1. Potransplantačné lymfoproliferatívne ochorenie (PTLD)

2. PTLD ... jedna z najkomplikovanejších oblastí „lymfomológie“
skúsenosti v SR sú minimálne
(v NOÚ menej ako 10 pacientov/20 rokov)
vyžaduje tímový, interdisciplinárny prístup
(patológ, hematológ/onkológ, transplantológ, rádiológ, ...)

3. PTLD: definícia
PTLD reprezentuje spektrum ochorení od indolentnej polyklonovej lymfoproliferácie (ktorá je zväčša EBV+ a často vymizne po znížení imunosupresie), až po agresívny lymfóm, ktorý máva, bez nasadenia kombinovanej chemoterapie, rýchly priebeh s fatálnym koncom

4. PTLD: incidencia
približne 10% pacientov po transplantácii solídneho orgánu (SOT)
najčastejšie sa vyskytuje v priebehu 1.roka po transplante:
1. rok: 224/
2. rok: 54/
3. rok: 31/
~ 85% PTLD má B-bunkový fenotyp
T-PTLD sa vyskytujú najmä v Ázii (HTLV-1+)
> 80% PTLD je asociovaných s EBV

5. EBV a PTLD gamma herpes vírus, infikovaných >90% populácie
primárna infekcia prebieha asymptomaticky, vo forme „ľahkej virózy“ alebo ako infekčná mononukleóza
v malom množstve pamäťových B-lymfocytov perzistuje EBV genóm (ako epizóm) po celý život
tieto B-lymfocyty sú za normálnych okolností pod kontrolou cytotoxických T-lymfocytov
v prípade imunodeficientného stavu môže nastať blastická transformácia a nekontrolovaná proliferácia B-lymfocytov

6. Thorley-Lawson DA, Gross A. N Engl J Med 2004;350:1328-1337.
Figure 3. Putative Checkpoints in the EBV Life Cycle That Might Give Rise to Lymphoma. EBV normally infects naive B cells in Waldeyer's ring, which differentiate into memory B cells, exit the cell cycle (thick red arrows), and are therefore not pathogenic. Hodgkin's disease arises from a virus-infected cell that is blocked at the germinal-center stage, which results in constitutive expression of the default program. Burkitt's lymphoma arises from a germinal-center cell that is entering the memory compartment but is stuck at the point of proliferation owing to the activated c-myc oncogene. Consequently, the cell expresses EBNA-1 only. In both Hodgkin's disease and Burkitt's lymphoma, the critical event may be a cellular mutation during the immunologic disturbance associated with acute EBV infection. Because the number of infected cells is so high at this point, there is a reasonable possibility that the cell undergoing mutation will have the virus in it by chance. Any cell other than the naive B cell in Waldeyer's ring that becomes infected (thin red arrows) and expresses the growth program will continue to proliferate, because it cannot differentiate out of the cell cycle (thin dashed purple arrows). The rarity of such an event highlights the extent to which EBV infection is carefully controlled. Normally, bystander B-cell blasts would be destroyed by cytotoxic T cells (CTL, blue arrow), but if the CTL response is suppressed, the blasts can lead to post-transplantation lymphoproliferative disease (PTLD).
Thorley-Lawson DA, Gross A. N Engl J Med 2004;350:

7. Virus enters though mucosal routes (shown is the buccal cavity), then infects normal naive B cells circulating through mucosal sites. Virus expresses type 3 latency, which drives B-cell proliferation and expands the infected memory pool. B-cell differentiation into the memory compartments occurs in germinal centers driven by type 2 latency proteins. Infected memory B cells exiting the germinal center down-regulate viral proteins and are invisible to the immune response. EBNA1 is expressed during homeostatic proliferation to maintain the latent viral episome. Virus replication is induced at mucosal sites, and virus is released into the saliva. PTLD indicates posttransplantation lymphoproliferative disease; HD, Hodgkin disease; NPC, nasopharyngeal cancer, and BL, Burkitt lymphom
Heslop, H. E. Blood 2009;114:
Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

8. Post-transplant monitoring
riziko PTLD stúpa so zvyšujúcou sa vírusovou náložou
nie je možné určiť „cut-off level“ hladiny EBV DNA pre riziko vzniku PTLD – neexistuje štandardizácia
detekcia minimálne 2x hladiny EBV DNA > 4000 kópií/μg: senzitivita 100% na skorú PTLD, ale špecificita len 50%
preemptívna liečba – rituximab ?
EBV séronegatívni pacienti: mesačne kontrolovať sérokonverziu (po stabilný nález IgG EBNA-1)
monitorovanie monoklonovej gamapatie
(↑ pozit. aj negat. prediktívna hodnota)

9. PTLD: klasifikácia podľa SZO
skoré lézie (early lesions)
polymorfné PTLD
monomorfné PTLD B- alebo T-fenotypu
PTLD typu klasického Hodgkinovho lymfómu

10. Skoré lézie (early lesions)
vyskytujú sa najčastejšie v prvom roku po transplantácii
v histologickom obraze je zachovaná architektúra tkaniva
polyklonová proliferácia B-lymfocytov
2 typy: plazmocytová hyperplázia
IM-like

11. Polymorfné PTLD architektúra tkaniva je narušená
polymorfná zmes malých, intermediárnych lymfocytov, imunoblastov a zrelých plazmocytov
zväčša B-fenotyp, EBER+
podobný obraz ako pri rejekcii štepu, ten však býva EBV-

12. Monomorfné B-bunkové PTLD
najčastejší typ PTLD
monomorfné B-bunkové PTLD:
- DLBCL
- Burkittov lymfóm
- Mnohopočetný myelóm
- Plasmacytoma-like lesion
- iné (napr. MALT lymfómy, HCL)

13. Monomorfné T-bunkové PTLD
monomorfné B-bunkové PTLD:
- PTCL-NOS
- Hepato-splenický lymfóm
- iné
morfológia a fenotyp sú veľmi variabilné
všetky T-PTLD patria medzi monomorfné PTLD
60-90% je EBV negatívnych
častý nález izochromozómu 7q

14. PTLD typu klasický Hodgkinov lymfóm
zväčša neskorá komplikácia po transplante
klasická morfológia aj fenotyp, EBV+
niektoré prípady s morfológiou RS buniek, ale silnou pozitivitou CD20 pripomínajú lymfómy sivej zóny a mali by byť klasifikované ako monomorfné B-PTLD

15. PTLD: rizikové faktory
vek pacienta (častejšie < 10-roční a > 60-roční)
transplantovaný orgán
EBV séronegatívny pacient (24 x vyššie riziko)
čas od transplantácie
druh a stupeň imunosupresie:
- takrolimus zvyšuje riziko vzniku PTLD 2-5x
- anti T-bunkové monoklonové protilátky

16. PTLD: klinický obraz
Pacient po transplantácii vyžaduje mimoriadnu starostlivosť !
horúčky
lymfadenopatia
(ale len 10% má LAP bez extranodálnej lokalizácie)
diskrétne uzly (pľúca, pečeň, ...)
difúzna infiltrácia orgánov – extranodálna lokalizácia
~ 50% postihuje transplantovaný orgán
postihnutie CNS ~ 30% prípadov

17. Diagnostika + staging biopsia postihnutého orgánu
- potvrdenie EBV pozitivity (LMP1, EBER)
- polyklonová versus „high grade“ lymfoproliferácia
- imunofenotypizácia: CD20 expresia,...
- cytogenetika
štandardné stagingové vyšetrenia
hodnotenie funkcie transplantovaného orgánu
IPI nie je validované pre PTLD, neexistuje iný všeobecne akceptovaný prognostický systém

18. Terapeutické modality
redukcia imunosupresie
chirurgická liečba
chemoterapia
imunoterapia
rádioterapia
antivírusová liečba

19. PTLD: terapia okamžitá redukcia imunosupresie (IS)
(CAVE – EBV negatívne tumory neodpovedajú)
vysadiť myelosupresívne látky (azatioprin, MFM)
„low risk“ PTLD (vek<60, LDH v norme, PS 0-1):
- ak neodpovedajú na zníženie IS → rituximab (R)
- ak neodpovedajú na R → R-chemo (cca po 8 týždňoch)
„high risk“ PTLD:
- R-chemo (B-bunkové PTLD)
- chemo (T-PTLD)

20. Redukcia imunosupresie
nepoznáme optimálny režim, vždy treba brať do úvahy klinickú agresivitu PTLD a riziko straty transplantovaného orgánu
transplantované pľúca alebo srdce: maximálna redukcia IS na 75-50% východzej hodnoty
po redukcii IS musia byť pacienti monitorovaní 1x týždenne členom transplantačného tímu
odpoveď na redukciu IS zvyčajne za 2-4 týždne

21. Redukcia imunosupresie
Americké odporúčania pre pacientov s transplantovanou obličkou
limitovaná choroba: 25% redukcia IS
extenzívna choroba, kriticky chorý pacient:
- vysadiť IS okrem prednizonu (dávka 7,5-10mg/deň)
extenzívna choroba, pacient nie je v kritickom stave:
- zníženie cyklosporínu/takrolimu o 50%
- vysadiť azatioprin, mykofenolát mofetyl
- nasadiť prednizon (dávka 7,5-10mg/deň)

22. PTLD a rituximab
používa sa v kombinácii s redukciou IS u nízkorizikových pacientov
odpovede: 45-65%
progresia/relaps sú časté

23. Imunoterapia IVIG: nie je dokázaný pozitívny efekt podávania
IFN-alfa: vysoké riziko rejekcie štepu/orgánu
cytotoxické T-lymfocyty proti EBV: predmet výskumu
- autológne (in vitro pomnoženie)
- alogénne (parciálne HLA-kompatibilné )

24. Protivírusová liečba aciklovir, ganciklovir, maribavir – nefungujú
(EBV-transformované bunky neexprimujú tymidínkinázu, ktorá je nevyhnutná na metabolizáciu týchto virostatík do aktívnej formy)
sľubné výsledky: kombinácia arginínbutyrát + ganciklovir
(arginínbutyrát indukuje tvorbu tymidínkináz → EBV infikované bunky sa stávajú citlivé na ganciklovir)

25. Podporná liečba profylaxia: antibakteriálna antimykotická antivírusová
G-CSF
lamivudin pri hepatitíde B
(zahájiť týždeň pred, ukončiť rok po skončení liečby)

26. PTLD po alotransplantácii krvotvorných buniek
kumulatívna incidencia: 1% /10 rokov
82% prípadov do 12 mesiacov po SCT
rizikové faktory: nepríbuzenský transplant
HLA mismatch (≥ 2)
T-deplécia štepu
ATG alebo anti-CD3
cGVHD
možnosť využitia T-lymfocytov darcu

28. Heslop, H. E. Blood 2009;114:
Copyright ©2009 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.