אותה למנגנונים אנטומיים ספציפיים.
מנגנונים שונים עשויים להיות מעורבים בשלבים שונים ותהליכי זיכרון שונים. יש צורך להגדיר את התפקיד של האזור הניזוק במסגרת הדינמיקה של הזיכרון.
ברור כי יכולתנו לקבוע בסיס נוירואנטומי לזיכרון ואמנזיה מוצלח במידת ההצלחה של התיאוריה שלנו ושל כלי המדידה התפקודית בה אנו משתמשים.

8. אמנזיה

9. החולה האמנסטי
….gives the impression of a person in complete possession of his faculties; he reasons about everything perfectly well, draws correct deductions from given premises, makes witty remarks, plays chess or a game of cards, in a word, comports himself as a mentally sound person. Only after a long conversation with the patient [you] may note that at times he utterly confuses events and that he remembers absolutely nothing of what goes on around him: he does not remember whether he had his dinner, whether he was out of bed. On occasion the patient forgets what happened to him just an instant ago: you come in again and the patient has absolutely no recollection that you had been with him. [The patient] may read the same page over and over again sometimes for hours, because [he is] absolutely unable to remember what [he has] read. In conversation [he] may repeat the same thing 20 times, remaining wholly unaware that [he] is repeating the same thing.
(Korsakoff, 1889)

10. אמנזיה לאורך הזמן עבר עתיד עבר עתיד גרדיאנט Ribot מועד הטראומה
אחוז הזיכרון
100% 0%
עבר
עתיד
אמנזיה אנטרוגרדית
גרדיאנט Ribot
מועד הטראומה
עבר
עתיד
100% 0%
אחוז הזיכרון
אמנזיה רטרוגרדית

11. מאפייני אמנזיה אנטרוגרדית
זיכרון עבודה תקין (החולה מסוגל לשמור מידע פעיל לאורכי זמן סבירים).
זיכרון סביר לאירועי עבר (במיוחד זיכרון סמנטי אך גם אפיזודי).
יכולת חשיבה תקינה (IQ בגבול הנורמה).
זיכרון אימפליציטי תקין
יש יכולת רכישת מיומנויות חדשות באופן אמפליציטי.
אין יכולת לייצב מידע חדש בזיכרון ארוך טווח.
אין הבדל בין אופנויות קליטה שונות
דוגמות – NAו- HM.

12. מאפייני אמנזיה רטוגרדית
זיכרון עבודה תקין (החולה מסוגל לשמור מידע פעיל לאורכי זמן סבירים).
לרוב גם כושר הלמידה נפגע במקצת (anterograde amnesia).
יכולת חשיבה תקינה (IQ בגבול הנורמה).
יש יכולת רכישת מיומנויות חדשות באופן אמפליציטי.
פגיעה בזיכרון אפיזודי יותר מאשר בזיכרון סמנטי.
פגיעה קשה יותר ככול שהמידע חדש יותר (עד למועד הטראומה)
אין הבדל בין אופנויות קליטה שונות.
קונפבולציות:
ספונטניות
מעוררות
דוגמה אופיינית: סינדרום קורסקוף.

13. סוגי אמנזיה amnesia organic psychogenic selective fugue multiple
personality
permanent
transient
global
post ECT
epileptic
post-traumatic
progressive
stable
material
specific
frontal
amnesic syndrome

14. Psychogenic amnesia
Dissociative/Selective amnesia
אפיזודה אחת או יותר של שכיחת מידע אוטוביוגראפי (אפיזודי) חשוב, בדרך כלל קשור לטראומה, אשר נרחבת ועמוקה מכדי להסבירה באמצעות שכיחה רגילה.
Fugue
"בריחה" פתאומית מהבית או ממקום העבודה ללא יכולת להיזכר בעבר, מלווה באובדן הזהות או אימוץ (מלא או חלקי) של זהות אחרת.
Dissociative identity disorder (Multiple Personality(
פיצול אישיות – שתים או יותר אישיות מובחנות, כל אחת עם תבנית מתמשכת של תפיסת עולם והתייחסות לסביבה ולעצמה. כל אחת מהאישיויות הללו שולטות לחליפין על התנהגות החולה. אי יכולת הזכרות במידע אישי אשר לא ניתן להסבירה כשכיחה רגילה, כל זאת ללא הסבר פיזיולוגי או תוצאה ישירה של סמים.

15. סוגי אמנזיה אורגנית חולפת
המקרה של Dana (1894): אובדן זיכרון מוחלט בעקבות הרעלת חד תחמוצת הפחמן. הוא הצליח ללמוד יכולות חדשות (skills), אך לאחר שהזיכרון חזר אליו (תוך שלושה חודשים), הוא לא זכר כלום מהקורות אותו בתקופת האמנזיה. זהו מקרה קלאסי של Transient Global Amnesia.
אמנזיה טראומטית ו-ECT: מדובר בהפרעות חולפות לתפקוד אזורים קדמיים, אזורים לימביים והיפוקמפוס. התוצאה העיקרית היא שכיחה מהירה (anterograde amnesia), אך גם retrograde amnesia שהפן המעניין שלה היא היותה מוגבלת בזמן. תבנית זו מרמזת כי זיכרונות "ישנים" יציבים יותר מאשר "חדשים".

16. החלמה מאמנזיה חולפת
בתהליך ההחלמה יש, באופן כללי, הזכרות "מהרחוק אל הקרוב" אך אין קשר בין חשיבות או בולטות האירוע לבין סדר ההזכרות.
החלמה מאמנזיה טראומטית (מכל הסוגים) תומכת בהשערה כי הנזק התפקודי קשור לתהליך ההזכרות ולא לתהליך השימור.

17. סיכום עד כאן
הפרעות זיכרון עלולות להופיע בכל אחד משלבי הלמידה והזיכרון.
ברוב הגדול של המקרים קיבולת הזיכרון המיידי הנמדד ע"י digit span לא נפגע, אם כי יש מספר מקרים מדווחים בהם הקיבולת קטנה מהנורמלי.
אמנזיה יכולה להופיע בצורות שונות. בחלק מהמקרים עיקר הקושי הוא בלמוד חומר חדש או ייצוב העכבות זיכרון לטווח ארוך. במקרים אחרים הקושי הוא בשימור חומר לאורך זמן. במקרים רבים (בעיקר באמנזיה טראמטית הקושי העיקרי הוא בשליפת המידע מהזיכרון.
אמנזיה פוגעת בראש וראשונה בזיכרון האפיזודי, בעוד שחלקים רבים מהזיכרון הסמנטי ובעיקר הלקסיקון לא נפגעים.

18. דגשים למאמר של Parkin 1996
כיצד תורם מקרה HM להבנת מבנה הזיכרון האנושי:
הבחנות בין זיכרון לטווח קצר וזיכרון לטווח ארוך.
הבחנות ביו זיכרון סמנטי לזיכרון אפיזודי.
הבחנות בין זיכרון מפורש (explicit) וזיכרון סמוי (implicit)
כיצד תורם מקרה HM להבנת אמנזיה:
אמזיה רטרוגרדית ואמנזיה אנטרודית
אמנזיה ממקור דיאנצ'פלי לעומת אמנזיה בעקבות נזק ל-MTL.

19. שאלות?

20. Spared (implicit) learning in anterograde amnesia
Claparede study (1911).
Patient never remembered having met Claparede (doctor) before
Claparade offers handshakes with pinprick
Next time, no explicit memory of event (or doctor)
Still, patient refuses to shake hands and offers explanation: “sometimes pins are hidden in people’s hands”
The findings with trivial pursuit game show that the source memory for amnesiacs is impaired. Shimamura and Squire call this “source amnesia”.
Theory for anterograde amnesia is that binding of items to context or source might be severely impaired in amnesiacs, consistent with the idea that the hippocampus (often damaged in amnesiacs) serves the role of binding different sources of information.

21. היכן נפגע HM? לפי דו"ח הניתוח
Fig. 6.1, Corkin et al., “H.M.’s medial temporal lobe lesion: Findings from magnetic resonance imaging,” The Journal of Neuroscience 17: 3964–3979, (1997). Adapted with permission of The Society for Neuroscience.
האזורים שהוסרו על פי דו"ח הניתוח. מסומן רק צד אחד כדי לאפשר השוואה לאנטומיה התקינה

22. HM ממצאי MRI HM EC (control) Amygdala Enthorhinal Cx. Perirhinal Cx.
Hyppocampal G.

23. היכן באמת נפגע HM? לפי MRI Bilateral Amygadaloid complex
Bilateral anterior Hippocampus
Bilateral Enthorhinal Cortex.
Fig. 6.1, Corkin et al., “H.M.’s medial temporal lobe lesion: Findings from magnetic resonance imaging,” The Journal of Neuroscience 17: 3964–3979, (1997). Adapted with permission of The Society for Neuroscience.
האזורים שניזוקו לפי MRI 40 שנה לאחר הארוע

24. HM נוירואנאטומיה
לפי MRI
לפי דו"ח ניתוח

25. HM לומד מיומנויות חדשות
the medial temporal lobes are not necessary for all types of long-term memory.
Milner, 1965

26. NA לומד לקרוא כתב ראי

27. Korsakoff Syndrome
תאור כללי ואטיולוגיה: נזק מוחי בעיקר לאזורי מוח הביניים (diencephalon) ואזורים קדמיים הנובע מחסר הויטמין thiamin, חסר הנוצר בעקבות אלכוהוליזם. המחלה מתחילה בהתקף בלבולי המכונה התקף Wernicke (הסינדרום מכונה לעתים קרובות Wernicke-Korsakoff amnesia). לאחר ההתאוששות ממצב הבלבול החולה סובל מאמנזיה קשה, בעיקרה לתקופת עבר, אבל גם עם קשיי למידת חומר חדש.
התבנית הבולטת ביותר של האמנזיה לעבר הוא גרדיאנט הזמן. תבנית זו, תומכת בהשערה כי הבעיה המרכזית של חולים אלו היא ההזכרות (לעומת השימור). עדויות תומכות אחרות:
קיום savings בלמידה חוזרת
זיהוי הרבה יותר טוב מזכירה חופשית
העזרות רבה ברמזים
הופעת "אמיתות" בין הקונפבולציות על עבר.

28. אמנזיה מסוג Korsakoff- המשך
זיכרון סמנטי בחולים עם KS: בניגוד לאובדן זיכרון אפיזודי, הזיכרון הסמנטי של חולים אלו נראה במבט ראשון תקין. הדבר אמור במיוחד בכל הקשור לשימוש בלקסיקון. אולם במשימות שונות המחייבות גישה לזיכרון הסמנטי נמצא זמן תגובה יותר ארוך. ממצא זה תומך אף הוא בקושי בשליפה ולא אובדן המידע.
קשיי למידה בחולי קורסקוף: ממצאים רבים הראו כי חולי קורסקוף סובלים גם מ-anterograde amnesia. על מנת להגיע לאותה רמת זיכרון הם זקוקים להרבה יותר זמן והרבה יותר חזרות. יתכן וחלק מהקושי נובע מבעיות בשימור חומר בזיכרון לטווח קצר (למרות קיבולת זיכרון תקינה).יתכן כי קשיי הלמידה נובעים אף הם מעיבוד סמנטי לא תקין:
בעוד שרמזים פונטיים שיפרו את יכולת הנבדקים להיזכר במידע נלמד, רמזים סמנטיים עזרו פחות.
בניגוד לאנשים בריאים חולים עם KS משתמשים פחות בארגון סמנטי כעזר ללמידה (Cermak et al., 1976)
בניגוד לאלכוהוליסטים ללא KS חולים עם אמנזיה אינם מראים שחרור מ- PI בעקבות מעבר מקטגוריה סמנטית אחת לשנייה.
העדר שחרור מ-PI יכול גם לשקף חוסר תפקוד תקין של האונות הקדמיות. ואומנם, יש עדויות רבות לביצוע לקוי של חולי KS במבחני תפקוד האונות הקדמיות.

29. אמנזיה מסוג Korsakoff- המשך 2
תפקוד לא תקין של האונות הקדמיות, ושילוב בין ליקוי תפקודי של האונות הקדמיות ושל המערכת הלימבית עלולים להשפיע על הזיכרון בכמה דרכים.
פגיעה במערכת בקרה: למשל בעוד שאצל בריאים, אלכוהוליסטים או פגועי מוח מסוגים אחרים ברירת המחדל של המערכת היא עיבוד "עמוק" (סמנטי), ברירת המחדל של KS היא עיבוד שטוח. במיוחד מעניין לציין כי חולים אלו אינם משנים אסטרטגיות עיבוד ואחסון פריטים בזיכרון על בסיס שינויים במידע תפיסתי.
השפעה על המערכת המוטיבציונית. בניגוד להעדר אפקטים של תפעול קוגניטיבי, הוספת גורמים מוטיבציוניים (כגון טקסט בעל אופי מיני) משפר את ההסתברות לכך שטקסט זה (והסמוכים לו) יזכרו.
Korsakoff syndrome וזיכרון אפיזודי. על פי טענה זו החולים מסוגלים לקודד את כל המאפיינים הפיזיים והסמנטיים של הגירוי אך בשלב ההזכרות אין הם מסוגלים לשחזר את ההקשר האפיזודי (זמן ומקום). לכן הגירוי עשוי להראות להם מוכר אך אין הם זוכרים מתי, איפה, ובאלו נסיבות הם פגשו בגירוי זה בעבר.

30. אמנזיה מסוג Korsakoff- המשך 3
שילוב anterograde amnesia ו- retrograde amnesia ב-KS
אף על פי שה-WKS מתחיל לכאורה באופן פתאומי, ברור כי התקף וורניקה המסמל את ראשית האמנזיה הוא תוצאה של תהליך ארוך (עשרות שנים) של השפעת האלכוהול. מכאן שיתכן כי אפקט זמן האירוע על הזיכרון מוסבר כולו על ידי תהליכי למידה מופרעים יותר ויותר ע"י השפעת האלכוהול. כלומר שה-KS הוא כולו מקרה של anterograde amnesia. אולם יש עדויות משכנעות כי AA לא יכולה להיות ההסבר היחיד. מקרה P.Z.
סיכום KS:
קשה להניח כי האמנזיה המלווה את ה-KS מוסברת אך ורק על ידי בעיה בהזכרות
מקרה P.Z. מוכיח כי יש ב-KS אלמנט ברור של קשיי שליפת חומר קיים בזיכרון
תיאוריה המשלבת את שני סוגי ליקוי הזיכרון אפשרית. על פי תיאוריה זו, retroactive amnesia הנגרמת ע"י המחלה "מתלבשת" על anterograde amnesia אשר תחילתה בעבר והחריפה עם הזמן.

31. השפעת זמן האירוע על חומרת האמנזיה בתסמונת קורסקוף
Albert et al., 1979

32. STM בחולי קורסקוף
בהעדר שינון, אין חולי קורסקוף מסוגלים לשמר מידע בזיכרון לטווח קצר
Butters & Cermak, 1980

33. שחרור מ-PI בחולים עם KS
Cermak et al., 1974

34. ברירת מחדל לעיבוד מידע ב-KS
Biber et al., 1981
McDowall, 1979

35. זיכרון מידע אטוביוגרפי – P.Z.
Butters & Cermak, 1986

36. Retrograde Amnesia מוגבלת בזמן לאחר ECT
הנבדקים שמשו כקבוצת ביקורת לעצמם. בשני מקרים נמצא ירדה ביכולת הזיכרון לעד כשלוש שנים אחורנית לשמות סדרות טלוויזיה אן עד כשנתיים לזכירת פרטים מסדרות טלוויזיה אך לא למידע ישן יותר.

37. השפעות ECT על זיכרון Disorientation Anterograde amnesia
Retrograde amnesia

38. Acute memory disturbance
Postictal

39. החלמה מאמנזיה רטרוגרדית

40. השפעות ECT על זיכרון Large inter-individual variability in: Severity
Persistence (Reversibility)
Subjective tolerance / discomfort

41. גורמים המשפיעים על חומרת הפרעות הזיכרון אחרי ECT
Number of treatments
Frequency
Stimulus intensity
Electrode placement

42. Immediate / short-term memory (working memory)
Prefrontal cortex involved; Medial temporal lobe lesions spare this subtype
Dysfunctions after course of ECT (patients learn OK but forget fast)
Returns to baseline after a few weeks
Old patients more sensitive plus difficulty to learn new material. In 6 months no difference with younger.

43. Declarative memory New learning (anterograde amnesia)
Transitory difficulties in retaining new information and in recognizing or retrieving information learned some time previously
Increases with increasing number of treatments
Not associated with global cognitive dysfunction
Recovers within a few weeks after ECT

44. Declarative memory Remote memory (Retrograde amnesia)
Deficits in recall of autobiographical facts and events learned before ECT
Temporal gradient ( more so for events within the year prior to ECT)
Worse with bilateral
Worse with sinewave treatments
Reversible by 3 -6 months

45. SUMMARY ECT affects selectively memory parameters
There is large inter-individual variability
Memory disturbance is not related to clinical effects on depression

46. SUMMARY Memory disturbance is in general reversible
In some cases some retrograde amnesia for sporadic events (public mainly) may persist
Both mesial temporal lobe and prefrontal cortex (lowest seizure threshold in brain) have been implicated in memory trouble

47. Retrograde amnesia במחלת Huntington
Albert et al., 1981