1. Onkofertilitetni postupci
Doc.dr.sc. Marina Šprem Goldštajn
Klinika za ženske bolesti i porode
Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

2. Suočavanje s “life threating” dijagnozom
Želja za potomstvom
Bolji protokoli liječenja
Bolje preživljenje 70-80%
Manje neželjenih posljedica liječenja (manje doze zračenja, eliminacija alkilirajućih agensa)
Nove tehnike očuvanja plodnosti
Sigurne i učinkovite
ONKOFERTILITET I ONKOBIOLOGIJA

3. Očuvanje plodnosti u onkoloških bolesnica
Europa žena godišnje kandidati za jedan od postupaka očuvanja plodnosti
SAD > žena novooboljelih
8% < 40 godina ( oko žena)
Napredak u liječenju i otkrivanju Ca u djetinjstvu, adolescenciji i odrasloj dobi
Rak dojke, hematološke bolesti, melanom, rak cerviksa
Muškarci- testis i Hodgkinova bolest

4. Broj novih slučajeva raka u RH 2003.-2007.
Sva sijela
2003.
2004.
2005.
2006.
2007.
MUŠKI
10 737
10 306
11 301
10 808
10 947
ŽENE
9 102
8 822
9 413
9 243
9 537
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

5. Broj novih slučajeva raka prema spolu, dobi i primarnom sijelu RH – 2007., sve lokalizacije
MUŠKARCI
ŽENE
15-19 34 27
20-24 61 36
25-29 90 88
30-34 82
126
35-39
119
202
40-44
230
364
45-49
401
570
UKUPNO
1017
1413
< 35
267
277
< 45
716
843
813
1130
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

6. Najučestalije zloćudne bolesti po dobi i spolu – 2007. - muškarci
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Bronh 1 8 33 84
Melanom 2 5 10 15 19
Testis 9 24 39 26 3
Mozak 4 6 13 22
Hodgkin 7
Non Hodgkin
leukemija
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

7. Najučestalije zloćudne bolesti po dobi i spolu – 2007. - žene
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Dojka 1 8 19 52
120
205
Cerviks - 2 5 23 31 44 56
Jajnik 9 14 41
Mozak 4 7 11
Štitnjača 3 16 18 28 40 45
Hodgkin 12 6
Non Hodgkin
Leukemija 10
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

8. Najčešća sijela raka u žena prema dobi -2007.
Godine
Zloćudna bolest
0-9
Leukemija, mozak
10-19
Hodgkinova bolest, štitnjača, mozak
20-29
Štitnjača, Hodgkinova bolest, jajnik
30-39
Dojka, cerviks, štitnjača
40-49
50-59
Dojka, korpus uterusa, traheja, bronh i pluća
60-69
Dojka, korpus uterusa, kolon
70-79
Dojka, kolon, korpus uterusa
80 i više
Dojka, kolon, traheja, bronh i pluća
Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Registar za rak, 2007., Bilten 2009.

9. KRIOPREZERVACIJA SJEMENA ICSI ŽENSKA NEPLODNOST
MUŠKA NEPLODNOST
KRIOPREZERVACIJA SJEMENA
ICSI
ŽENSKA NEPLODNOST
NOVE TEHNOLOGIJE I POSTUPCI
TRANSPOZICIJA JAJNIKA
KRIOPREZERVACIJA OOCITA I TKIVA JAJNIKA
RIZICI I TIMING

10. Muška neplodnost Testis i Hodgkinova bolest
Anatomski problemi (retrogradna ejakulacija i anejakulacija)
Primarna ili sekundarna hormonska insuficijencija
Oštećenje germinativnih stanica
Učinak kemoterapije/zračenja – smanjeni broj, motilitet, morfologija i DNA integritet spermija

11. Očuvanje plodnosti - muškarci
intervencije
komentar
Uzeti u obzir
Krioprezervacija ejakulata
Najuhodanija metoda
Pohrana barem 4-5 ejakulata prije početka th
Odmah utvrditi plodnost uzorka
“outpatient” postupak
- U SAD 1500 US za tri uzorka pohranjena 3 godine, “storage fee” za dodatne godine
Hormonalna gonadoprotekcija
Analozi/antagonisti GnRH
Studije ne podupiru efikasnost
Nema oporavka spermatogeneze nakon 12 tjedna supresije
Krioprezervacija tkiva testisa/ xenografting testisa
Ekperimentalna
Nema humanih studija
Potencijalna opcija za prepubertalne dječake
ASCO recommendations on fertility preservation, 2006.

12. Očuvanje plodnosti - žene
Dob
Vrsta liječenja ( kemo i/ili iradijacija)
Tip i klinički stadij bolesti, rizik metastaziranja u jajnike
Partner
Vrijeme !
Indukcija ovulacije
Hormonska ovisnost tumora
Da li privremeno povišeni E2 povisuje rizik za ca/recidiv

13. Najčešće zloćudne bolesti u reprodukcijsko doba
Rak dojke
Rak cerviksa
Leukemija
Hodgkinov limfom
Mozak
melanom

14. Rak dojke najčešća zloćudna bolest u žena
Negativan učinak na reprodukciju
Toksični učinak kemoterapije na broj i kvalitetu folikula
očuvanje plodnosti/trudnoća – rizik recidiva naročito u HR+
Odgoditi trudnoću 2 godine od dijagnoze
Endokrina terapija traje 5 godina – “age related”pad
Bilateralna ovariektomija – HR+ ili BRCA 1 i 2 mutacije

15. Rak dojke  10% žena /32% svih Ca  2572 slučajeva godišnje(2007)
u premenopauzi 25% rak dojke
u reprodukcijsko doba -
Rak dojke
514
pacijentica
godišnje
15-20%
Izvor podataka: Registar za rak, Hrvatski zavod za javno zdravstvo i WHO mortality database

16. Rak dojke u reprodukcijsko doba
IZLJEČENJE 75%
1/3 svih malignih bolesti u reprodukcijsko doba
Psihosocijalni distres
Smanjena kvaliteta života
Zabrinutost za buduću reprodukciju – 50-60%

17. Rak dojke u premenopauzi
KEMOTERAPIJA
Gonadotoksičnost

18. Kemoterapija: oštećenje plodnosti u žena
Najviši rizik
Nizak rizik
Alkilirajući preparati
Ciklofosfamid RR=4-9,3
Ifosfamid
Nitrourea
Klorambucil
Melfalan
Busulfam
Procarbazin
Metotreksat
Fluorouracil
Vincristin
Bleomicin
Dactinomicin
Taxani
Nepoznat rizik

19. Kemoterapija: gonadotoksičnost – amenoreja nakon 1 g.
→ starije žene osjetljivije
→ ako i ne dođe do amenoreje – ranija menopauza (PM)
Kemoth <40 g. Dob >40 g.
CMF % %
AC 13% %
AC+taxan 61% 84%
CAF/CEF % %
TAC 62%
CMF 12 tj → 55% / 36 tj → 83% amenoreja
Bines et al, J.C.O.,1996
ASCO, J.C.O.,2006
Parulekar, J.C.O.,2005

20. Amenoreja i azoospermija  surogat markeri neplodnosti
Kemoterapija: oštećenje plodnosti u žena
Privremeno – reverzibilno→ za 6 mj. m.ciklus
Trajno
Skraćena plodnost
ranije PM
Uspostavljen menstruacijski ciklus
umanjena plodnost
Amenoreja i azoospermija
 surogat markeri neplodnosti

21. Kemoterapija: oštećenje plodnosti u žena
Funkcija jajnika
najosjetljivije oocite, granuloza st.
pad broja primordijalnih folikula
pad ovarijske rezerve
Neravnoteža hormona
oligo/amenoreje
prijevremena menopauza (PM)
Oštećena funkcija uterusa, cerviksa, tuba
Primordijalni f. – preantralni f. → 90% residual pool

22. Kemoterapija raka dojke: zašto gonadotoksičnost?
ženske gamete (oocite) su najrjeđe stanice u
tijelu
trajna redukcija broja oocita / folikula
- 7 mil fetus/ 2 mil – metafaza I m.d. / predpubertet
- ≥ 35 godina residual pool
intenzivna dinamika folikulogeneze i bez FSH
- 200 dana + 70 d. tonički rast
- 1-5 stadij (primordijalni f. → antralni f.)
vulnerabilnost oocite i granuloza stanica
starenjem umanjena kvaliteta
- >40 g. žena > 90% oocita aneuploidija

23. Destrukcija granuloza stanica Najviša osjetljivost na kemoth.
Liječenje raka dojke: gonadotoksičnost kemoterapije
Destrukcija granuloza stanica
oocita
GDF-9
BMP-15
Pad produkcije E2, Inhibina, AMH
Porast FSH
povišena regrutacija folikula
aromataza
f. rasta TGFβ, IGF
aktivira autokrinu
i parakrinu aktivnost
Najviša osjetljivost na kemoth.

24. Kompromitirana funkcija jajnika
Gonadotoksičnost liječenja: određivanje rezerve jajnika
Kompromitirana funkcija jajnika
Klinički – oligo / amenoreja
Povišen FSH
- dvokratno ≥ 40 i.j. / L
- 12 i.j./L → 20 i.j. / L
Povišen E2 – (> 75 pg/ml)
Snižen Inhibin B
Snižen anti-Müllerov hormon (AMH)
UZV jajnika
- manji volumen
- nizak broj antralnih folikula (AFC)
UZV endometrija
- tanak atrofičan endometrij

25. QoL Prijevremena menopauza Kemoterapija: posljedice gonadotoksičnosti
neplodnost
osteoporoza
urogenitalna atrofija
spolna disfunkcija
ateroskleroza – KVB
umanjene kognitivne funkcije
simptomi – vrući valovi,
nesanice, raspoloženje
QoL

26. Liječenje premenopauzalnog raka dojke: očuvanje plodnosti
Ima smisla samo onda ako intervencije i
trudnoća ne utječu na recidiv ili novi
primarni rak!
10 godina rizik nakon liječenja
najviši rizik za recidiv 2-3 godine poslije kemoth.
nakon 3 godine
- 10% godišnji rizik lnd i receptor
- manji rizik kod receptor
kemoth povisuje rizik za fetalne anomalije
zastoj rasta fetusa i spontani pobačaji? + + - ne

27. Rak dojke: očuvanje plodnosti
1. Smrzavanje zametaka (embrija)
2. Smrzavanje jajnih stanica (oocita)
3. Smrzavanje tkiva jajnika
- kasnija retransplantacija
4. Analozi gonadotropnog releasing hormona (GnRH)
- uz kemoterapiju
5. Transpozicija jajnika
- kod Ra terapije
6. Donacija oocita

28. KRIOPOHRANA ZAMETKA Standardni i provjereni postupak
Preživljenje/ embrij 35-90%
Implantacija 8-30%
Kumulativni “pregnancy rate” 60%
Ograničenja - partner ili donor
Stimulacija- visoka razina E2
odgoda početka liječenja
Nije moguć ako kemoterapija počinje odmah , ovarijska stimulacija kontraindicirana zbog tipa Ca
Kontraindicirana kod E pozitivnih tumora – visoka doza E2

29. Očuvanje plodnosti: smrzavanje zametaka
prirodni ciklus → 40% bez ET
- mali broj kvalitetnih embrija
- niska uspješnost (15-20% PR)
inducirana višestruka folikulogeneza
- FSH → razina E x viša
- Tamoxifen – 2x više embrija / inhibira E2 u dojci (ER)
- Letrozol
- kombinacije
- Tamoxifen+FSH → viši E2
- Letrozol+FSH → nizak E2
In vitro maturacija (IVM)  kod PCOS
potrebno sjeme

30. Novi postupci za IVF i kriopohranu
Modificirani prirodni ciklus
- dodatak antagonista GnRH
- dodatak FSH
Blagi postupak
- dodatak Clomifena, tamoksifena, letrozola
- dodatak antagonista GnRH
- dodatak FSH/LH
 1-5 oocita → 90% ET
2 E za ET
PR 25%

31. Rak dojke: očuvanje plodnosti IVF i kriopohrana
Razmak operacija – kemoterapija 5-6 tjedana
11,5 dana
Indukcija ovulacije
Prvi pregled – aspiracija oocita
33,3 dana
Kirurgija - kemoterapija
46,8 dana
Indukcija ovulacije i IVF + kriopohrana
ne odgađa liječenje raka dojke!
Modrigano, Am. J. Surg, 2007

32. Rak dojke: očuvanje plodnosti s kriopohranom zametaka
KONTROLA CIKLUSA
Indukcija ovulacije
Prirodni ciklus → E2=200 pg/ml → 60% 1E
Tamoxifen → E2=419 pg/ml → 90% 1,6E
Tam+FSH → E2=1182 pg/ml → 90% 3,8E
Letrozol → E2=280 pg/ml → 90% 2,1 E
Letrozol+FSH → E2=380 pg/ml → 96% 5,3E
Indukcija ovul
5-13 d
Aspiracija
oocita
ICSI
KRIOPOHRANA
u 2PN stadiju

33. Kriopohrana zametaka: uspjeh ET
žene
≤ 35 g.
22-25%
Kliničkih trudnoća po ET
žene
≥ 35 g.
17-20%

34. Teratogenost Letrozola: kontroverze
Letrozol povisuje rizik za malformacije
srca i lokomotornog sustava.
Biljan, 2005
Del Mastro, 2006
Letrozol u 911 djece nije povisio
abnormalnosti.
Tulandi et al,2006

35. SMRZAVANJE OOCITA zrele oocite u metafazi II
→ smrzavanje i vitrifikacija
zrele oocite u metafazi II
oocite s germinalnim vezikulom
smrzavanje primordijalnih folikula
- nema diob. vretena
- nema zone pelucide
imaturne oocite – IVM (PCOS)
osjetljivost diobenog vretena
preživljavanje 30-60%, fertilizacija 53%
150 porođaja / PR po 1 oociti 2%

36. Krioprezervacija oocita – 1986. g. - neophodan oblik očuvanja plodnosti
Zloćudne bolesti u djetinjstvu i predpubertetu
Mlade žene bez partnera
Etički, moralni i religijski aspekt
Estrogen negativni tumori – leukemija, limfomi, štitnjača
Rak dojke i novi protokoli stimulacije u Estrogen pozitivnih tumora ( tamoksifen i letrozol) – nizak E2 i bolji rezultati u broju oocita
Adekvatni protokol stimulacije i kriopohrana oocita(vitrifikacija) – izvrsno preživljenje i klinički ishod u odnosu na svježe oocite
Zračenje zdjelice

37. Cobo A. Clin Transl Oncol 2008
Krioprezervacija oocita
Clinical outcome of vitrified oocytes
No embryo transfers 57
Embryo transferred (Mean±SD) 1.9 ± 3.7
Pregnancy rate 36/57 (63.2)
Implantation rate 45/117 (38.5)
Multiple pregnancy 11/36 (30.5)
Miscarriage rate 6/36 (16.6)
Biochemical pregnancy 5/36 (13.9)
No live birth 28
Distribucija oocita, preživljenje i stopa fertilizacije
Total oocytes, N
Mature (MII) oocytes, N(%) (86.9)
Immature MI oocita, n(%) (5.9)
Immature GV oocytes (7.2)
Survival N(%) (96.1)
Injected oocytes, N
Normal fertilisation N(%) (73.1)
Abnormal fertilisation N(%) (5.1)
Degenerated oocytes N(%) (6.0)
Cobo A. Clin Transl Oncol 2008

38. Kriopohrana oocita
“Pregnancy rate” u zadnje 3 godine u značajnom porastu
33-57%
8-33%
Preživljenje 70-95% = krio embrija
Stopa fertilizacije 70-90%
=svježa oocita
1-5%
VITRIFIKACIJA
Katayama 2007, Theriogenology
Kuwayama,2007, Fertil Steril 2003
Ruvalcaba 2005, Fertil Steril
Yang. Fertil steril 2007
Yoon 2003 Fertil Steril
Fabri Human Reprod
Borini 2006, Human Reprod
Chian 2008, Reprod Biomed Online
1986.

39. SMRZAVANJE TKIVA JAJNIKA
izbor – predpubertet, nemogućnost odgode kemoterapije
Prednost – nema stimulacije ni odgode liječenja
Bez partnera
Kora jajnika – 2-3 mm rezovi
Kasnija reimplantacija
- ortotopička
- heterotopička
70% preživi – produkcija E2 (metastaze?)
Izgubi se ¼ primordijalnih folikula
5 porođaja

40. Rak dojke: očuvanje plodnosti tkiva jajnika
Tkivo jajnika
smrznuto - odmrznuto
Ortotopični
transplantat
(zdjelični)
Heterotopični
(supkutani)
Primordijalni
folikuli
Funkcija
jajnika
In vitro
maturacija (IVF)
Autograf
Xenograf
uzimanje
OOCITA
Trudnoća
IVF-ET
→ Utvrditi eventualno stanice raka – mikrometastaze u jajniku (PCR)

41. agonisti GnRH supresija jajnika očuvanje plodnosti
Rak dojke: liječenje
agonisti GnRH
supresija
jajnika
očuvanje
plodnosti

42. Očuvanje plodnosti: agonisti GnRH – supresija jajnika
Triptorelin – Decapeptyl
Goserelin – Zoladex
Leuprolid - Lupron
Depo
6 mj.
učinak ograničen starenjem
- žene mlađe od 37 g. – produžuje se fertility window >7g
Kemoterapija + Ag GnRH
amenoreja 5-15%
PR 15-25%
Kemoterapija bez Ag GnRH
amenoreja 40-80%
→ Bez recidiva 84% (5 g) i 76% (10 g)
→ Preživljavanje 96% / 91%

43. Očuvanje plodnosti: agonisti GnRH – supresija jajnika
Lokalni hipogonadotropni uvjeti
→ smanjeno regrutiranje primordijalnih f. iz pričuve
→ arest folikula
Hipoestrinizam
→ smanjena perfuzija jajnika
Promjena parakrinih uvjeta u folikulu
→ smanjena dinamika folikulogeneze (arest)
→ održava ih u latentnoj fazi
Povisuje aktivnost antiapoptoze
→ porast sfingozin – 1 - fosfata
→ redukcija apoptoze oocite
Čuvaju zametne matične stanice jajnika

44. Ne umanjuje učinak kemoterapije
Analozi GnRH u ER pacijentica s rakom dojke +
16 studija – premenopauzalnih žena s Ca dojke
Ne umanjuje učinak kemoterapije
 dodatak ag GnRH
- Kemoterapija + Tamoxifen
manje recidiva 12,7%
manje umrlih 15,1%
Cuzich et al, Lancet,2007

45. Očuvanje plodnosti: učinkovitost i sigurnost ag GnRH
Nema definitivnog konsenzusa
 bez RCT
Nezreli folikuli nemaju receptore za FSH i GnRH
Folikuli gube kvalitetu
Češći spontani pobačaji i IUGR
Ne štite od radijacijskog liječenja
Učinak kemoterapije je slabiji?
Marhholm,CME,2007
Goldhirsch et al, Amn,Onc,2005
Seli et al, Curr.O.O.G,2005
Oktay et al, J.Oncol,2007

46. Očuvanje plodnosti: učinkovitost ag GnRH
Opsežna literatura još uvijek kontroverzna
TEXT → kombinacija ag GnRH i kemoterapije → sigurna i pouzdana
ZIPP → ag GnRH 2 godine+Tam = bolje od Tam sam
ag GnRH → usporediv učinak s CMF i nekim kemoth→ NIH/St.Gallen
Studije koje su u tijeku:
OPTION trial
ZORO
International Breast Cancer Study Group
SWOG Study – National Cancer Institute
PREGO
SOFT

47. Sigurnost trudnoće nakon Ca dojke
Novije Kohortne studije → 5-10% mlađih žena zanese
Studija – autor Broj žena RR za recidiv/smrt
s trudnoćom
Sankila ,20
von Schoultz ,48
Kroman ,55
Velentgas ,80
Gelber ,44
Mueller ,54
Blekely ,70
Ives ,59
UKUPNO
0,53
→ manji rizik ako je razmak > 2 g.
→ zdravije žene koje su zanijele? →
→ preporučljivo > 5g. razmak
Healthy mother
effect?

48. ZAKLJUČAK
813 muškaraca i 1130 žena u RH potencijalni kandidati za metode očuvanja plodnosti
20% pacijentica s rakom dojke u reprodukcijsko doba ( 514 u RH godišnje)
Kemoterapija je gonadotoksična – individualni pristup - novi protokoli liječenja i adekvatni timing!
% amenoreja / prerana menopauza
- preostale bolesnice → manja plodnost

49. ZAKLJUČAK Očuvanje plodnosti uz liječenje onkoloških bolesnica
- rasprava onkolog-reprodukcijski sp.–pacijentica
- smrzavanje zametaka i oocita
- smrzavanje oocita primjenom nove tehnologije (vitrifikacija) korisno za očuvanje plodnosti u predpubertetu, pubertetu, mladim ženama bez partnera i oboljelim od raka
- supresija jajnika agonistima GnRH
- ostalo su nedovoljno pouzdane metode