1. לאיכות קלינית ומניעת טעויות עדכון על פעילות בהדסה לעומת ארה"ב
הוועדה המוסדית
לאיכות קלינית ומניעת טעויות
עבודת הוועדה לאן?
עדכון על פעילות בהדסה לעומת ארה"ב
זיהום צנתר מרכזי – תציג גב' אילנה גרוס
Disruptive behavior - תציג ד"ר א. בן דוב
מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט?
17 לפברואר 2009 1

2. Pronovost P. et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.
N Engl J Med 2006;355:2725
A check-list based intervention resulted in 66% reduction in rates of catheter-related bloodstream infection in 108 ICU’s 2

3. שיעור זיהום בדם מצנתר מרכזי ביחידות לטיפול נמרץ בביה"ח הדסה
מניעת זיהומים בהדסה
Hadassah Infection Control
בידינו
השפעת התערבות על
שיעור זיהום בדם מצנתר מרכזי
ביחידות לטיפול נמרץ בביה"ח הדסה
אילנה גרוס
אחות בצוות למניעת זיהומים
הדסה עין כרם
בשיתוף ד"ר ש. בננסון, פרופ' ק. בלוק, פרופ' ב. ברזיס
המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות והמרכז לאיכות ובטיחות קלינית

4. הקדמה מחקרים מצאו כי זיהום בדם הקשור לצנתר
מרכזי ניתן למניעה ברוב המקרים
הקפדה על הכנסה נכונה ומעקב מובילים להפחתת זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי
מניעת זיהום מביאה לירידה בתחלואה ובתמותה וחסכון כלכלי
Berenholtz SM, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit.
Crit Care Med Oct;32(10):
Pronovost P, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.
N Engl J Med Dec 28;355(26):

5. שיטות
בוצע מעקב אחר שיעורי זיהום בדם ב- 320 חולים עם צנתרים מרכזיים, ביחידות לטיפול נמרץ מבוגרים
בוצעו תצפיות חשאיות בעת החדרת צנתר מרכזי
התערבות: הדרכה, הנחיות ורשימת תיוג checklist ומתן ייפוי כוח לאחיות להפסקת הפעולה בעת הצורך
מעקב חוזר

6. תוצאות לאחר ביצוע ההתערבות:
ירידה מובהקת בשיעור הזיהום בדם בכלל אוכלוסיית המחקר מ ל זיהומים ל ימי צנתר (P<0.001)
הפחתה בסיכון לרכישת זיהום בדם ב- 62.4%
הארכת משך הזמן עד לרכישת זיהום בדם

7. שיעורי הזיהומים לפני ואחרי ההתערבות ביחידות לטיפול נמרץ השונות
Unit
Before Intervention
After Intervention
Rate Reduction (%)
Catheter days
N infected
Rate*
Catheterdays
ICU-A
1176 6
5.1
1296 3
2.3 55
ICU-B
1240 7
5.6
879 2 60
ICU Medicine
995 16
16.1
1715
3.5 78
Neuro-surgery
225 4
17.8
173 1
5.8 67
Cardiac surgery
562 5
8.9
551
7.3 18
ICCU
150
26.7 63
15.9 40
Total
4348 42
9.66
4677 17
3.63
62.4**
שיעור ל-1000 ימי צנתר*
** p<0.001 7 7

8. השפעת ההתערבות על משך הזמן עד להופעת הזיהום*
לאחר ההתערבות
פרופורציית החולים ללא זיהום בדם
p<0.001
לפני ההתערבות
משך המעקב (ימים)
*עקומת הישרדות לפי מודל Cox Regression

9. הענות הרופאים לביצוע פעולות הנדרשות במהלך החדרת צנתר מרכזי* * * *
חיטוי
העור
כנדרש
כיסוי סטרילי רחב
מסיכה
כובע
חיטוי ידי
הרופא
חיטוי ידי
העוזר
כפפות
סטריליות
חלוק
סטרילי
*עלייה מובהקת

10. לאיכות קלינית ומניעת טעויות
הוועדה המוסדית
לאיכות קלינית ומניעת טעויות
איך הופכים פרויקט מוצלח להישג קבוע?
מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? 10

11. הועדה המוסדית לאיכות קלינית ומניעת טעויות
אתגרים
אין תרגום פרויקט לעבודת שגרה
אין מדידת איכות קבועה
דיון באגף לא תורגם לפועל
מנהל לא מתעניין
המלצות הוועדה לא מיושמות
אין דווח רופאים על טעויות
אין שינוי תרבותי
הישגים
עשרות פרויקטים בתחומים רבים וחשובים. לדוגמא:
מניעת קרישים לאחר ניתוח
הדרכת מטופל לשימוש בקומדין
בטיחות במתן תרופות
טיפול במחלת לב איסכמית
טיפול פליאטיבי
טיפול בחדר מיון (כאב, נקע קרסול, המתנה)
דיוק אבחנות הדמייה
ניתוחי בקע, א.א.ג., עיניים
היגיינת ידיים
השפעת מתורגמנים
זיהומים לאחר ניתוח
hadassah.org.il/departments/quality
מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט?
כשל במעבר לשיפור שיטתי ומערכתי
זיהוי נכון של הזדמנות לשיפור 11

12. הוועדה לאיכות ובטיחות ב-Stanford
מורכבת ממנהלי אגפים ומחלקות
החלטותיה מחייבות את ההנהלה
מתכנסת כל חודש לסקור תוצאות
מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? 12

16. Disruptive Behavior
“Conduct by individual working in the organization that intimidates others to the extent that quality and safety are compromised”
Joint Commission Definition
Disruptive behavior is a form of physician impairment and has become a focus of public health attention due to its destructive impact on
hospital staff, institutions, and patient care (The Physician Executive 2008).

22. Disruptive Behavior “Do you have disruptive behavior at Hadassah?”
Mark Chassin, MD, MPP, MPH
Professor of Medicine & VP for Excellence
Mount Sinai School of Medicine
President of the Joint Commission
Joint Commission now requires hospitals to have a written code of conduct and a process for enforcing it

23. Disruptive Behavior
תיעוד נדיר מחדר ניתוח מפרופ' י. דונחין

26. הערכת מדדי תקשורת חשובים לאיכות ובטיחות קלינית בקרב הצוות הרפואי בהדסה
בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים
הערכת מדדי תקשורת חשובים לאיכות ובטיחות קלינית בקרב הצוות הרפואי בהדסה
עבודת הגמר של התלמידה אורית סמואל בן – דב
בהדרכתם של המורים:
פרופסור מאיר ברזיס, מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, הדסה
פרופסור רוברט כהן, המנהל היוצא, המרכז לחינוך רפואי בפקולטה לרפואה
"אל תבוש לקבל את האמת מאי זה מקום שתבוא, ואפילו מאדם פחות"
-רבי שלמה אבן גבירול

27. שיטות סקר בעזרת שאלון מתוקף (AHRQ ואחרים)
האגף הפנימי והאגף הכירורגי, בעין כרם ובהר הצופים
מדגם נוחות במשמרת בוקר
96 מתוך 108 משיבים: 89% היענות
37 רופאים (29 מתמחים, 8 בכירים)
59 אחיות
חציון וותק 5 שנים (טווח חודש עד 39 שנה)
ניתוח בשיטות סטטיסטיות מקובלות

28. תדירות חשיפת להתנהגות מאיימת בשנה האחרונה (% הנשאלים)
לעיתים קרובות מאוד
לעיתים קרובות
לפעמים
לעיתים נדירות
אף פעם
לא ענו
חוסר רצון או סירוב לענות על שאלותיך, להחזיר שיחת טלפון או ביפר 2 7 30 42 18 1
שפה או טון מתנשאים 9 48 24 8
חוסר סבלנות לשאלות 14 41 29
פגיעה מילולית קשה 3 6 16 31 44
שפת גוף מאיימת 15 36 40
דיווח עלייך למנהל הישיר (אמיתי או איום) 4 64
"פשוט תעשה מה שאמרתי" 5 46
אלימות פיזית 93

29. תוצאות (המשך)
29% ציינו כי אינם מדברים בחופשיות רוב הזמן כאשר הם רואים משהו שיכול לפגוע בטיפול בחולה
31% מרגישים כי אינם חופשיים רוב הזמן להעלות סימני שאלה לגבי החלטות או פעולות של בעלי סמכות גבוהה יותר
35% ציינו כי כאשר מצטרף חבר צוות חדש, מזהירים אותו מ"טיפוסים מסוימים" בצוות
מספר "המאיימים" בדרך כלל אחד או שניים (לפעמים יותר)
רמת האיום הנתפס גבוהה יותר בכירורגיה מאשר בפנימית
רמת האיום הנתפס אינה שונה בין אחיות ורופאים

30. תחושת האיום נתפסת כמשפיעה על בטיחות החולה
20% ציינו כי חשו לחץ לבצע הוראות למרות חשש לגבי בטיחותן (לפחות שלוש פעמים בשנה האחרונה)
23% ציינו: "הנחתי כי הוראה היא נכונה ובטוחה, למרות ספקותיי, על מנת להימנע מעימות" (לפחות שלוש פעמים בשנה האחרונה)
19% ציינו: "אני לא תמיד מברר שאלות לגבי מתן תרופות או ביצוע הוראות שונות בשל ניסיון העבר שלי"
5% ציינו: "בשנה האחרונה הייתי מעורב בטעות בטיפול שבה התנהגות מאיימת שיחקה תפקיד"

31. תודה על ההקשבה!
ד"ר אורית סמואל בן - דב

33. הועדה המוסדית לאיכות קלינית ומניעת טעויות
אתגרים
אין תרגום פרויקט לעבודת שגרה
אין מדידת איכות קבועה
דיון באגף לא תורגם לפועל
מנהל לא מתעניין
המלצות הוועדה לא מיושמות
אין דווח רופאים על טעויות
אין שינוי תרבותי
הישגים
עשרות פרויקטים בתחומים רבים וחשובים. לדוגמא:
מניעת קרישים לאחר ניתוח
הדרכת מטופל לשימוש בקומדין
בטיחות במתן תרופות
טיפול במחלת לב איסכמית
טיפול פליאטיבי
טיפול בחדר מיון (כאב, נקע קרסול, המתנה)
דיוק אבחנות הדמייה
ניתוחי בקע, א.א.ג., עיניים
היגיינת ידיים
השפעת מתורגמנים
זיהומים לאחר ניתוח
hadassah.org.il/departments/quality
מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט?
כשל במעבר לשיפור שיטתי ומערכתי
זיהוי נכון של הזדמנות לשיפור 33