1. Gunnar Auðólfsson Lýtadeild LSH
Mjúkvefsáverkar
Gunnar Auðólfsson
Lýtadeild LSH

2. Sárameðferð Markmið Bjarga vef sem líf er í
Ná aftur samfellu/formi og starfi
Hindra sýkingu
Lágmarka örmyndun

3. Sárameðferð Skurðir (laceration) ein algengustu sárin á slysadeild
Missa af aðskotahlutum, mengun
Missa af skaða taugar eða sinar
Sýking

4. Fyrstu skref A-B-C Fyrra heilsufar Saga Ofnæmi, tetanus status
Hvernig þetta gerðist, mengun, Mögulegir aðskotahlutir
Aðrir áverkar
Starf, Rétt-/örvhentur
Ekki gleyma ABC  allt trauma, airway breathing og circulation  fara yfir allt ekki missa af stóru áverkunum.
Fara í gegnum heilsufarið og hvernig viðkomandi slasaðist. Fara í gegnum ofnæmi  ætlum kannski að gefa deyfingu eða sýklalyf!
Er líklegt að sárið sé mengað??
Strax í byrjun að kanna hvað fólk gerir. Hefur mikið að segja hvernig gert er að áverkanum, einnig hvort viðkomandi er örfhentur eða rétthentur

5. Alvarlegri sár Líkamshluti Form Hvernig gerðist Hand, foot, joints
Scalp or face
Form
stunga, línulegt, stjarna
Hvernig gerðist
Klemma/kramdist, Hverskonar hlutur olli
Er þetta lítil stunga sem getur verið djúp, er þetta stjarna sem teygir sig í allar áttir? Hefur að segja hvernig þetta gerðist, verra ef þetta er kremja því þá verður áverkinn mikið verri og stærri en sjálfur skurðurinn. Hvað það var sem olli sárinu skiptir líka máli. Áhald tengt landbúnaði getur t.d. Verið smitað af stífkrampa

6. Alvarlegri sár Saga Sykursýki Eldri en 50 Alkóhólisti
HIV, langtíma sterameðferð
Æðasjúkdómur
Gerviloka
Án milta
Ýmislegt sem getur truflað gróanda t.d. Sykursýki, ofnæmisbæling
Getur haft þýðingu fyrir fólk sem hefur gerviloku

7. Skoðun Stöðva blæðingu, hemostasi
Fá fulla yfirsýn hvort aðrir áverkar (fjarl. klæði)
Meta distal taugastatus
Motor function, 2 point sensation
Lýsa áverka
Laceration, puncture, abrasion, avulsion, crush, bite
Íhuga röntgen rannsókn
Aðskotahlutir, beinbrot
Erfitt að gera sér góða mynd af sárinu ef það er blóð í sárinu, stöðva blæðinguna (haemostasa) eða ef það er æð sem spítir að klemma fyrir hana, þegar maður nær stjórn á því þá fær maður yfirsýni yfir það sem er í gangi.
Þegar við byrjum að skoða  muna eftir sinum og taugum. Biðja sj að hreyfa fingur, tveggja punkta próf.
Lýsa áverkanum, er þetta línulegt, rifið, skorið, vefur sem hefur verið slitinn af sem liggur til hliðar eins og tæja, stunga, fleiður, bitsár, klemma og velta fyrir sér röntgenmynd ef mann grunar að eitthvað sé í sárinu. Eitt og annað sem sést á röntgen þó við sjáum það ekki (málmflísar) einnig til að útiloka beinbrot

8. Lokun sára Skoðun (Inspection) Undirbúa (Preparation)
Deyfing (Anesthesia)
Skolun (Irrigation)
Skimun (Exploration)
Hreinsun (Debridement)
Lokun (Closure)
Umbúnaður (Dressings)
Deyfa

9. Skoðun Líkamsskoðun Lýsing áverka Hvar, lengd og breidd Taugastatus
Ekki gleyma líkamsskoðun sem slíkri, local status er síðan að fara að fókusa á sárið og lýsa svo áverkanum nákvæmlega objectívt.

10. Undirbúning
Fyrsta skref í að hindra sýkingu og tryggja sem best lokaárangur (minnst ör)
Koma sjúkling fyrir
Almennar ráðstafanir
Hanskar, föt/sloppur, gleraugu
Húðhreinsun
Povidine-iodine (betadine)
Klórhexidin lausn
Ekki gleyma að hugsa um okkur sjálf líka. Verðum líka að geta unnið vel við sárið. Ef við þurfum að bogra mikið eða sveigja þá endumst við ekki til að loka þessu.
Verja okkur, við erum útsett fyrir smiti sjálf. Nota hanska og sloppa, hlífðargleraugu.
Joðlausnir eða klórhexidín lausn til að hreinsa og sótthreinsa sárið og yfirborðið allt í kring.

11. Deyfing yfirborð staðdeyfing leiðsludeyfing IV sefjun
Getur deyft með yfirborðsdeyfingu (sprey eða emla krem)  liggja á í klst.
Staðdeyfing  annað form er leiðsludeyfing, fara inn á að deyfa sérstaklega þær greinar sem liggja að svæðingu
Gefa eitthvað sem er sefandi

12. Staðdeyfing Um skurð í sárabarm milli dermis and superficial fascia
C.a. Lengd skurðar = ml deyfingar
Grönn nál (27 or 25) og dæla hægt til að minnka verk
Fara inn um barmana á sárinu. Stinga inn frá sárbarmi og fara á milli dermis og superficial fasciu og þá slær maður út taugarnar í kring. Oft ca jafn mikið af mm af deyfiefni og cm skurðarins. Nota granna nál til að framkalla minni sársauka. Deyfingin er líka köld sem er líka ertandi og hún er einnig súr og það getur sviðið undan henni fyrst.

13. Skolun Hreinsa mengun og aðskotahluti án þessa að skaða vef
Háan þrýsting , mikið rúmmál
T.d. gróf nál á enda dreypis með fysiologiskrilausn (RA eða 9% NaCl)
Skola sárið vandlega. Vanmetið en ótrúlega mikilvægt. Nota dreypispoka og setur í þrýsting og tengir við slöngu setur þrýsting á, háþrýstingsbunu og þarf ekki alltaf að vera að draga upp vökva.

14. Skimun
Eftir að sár er dofnað yfirfara sár vandlega og ekki íhuga röntgen
Byrja síðan að skoða sárið almennilega. Yfirfara sárið vel. Fara yfir allan sárflötinn, lyfta brúnum, taka frá, skoða dýpt, aðskotahluti, ekki láta duga yfirborðsskoðun.
Ef einhver vafamál  fá röntgen

15. Hreinsun / debridering
Hreina allt sem er framandi eða ekki lífvænlegt
E.t.v. snyrta brúnir
Hreinsa sárið skarpt með verkfærum (búið að hreinsa með skolun)
Klippum eða skerum burtu dauðan vef. Er stundum þannig að maður velur að snyrta brúnirnar stundum til að gera betri brúnir til að loka sárinu, þar skildi maður fara svolítið varlega.

16. Efni til lokunar Saumar Steri-strips Staples
Tissue adhesive (Dermabond©)
Hefti koma oft vel til greina ekki síst í höfuðleðrinu.
Í minni sárum sem ekki er mikið tog í getur maður notað húðlím og steri-strip.
Um leið og farið er að þurfa að draga þetta saman og sárið gapar þá vill maður frekar setja sauma eða hefti

17. Saumar Absorbable Non-absorbable Plain gut Chromic gut Monocryl Vicryl
Silk
Nylon
Prolene
Polyester/dacron
Nylon oftast notað á slysó, ethylon. Getur oft ekki látið duga að sauma í húð yfirborð og notum þá saum sem eyðist í undirhúðina. Tekur mislangan tíma fyrir ´saumana að eyðast.
Sumir saumarnir eru monofilament meðan aðrir eru fléttaðir úr mörgum (vikril) en monocryl er monofilament.
Allir þessir saumar sem leysast upp valda svolítilli bólgu

18. Debridering
Kemur fyrir að maður vill fríska upp brúnirnar, sárið er kannski ekki alveg ferskt, eða við fáum það ekki alveg hreint.

19. Saumatækni Simple interrupted Continuous (running) Vertical Mattress
Horizontal Mattress
Saumaaðferðir eru mismunandi, stakir saumar, áframhaldandi saumur (óslitinn) þá er stundum saumaður rúllupylsusaumur (yfir og yfir) eða intracutant
Matrissusaumar  saumað gróft tak í ´húðina og aftur til baka í húðina  farið tvisvar í húðina (nær að bretta húðina betur upp) en getur hinsvegar fengið klemmu (ekki notað í andlit t.d.)

20. Saumatækni Fyrstu saumar mikilvægastir Taka varlega á vef
Setja þannig að “festi landamerki”, “stilli rétt upp”
Taka varlega á vef
Færa brúnir saman og lyfta
Ekki hnýta svo að vefur klemmist
Æáta hnúta lenda utan við skurðinn
Minnkar bólgu
Setur nokkra sauma hingað og þangað fyrst og síðan þegar maður er búinn að fá sárið nokkuð jafnt þá má sauma á milli þessara fyrstu sauma.
Manni er hætt við því þegar maður tekur í vefinn að maður klemmir fast á húðinni og þá getur maður valdið secunder crush áverka. Taka mjúklega á þessu. Þarf ekki að halda fast heldur lyfta og færa frá
Húðin á að brettast pínu upp því þegar sárið fer að gróa þá kemur í það samdráttur og verður því oft inndregið ef maður brettur það ekki smá upp.
Þegar maður er búinn að leggja sauminn skal gæta að því að hnúturinn liggi ekki beint yfir sárinu því það getur valdið ertingu.
Með því að fara ekki með of miklum flága inn  lárétt inn og ná vel af djúpa vefnum þá koma dýpri lögin saman og þrýstast upp frá botninum þe vefurinn í dýpri lögunum kemur saman fyrst. Vill sjá að brúnirnar séu pínulítið uppávið. Þrýstingurinn neðan frá gefur þessa sveigju.

21. Eversion of wound edges
Heftin ná þessari evertion mjög vel
Heftin eru ekki til nógu grönn og fín til þess að nota þau í andlit. Getum fengið sauma sem eru mjög grannir til að nota í andlit og þá verður hver stunga mjög nett

22. Eversion of wound edges
Hægt að tylla aðeins á móti til að stabilisera hina brúnina og getur þá keyrt nálina yfir

23. Handling the Needle Holder
37-18 p574
Nota krók eða pinsettu til að stýra sér inn í sama niveo til að forðast stallmyndun

24. Motion of the Needle Holder
37-26 p 577
Klassíska gripið

25. Simple Interrupted Suture
Fara vítt til að byrja með  ekki inn heldur pínulitið útávið í byrjun. Fer eftir sári hversu djúpt maður fer. Verður að ná sæmilegu dýpi til að loka sárinu. Vill ekki skilja eftir holrými í djúpinu því það getur hæglega sýkst. Ef við sleppum við sýkingu þá lokast þessi hola með öri og inndrætti.

26. Vertical Mattress P
Láta hnútinn ekki lenda akkurat á örinu heldur til hliðar. Hér er verið að gera matressu saum. Er ekki mikið notuð í andlit en aðra líkamshluta. Stungið frá brúninni til að byrja með og síðan er farið grynnra til baka.

27. Horizontal Mattress

28. Stellate Laceration
Dæmi um horn og hvernig maður dregur það saman

29. Parallel Lacerations

30. Aftercare Check tetanus status Pre-printed wound care instructions
Wound check hrs
Hand wounds
Bites
Heavily contaminated
Wounds requiring antibiotics
Pt must understand signs of infection

31. Aftercare Dressings Avoid sun exposure
Non-adherent
Antibiotic ointment
Avoid sun exposure
Consider splinting digits, joint surfaces

32. Suture Removal Face 3-5 d Joint surface 10-14 d Scalp 7-10 d
Arm/hand 10 d
Joint surface d
Leg/foot 8-14 d
Trunk d

33. The End

39. V-Y plasty