2. مراقبتهای نوزادان پس از تولد كنترل عفونت در بخش نوزادان

3. Essential Newborn Care Interventions
Clean childbirth and cord care
Prevent newborn infection
Thermal protection
Prevent and manage newborn hypo/hyperthermia
Early and exclusive breastfeeding
Started within 1 hour after childbirth
Initiation of breathing and resuscitation
Early asphyxia identification and management

4. Essential Newborn Care Interventions (continued)
Eye care
Prevent and manage ophthalmia neonatorum
Immunization
At birth: bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccine, oral poliovirus vaccine (OPV) and hepatitis B virus (HBV) vaccine (WHO)
Identification and management of sick newborn
Care of preterm and/or low birth weight newborn

5. Cleanliness to Prevent Infection
Principles of cleanliness essential in both home and health facilities childbirths
Principles of cleanliness at childbirth
Clean hands
Clean perineum
Nothing unclean introduced vaginally
Clean delivery surface
Cleanliness in cord clamping and cutting
Cleanliness for cord care
Infection prevention/control measures at healthcare facilities

6. Thermal Protection Newborn physiology Increase hypothermia
Normal temperature: 36.5–37.5°C
Hypothermia: < 36.5°C
Stabilization period: 1st 6–12 hours after birth
Large surface area
Poor thermal insulation
Small body mass to produce and conserve heat
Inability to change posture or adjust clothing to respond to thermal stress
Increase hypothermia
Newborn left wet while waiting for delivery of placenta
Early bathing of newborn (within 24 hours)
Newborns are uniquely susceptible to hypothermia because they have a large body surface area, which helps heat loss; they lack insulation; and lack the body mass to produce and save heat. They are also dependent on caregivers to keep them warm and dry. Care of the newborn at childbirth includes keeping it warm by drying immediately after birth and delaying a bath until the temperature is stabilized.

7. Hypothermia Prevention
Deliver in a warm room
Dry newborn thoroughly and wrap in dry, warm cloth
Keep out of draft and place on a warm surface
Give to mother as soon as possible
Skin-to-skin contact first few hours after childbirth
Promotes bonding
Enables early breastfeeding
Check warmth by feeling newborn’s feet every 15 minutes
Bathe when temperature is stable (after 24 hours)

8. مراقبت هاي نوزاد پس از تولد:
ساکشن دهان و سپس بيني با پوآر و يا کاتتري که سر آن نرم باشد. پاک کردن سقف دهان و حلق با گاز انجام نشود چون خطر زخم و Bednar Aphthae دارد.
معده نوزاداني که با سزارين متولد مي شوند بايد لوله گذاري شود و ساکشن گردد.
از هيپوترمي خودداري شود. چون سطح بدن نوزادان نسبت به وزن آنها، سه برابر بيشتر از بالغين است و در نوزادان LBW، ميزان از دست رفتن حرارت 4 برابر بيشتر از بالغين است. نوزاداني که در معرض سرما قرار بگيرند دچار مشکلاتي نظير اسيدوزمتابوليک، هيپوکسمي، هيپوگليسمي، افزايش دفع کليوي آب و مواد مي شوند.

9. مراقبت از پوست نوزادان پوست نوزادان بعلت وجود:
Stratum Corneum و Acid Mantle
چربي هاي زيرجلدي
مواد ضد باکتريال نظير Cytokines، ليپيدها و پپتيدهاي ضدميکروبي بعنوان سد دفاعي عمل مي کند. اين سد دفاعي در سه ماهه سوم آبستن تشکيل مي شود.
خاصيت آن:
مانع دفع آب و الکتروليت مي شود.
تنظيم درجه حرارت بدن و به حداقل رساندن دفع کالري
دفاع ضد ميکروبي
محافظت از ورود توکسين هاي محيطي مي کند.
محافظت بر ضد اثر اشعه اولترا و يوله دارد.

10. مشكلات در نوزادان پرترم
افزايش دفع آب و الكتروليت بعلت اينكه اولاًstratum corneum خوب رشد نكرده است و ثانياًبعلت افزايش سطح بدن نسبت به وزن بدن دهيدريشن و Na
كاهش چربيهاي زير جلدي اشكال در تنظيم درجه حرارت بدن، هيپوترمي
ضعف در دفاع ميكروبي سپتي سمي
اشكال در تكامل لايه محافظتي ورنيكس
كاهش تعداد ملانوسيت ها ونارس بودن ملانوزوم ها افزايش حساسيت نسبت به نور اولترا ويوله
اختلال در سيستم ايمني سيستميك
آسيب به سد پوستي بعلت تروماهاي مختلف

11. نتيجتاً:
بيماريهاي عفوني زمينه اي و پرماچوريتي + آسفيكسي موقع تولد علت عمده مرگ و مير نوزادان در تمام دنياست.
در كشورهاي در حال توسعه ، شيوع سپتي سمي در پرماچورها حدود 30-60% و شيوع مرگ ومير حدود 40-70%
شايعترين علت مرگ در پرماچورها سپتي سمي است .

12. Newborn Deaths 8.1 million infant deaths (1993)
3.9 million (48%) newborn deaths
2.8 million (67%) early newborn deaths
Major causes of newborn deaths
Birth asphyxia: 21%
Infections: 42% (tetanus, sepsis, meningitis, pneumonia, diarrhea)
Newborn care is important because major causes of newborn death are birth asphyxia and infection. A skilled attendant at childbirth who can assess the newborn correctly, perform essential interventions and does not delay resuscitation if indicated, is crucial. The attendant should also be able to care for or transport a sick newborn if needed.

13. عوامل مساعد كننده عفونت :
 نوزادان نارس
نارس بودن سيستم ايمني
شكننده بودن سطح پوست
نداشتن ميكروفلوراي داخلي

14. 2- مدت اقامت در نرسری
3- شلوغی بخش نوزادان
4- نسبت Infant / Nurse > 7/1

15. توصيه هاي :AAP / Rooming-In 3-4 مادر ونوزاد=يك نرس
Normal newborn Nursery / 6-8 نوزاد = يك نرس
Intermediate care Nursery / 2-3 نوزاد= يك نرس
Intensive care Nursery /1-2 نوزاد= يك نرس

16. استفاده از كاتترنافي ووريدمركزي
(Percutaneous Central catheters ) –PICC
ليپدتراپي( شانس عفونت C.O.N.S وقارچي را بالا ميبرد .
استفاده از تهويه مكانيكي
فاكتور هائي كه كلنيزاسيون GI را زياد ميكنند
استفاده از آنتي اسيد
NG tube
Supine position

17. استفاده از آنتي بيوتيك بمدت طولاني (عفونت قارچي)
استفاده از كورتون
فاكتور هاي مادري:
عوامل اقتصادي ،اجتماعي
نداشتن مراقبت هاي دوران بارداري
باكتري اوري علامت داروعفونت حوالي زايمان
اعتياد مادر
پارگي زودرس كيسه آب وفلور ميكروبي واژن

18. فاكتور هاي ميزبان
نارسي
جنس
هيپوكسي واسيدوز
بيماريهاي نوزاد (هيپربيلي روبيني وگالاكتوسمي)، چندقلوئي
مصرف داروها(آهن وايندومتاسين )
اختلال در سلامت پوست ومخاط

19. راه هاي كنترل عفونت :
شستن دستها :
تنها ومهمترين وسيله پيشگيري وكنترل عفونت در بخش هاي نوزادان ميباشد .

20. Recommended Hand-Washing Procedure for Nursery Personnel
Roll sleeves above elbows and remove rings,watches,and other jewelry.
Wash hands thoroughly for 3minutes with wet scrub brush and antiseptic hand washing agent over all areas;be certain to wash sides of all fingers.
Clean fingernails with orange stick or file
Rinse thoroughly under running water.
Dry with paper towel
Wash hands for 10 seconds or more between patients .

21. شستن دستها :
تا ناحيه آرنج و بدون داشتن تزئينات
Chlorhexidine ← داروي انتخابي
Povidone – Iodine 10% ← مخصوصاً اگر عفونت کانديداي موجود باشد
اسکراب جراحي توصيه نمي شود ← موجب پخش شدن ميکروب مي شود
ضد عفونی بند ناف :
بعلت وجود بافتهای نکروتيک با ميکروبها کلنيزه می شود و توسط باکتريهای پاتوژن آلوده می شود عفونت

22. Cholorhexidine نسبت به الکل Hexachlorophen و Poidome – Iodine ارجح ولی CONS و E. Coli را بخوبی پوشش نمی دهد .
Triple dye :
Gentian violate
Brilliant green
Proflavine hemi sulfate
نسبت به Bacitracin, Hexacholorophen, Isopropyl Alcohol
ارجح است .
Isopropyl alcoholو درمان خشک به تنهائي کفايت نمي کند و عفونت استرنپتوکرکي را هم پوشش نمي دهد.
Povidone , Iodine و Hexachlorophen ← جذب پوستي بالا دارند خطر سميت دارند .
Bacitracin , Silver sulfadiazine

23. ضد عفوني پوست قبل از خونگيري و کارهاي تهاجمي :
Chlorhexidine 0.5% +
Isoproply Alcohol %70
10% Povidone Iodine ← براي بچه هاي بزرگتر
الکل به تنهائي استفاده نشود ←
پوست را خشک مي کند ممکن است ايجاد نکروز بنمايد.
شديداً جذب مي شود و خيلي توکسيک است
براي تميز کردن پوست و يا رنگ بتادين روي پوست هرگز استفاده نشود.
Povidone Iodine ← ايجاد نکروز پوست، افزايش سطح يد در خون و ادرار هيپو تيروئيديسم موقتي – گواتر. در نوزادان پر ترم استفاده نشود
بهترين آنتی سبتيک نوزادان

24. حمام دادن نوزاد :
اولين حمام نوزاد بايستي تا مادامي که Vital sign نوزاد براي چندين ساعت ثابت بماند به تأخير بيفتد (معمولا بعد از 24 ساعت)
خون و مکونيوم از ناحيه صورت و گردن و اطراف مقعد بايستي با يک گاز استريل آغشته به آب تميز شود و بقيه بدن شسته نشود (مگر خيلي کثيف باشد)
ورنيکس موجود روي صورت بايد پاک شود ولي بقيه بدن با تعويض لباس پاک مي شود.
در نوزادان ترم در اولين حمام اگر آسيبي روي پوست مشاهده نمي شود، استفاده کوتاه مدت از يک محلول رقيق شده Chlorhexidine 0.25% و سپس انجام آبکشي توصيه مي شود. در مناطقي که ويروس HIV شايع است شستن واژن مادر با اين ماده در کم کردن عفونت موثر بوده است.

25. براي حمام دادن روزانه در خلال چند هفته اول زندگي (2 تا 4 هفته) از آب گرم ساده استفاده شود و مخصوصاً در نوزادان پره ترم و يا نوزادان ترمي که پوست انها آسيب دارد (درماتيت).
حمام بهتر است به 2 تا 3 بار در هفته محدود شود.
اگر براي تميز کردن اطراف مقعد و محل دياپر صابون لازم باشد، از صابونهاي با PH خنثي خفيف بدون ماده افزودنی (پاک کننده – خوشبو کننده – رنگ و نگهدارنده)به مدت کوتاه (کمتر از 5 دقيقه) استفاده شود. (نظير صابون Dove)
حمام دادن نوزاد با آب استريل فلور طبيعي پوست را تغيير نمي دهد و حتي از آلودگي پوست نوزاد با ويروس هاي موجود در خون مادر نظير HIV – هپاتيت B و ويروس (هرپس مي کاهد . )
در نوزاداني که از مادر مبتلا به ويروس هاي فوق الذکر متولد مي شوند تزريقات آنها تا زمان شستشوي نوزاد بايستي به تعويق بيفتد .

26. استفاده از نرم کننده ها :
در نوزادان پره ترم < 33 هفته و در نوزادان که پوست خشک يا ترک دار، دارند با احتياط توصيه مي شود.
بهترين نرم کننده – روغن هاي گياهي (روغن تخم افتابگردان)
گاهي Eucerin Lanolin – Mineral oil به مقدار جزئي توصيه مي شود.

27. اثرات سودمند : کاهش دفع آب غير محسوس کاهش هيپوترمي
ايجاد تغذيه از راه جذب پوستي
بهبودي درماتيت
بهبودي هيدريشن
کاهش عفونت از طريق سالم نگهداشتن سد دفاعي پوست.
اگر شرايط استرليتي را نتوان رعايت کرد بهتر است فقط به بهداشت پوست اکتفا کرد.

28. مراقبت از محل دياپر :
مرطوب بودن محل دياپر و در تماس بودن با ادرار (بعلت وجود قلياي موجود در آمونياک) و مدفوع ( بعلت وجود پروتئاز و ليپاز) موجب زخم مي شود شير مادر خواران PH مدفوع کمتری دارند ← دياپر راش کم تر است.
درمان :
استفاده از پمادهاي محتوي Petralatum و Zinic و Vit A, D
و اگر التهاب شديد موجود است، پمادهاي هيدروکورتيزون 1% توصيه مي شود.

29. تجويز ويتامين : K
يک دز VK1 (Phytonadione محلول درآب ) به مقدار 1 ميلي گرم IM در نوزادان ترم و 5/0 mg در نوزادان پرترم بلافاصله پس از تولد توصيه مي شود
VK خوراکي ،در چند دوز پيشنهاد شده اما هنوز تأئيد نشده است.
دز بيشتر ويتامين K وريدي خطر هيپر بيلي روبينمي و کرن ايکتروس دارد.
تجويز ويتامين K به مادر در جريان زايمان توصيه نمي شود.

30. مراقبت از چشمها :
چشمهاي همه نوزادان بايد بر ضد عفونتها مخصوصاً گنوکوک محافظت ود.
Silver nitrate1%1 بهترين درمان پيشگيري کننده است.
پمادهای Erythromycin 0.5% Tetracycline %1
Povidone Iodine %2.5
Breast Milk

31.    كنترل عفونت در پرسنل
پرسنل بخش نوزادان باستي از نظر وجود ايمني بر عليه HBV,VZV-MMR بررسي شدند.
پرسنل بخش نوزادان بايستي ساليانه بر عليه سوشهاي شايع آنفلونزا واكسينه شوند .
پرسنل بايستي تست PPDشوند ودر صورت لزوم درمان شوند .
پرسنلي كه بيماريهاي تنفسي ،پوستي،عفونت G1 دارند نبايد مستقيماً با نوزاد تماس داشته باشند .
استفاده روتين از ماسك ،گان ،كلاه _ دستكش _ دمپائي از شيوع عفونت نمي كاهد.

32. Early and Exclusive Breastfeeding
Early contact between mother and newborn
Enables breastfeeding
Rooming-in policies in health facilities prevents nosocomial infection
Best practices
No prelacteal feeds or other supplement
Giving first breastfeed within one hour of birth
Correct positioning to enable good attachment of the newborn
Breastfeeding on demand
Psycho-social support to breastfeeding mother
WHO 1999.