1. چگونه منافع عمومی را حفظ کنیم؟
تولیت
چگونه منافع عمومی را حفظ کنیم؟

3. حکومتها به عنوان متولیان منابع سلامت
آخرین مورد از 4 کارکرد اصلی نظامهای سلامت
مهمترین کارکرد
فراتر از بقیه(ارایه خدمات، تولید منابع، تامین مالی)
متفاوت بابقیه: مسئولیت نهایی عملکرد کلی نظام سلامت یک کشور، در نهایت همواره باید بر عهده حکومت قرار گیرد.
تاثیر بر سایر کارکردها
امکان دستیابی به هریک از اهداف نظام سلامت را نیز فراهم می کند: ارتقای سلامت، پاسخدهی به انتظارات معقول آحاد جامعه و عادلانه بودن مشارکت در تامین مالی.
حکومت باید مطمئن شود که تولیت در تمام سطوح نظام سلامت جریان دارد تا حداکثر دستیابی به این اهداف ممکن شود.

4. تعریف اخیر
بخشی از کارکرد یک حکومت که مسوول تندرستی و رفاه جامعه می باشد و به میزان اعتماد و مشروعیتی که شهروندان برای فعالیتهای حکومت قایل هستند اهمیت می دهد.

5. این کارکرد نیازمند چشم انداز، خرد و تاثیر گذاری می باشد و عمدتا در رابطه با وزارت بهداشت مطرح می شود.
وزارت بهداشت نهادی است که باید از سوی دولت، به نظارت کلی و هدایت تلاشها و توسعه اقدامات سلامت ملی بپردازد.
لذا اکثر موضوعات این فصل به نقش وزرات بهداشت می پردازد.

6. دولت برخی جنبه های تولیت در سلامت مربوط به کل دولت است. برای مثال
برخی جنبه های تولیت در سلامت مربوط به کل دولت است.
برای مثال
تاثیر گذاری بر رفتار نقش آفرینان سلامت در سایر بخشهای اقتصاد
اطمینان یافتن از وسعت و ترکیب مهارتهای منابع انسانی تربیت شده برای نظام سلامت
باید دولت از هماهنگی و همخوانی بخش ها و وزارت خانه های مختلف اطمینان یابد
در صورت لزوم انجام اصلاحات کلی در مدیریت اجرایی دولتی

7. خارج از دولت
خریداران و ارایه کنندگان خدمات سلامت نیز متولی سلامت مردم محسوب می شوند.
اطمینان از اینکه از سرمایه گذاری آنها، بیشترین حد سلامت ممکن حاصل می شود.
بعد بین المللی
جلب حمایت خارجی

8. اما دولت در نهایت محرک اصلی است.
امروزه ذر بسیاری از کشورها، نقش دولتها در ارتباط با سلامت در حال تغییر است.
انتظارات مردم از نظام های سلامت، بیشتر از هر زمان دیگری است.
اما هنوز محدودیت هایی در خدماتی که دولت قادر به تامین مالی و ارایه آن است وجود دارد.

9. محدودیت ها نمی توانند در برابر تقاضاهای افزایش یابنده، پاسخی ندهند.
نمی توانند در برابر تقاضاهای افزایش یابنده، پاسخی ندهند.
در عمل با تضادهای پیچیده ای در تصمیم گیری درباره جهت گیری خود مواجه می شوند.
نمی توانند همه خدمات مفید را ارائه کنند.
اما از دیدگاه تولیت اثر بخش، نقش کلیدی دولت، نظارت کلان و دیدگاه کلی و جامع و جلب اعتماد است.
کمتر حرف بزن و بیشتر عمل کن.
به هر حال تولیت در هر شرایطی، محدودیت های عمده ای دارد.

10. مطالب این فصل محدودیت های تولیت وظایف مهم تولیت مهمترین پیش برندگان
راهبردهایی برای پیاده سازی و اجرای تولیت در شرایط ملی مختلف
توصیه هایی از فصول قبل در ارتباط با جهت گیری های سیاستگذاری برای کارکرد بهتر نظام های سلامت

11. اشکالات امروزه موجود در تولیت
در کشورهای با درآمد کم و متوسط وزارت بهداشت از موسسات دارای بالاترین بوروکراسی و کم اثربخش ترین مدیریت در بخش دولتی هستند.
بسیار مرکز گرا و سلسله مراتبی
قوانین اجرایی خسته کننده و جزیی، کارکنان دایمی
تعداد زیادی برنامه های عمودی، منجر به تکه تکه شدن و عدم یکپارچگی
برنامه ها متکی بر منابع مالی اهدایی غیر قطعی به صورت بین المللی
مشاهده عواقب این مشکلات آسان اما دیدن علت بروز و یا نحوه برطرف کردنشان همیشه راحت نیست.
زیرا متولیان سلامت، در دید و بینش خود دچار نقصان هستند.

12. اشکالات و محدودیت ها
کوته بینی
دید لوله تفنگی

13. کوته بینی
توجه و نگرش بیش از حد به اهداف نزدیک و سریع الوصول منجر به از دست رفتن بینش نسبت به مهمترین هدف یعنی کل جمعیت می شود.
بیماران و مشتریان، فقط در صورت بروز نارضایتی عمومی، مورد توجه قرار می گیرند.
تنها نزدیک ترین نقش آفرینان را در حوزه سلامت تشخیص می دهند، نه لزوما مهمترین آنها را که ممکن است در فاصله ای دورتر باشند.

14. کوته بینی ارتباط وزارت بهداشت با تعداد گسترده ای از افراد در بخش دولتی
سازمان های ارایه کننده خدمات سلامت(در بسیاری موارد تامین مالی مستقیما توسط وزارت بهداشت)
این همکاری و ارتباط به معنای نیاز به نظارت حرفه ای و هدایت گسترده دارد.
اما فراتر از حد بینش وزارت بهداشت، حداقل دو گروه دیگر هستند که نقش مهمی در نظام سلامت دارند.(افراد و سازمان های کمترتشخیص داده شده)
ارایه کنندگان غیر دولتی
نقش آفرینان سلامت در بخشهایی به جز سلامت
اندازه و تاثیر احتمالی دو گروه آخر بر دستیابی به اهداف سلامت ممکن است اهمیت بیشتری نسبت به منابع دولتی وزارت بهداشت داشته باشد.
اما اطلاعات درباره آنها ناکافی و پراکنده است.
رویکرد و سیاست کلانی برای آنها وجود ندارد.
میانمار، نیجریه و ویتنام
هند
تصادفات جاده ای در آمریکا و اروپا

15. کوته بینی
خدماتی که تامین مالی آنها از منابع دولتی است، واضحا تحت مسوولیت دولت قرار می گیرند اما
لازم است که تامین مالی خصوصی و انجام همه اقدامات مرتبط با سلامت ، در کانون توجه حکومت به عنوان متولی کلی منافع عمومی باشد.

16. دید لوله تفنگی
خود را به صورت تمرکز انحصاری بر وضع قوانین و مسائل مربوط به تنظیمات، احکام و دستورات دولتی به عنوان شیوه های سیاست گذاری سلامت نشان می دهد.
اگرچه قوانین جزئی و مکتوب نقش مهمی در عملکرد تولیتی نظام دارند اما
تدوین قوانین و مقررات نسبتا آسان و ارزان و در عین حال به دلیل عدم وجود ظرفیت کافی برای پایش پایبندی به قوانین، غیر اثربخش است.
در واقع، بی توجهی گسترده به مقررات وجود دارد.

17. دید لوله تفنگی
برای تولیت مناسب، نیاز به راهبردهای زیر است تا بتوان بر رفتار عوامل مختلف ذینفع در نظام سلامت تاثیر گذاشت:
مبنای اطلاعاتی بهتر
توان ایجاد ائتلافی از حمایت های گروه های مختلف
توان تعیین انگیزش ها(یا به صورت مستقیم یا در طراحی سازمانی)
با واگذاری، تفویض و تمرکززدایی اختیار به گروه وسیع تری از ذینفعان نظام سلامت، راهبردهای تولیت باید از اتکا به شیوه ” دستورات و کنترل“ به سوی اطمینان یافتن از وجود چارچوبی از انگیزش های مرتبط با یکدیگر سوق داده شود.

18. دید لوله تفنگی
وزارت خانه های بهداشت اغلب چشمان خود را بر تخریب قوانینی می بندند که خودشان وضع کرده اند یا انتظار می رود که پیاده سازی و اجرا نمایند.
مثال واضح: پرداخت غیر رسمی و زیر میزی
بنگلادش، لهستان
اگر چه چنین فسادی به نفع تعدادی از کارکنان نظام سلامت است
اما افراد فقیر را از دریافت خدمات مورد نیاز محروم می کند.
تامین مالی سلامت را ناعادلانه تر می کند.
اولویت های کلی سلامت را مختل می کند.

19. دید لوله تفنگی درصورت چشم پوشی از حقایق موجود، تولیت نیز مخدوش می شود:
درصورت چشم پوشی از حقایق موجود، تولیت نیز مخدوش می شود:
از بین رفتن اعتماد
گسترش فساد سازمانی
به خطر افتادن منافع عموم به شیوه های دیگر:
Professional loyalty
چالش شایع دیگر در بحث تولیت مناسب، اطمینان یافتن از درستی تصمیمات درباره پروژه های سرمایه ای و کلان و سایر خریدهای بزرگ(تجهیزات و داروها) است که فساد احتمالی موجود در آن خصوصا می تواند پرسود باشد.

20. برای چشم انداز بهتر و تولیت خلاق تر
اعطای اختیار بیشتر در خرید و ارایه خدمت بخشی از مسوولیت را از دولت مرکزی یا محلی دور می کند اما وظایف جدیدی را برای دولت تعریف می کند:
نظارت کلی بر تطابق هر دو فرایند خرید و ارایه خدمت با سیاست کلی

21. وظایف اصلی تولیت
شکل دهی به سیاست های سلامت: تعریف چشم انداز و جهت گیری
گذاشتن تاثیر: رویکردهایی برای کنترل و تنظیم
جمع آوری و استفاده از خرد و خلاقیت

22. سیاست گذاری سلامت: چشم اندازی برای آینده
یک سیاست دقیق سلامت باید شامل چند چیز باشد:
چشم اندازی برای آینده که در تعیین الگو و شاخص های ایده آل برای کوتاه و بلند مدت کمک می کند.
اولویت ها و نقش های مورد انتظار از هر یک از گروه های مختلف
افراد را مطلع کرده و منجر به توافق و اجماع می شود: نقش حاکمیت را تمام و کمال به عهده می گیرد.
وظیفه تهیه و تنظیم و پیاده سازی سیاست های سلامت بر عهده وزرات بهداشت است.

23. برخی کشورها بدون بیانیه سلامت ملی
در برخی کشورها مدارکی است صرفا برای خاک خوردن. هرگز عملی نشده اند.
به طور شایع، برنامه ریزی های راهبردی گسترش غیرواقع گرایانه ای از نظام های مراقبت سلامت با تامین مالی دولتی تصویر کرده اند که بعضا فراتر از رشد اقتصادی ملی شان است.
در نهایت سیایت ها غیر عملی محسوب شده و از اذهان خارج شده اند.
راه حل:
برنامه ریزی جامع سلامت با رویکرد چارچوبی انعطاف پذیرتر: غنا
انجام مشاوره عمومی هنگام توسعه و تدوین سیاست ها و استفاده از یک چارچوب حرفه ای که به تناوب روزآمد و اصلاح می شود.
رویکردهای سراسر بخشی مجموعه ای(SWAPs)

26. Sector-wide approaches
تحت راهبری دولت، شراکتی از نهادهای سرمایه گذار توافق می کنند که به پشتوانه و در حمایت از مجموعه شفافی از جهت گیری های راهبردی، با یکدیگر کار کنند.
بسیاری از فرایندهای اجرایی مانند نظارت، پایش،گزارش دهی، حسابرسی و خرید ذر این نهادها مشابه است.

28. در ارتباط با ارایه خدمات
یک چارچوب سیاست گذاری باید هر سه هدف نظام سلامت را مشخص و راهبردهای ارتقای دستیابی به هر یک رامعین کند.
نظام باستانی حسبه(Hisba) در کشورهای اسلامی
سیاست گذاری باید به شیوه های ارتقای کارکردهای کلیدی نظام بپردازد که بعضا به صورت نسبی این کار را می کند.
در ارتباط با ارایه خدمات
مشخص شدن تمام ارایه کنندگان
تعیین مشارکت آتی آنها(برخی بیشتر و برخی کمتر)
در ارتباط با تامین منابع مالی
مشخص کردن راهبردهایی جهت کاهش اتکا به پرداخت های مستقیم از جیب و افزایش پیش پرداخت
تعریف نقش های مربوط به سازمان های اصلی تامین کننده مالی(خصوصی و دولتی، محلییا خارجی) و خانوارها و تعیین جهت گیری های آتی آنها
ایجاد فرصت هایی برای نمایندگان مشتریان تا بتوانند انگیزه های ارایه کنندگان را متوازن سازند.

30. خطر زمانی ایجاد می شودکه برخی خطوط سیاستگذاری یا کل راهبردهای اصلاحات، با یک ذینفع سیاسی یا وزیر بهداشت خاص ارتباط پیدا می کند.
در این حالت آسیب پذیری یک سیاست(خوب یا بد) زیاد می شود.
با کناررفتن حزب سیاسی یا وزیر مربوطه، آن سیاست از بین می رود(قبل از شکست یاپیروزی)
چون وزیر یا مجری بعدی به ندرت حاضر است تحت برنامه های نفر قبلی فعالیت کند.

31. پس گردش سریع در مقامات سیاست گذار و محیط سیاسی قطب بندی شده، هر دو به ضرر تولیت خوب هستند.
با تولیت مناسب می توان از خطر ” سلطه شخصیت ها“
Personality capture
بر جهت گیری های سیاست گذاری خاص را کاهش داد.
می توان با ایجاد کمیته ای متشکل از ذینفعان حامی، آگاه و مطلع مطمئن شد که انگیزه ها، مهارتها و دانش مورد نیاز برای حفظ یک جهت گیری سیاستگذاری خاص توسعه یافته است.

32. تعيين مقررات، اطمينان يافتن از پايبندي به آنها
تعيين مقررات، اطمينان يافتن از پايبندي به آنها
تنظيم و وضع مقررات مسووليت شناخته شده
وزارت بهداشت
و در برخي كشورها نهادهاي تامين اجتماعي است.
اين حيطه دو جنبه دارد:
شكل دهي قواعد براي حاكميت بر رفتار نقش آفرينان در نظام سلامت
اطمينان از پايبندي به آنها
در رابطه با سياست گذاري، تنظيم و وضع مقررات بايد تمام اقدامات و نقش آفرينان سلامت را در نظر بگيرد نه فقط آنهايي كه مرتبط با وزارت بهداشت يا بخش دولتي هستند.
بخش دولتي آكنده از قوانين
اما كشورهاي معدودي(با درآمد بالا يا پايين) راهبردهاي كافي دارند تا بتوانند تامين مالي و ارايه خدمات سلامت توسط بخش خصوصي را تنظيم كنند.
يك وظيفه داراي اولويت در اكثر كشورها
تفكر مجدد درباره مجموعه اي هماهنگ از رويكردهاي تنظيمي در ارتباط با ارايه كنندگان خصوصي و منابع خصوصي تامين مالي به طوري كه اهداف و اولويت هاي ملي حفظ شوند.

33. تعيين مقررات، اطمينان يافتن از پايبندي به آنها
تعيين مقررات، اطمينان يافتن از پايبندي به آنها
1. تنظيم و وضع مقررات مي تواند موجب ارتقا يا محدوديت گردد. 2. تنظیم نیازمند منابع است. 3. خدمات دولتي اثر بخش، خود مي تواند يك ابزار تنظيمي باشد. 4. تنظيم نيازمند گفتمان است.

34. تنظيم و وضع مقررات مي تواند موجب ارتقا يا محدوديت گردد
تنظيم و وضع مقررات مي تواند موجب ارتقا يا محدوديت گردد
سياستگذاري ملي دقيقا بايد مشخص كند
كجا نياز به ارتقا و تشويق
كجا نياز به محدود كردن و ممانعت وجود دارد.
اتخاذ يك رويكرد منفرد در ارتباط با بخش خصوصي، احتمالا نامناسب خواهد بود.
تشويق
انگيزش هاي دقيق و جزئي مانند فروش دارايي هاي عمومي، وام هاو تسهيلات خاص يا اعطاي زمين
انگيزش هاي مالياتي: هيچ تنظيمي از طرف دولت بر رفتار بازار ارايه كنندگان صورت نگيرد يا اين تنظيم كم باشد.(چين، تايلند)

35. در سوي ديگر طيف: موانع عمده اي بر سر راه ورود به بازار ايجاد شده است.
در سوي ديگر طيف: موانع عمده اي بر سر راه ورود به بازار ايجاد شده است.
ممنوعيت طبابت خصوصي در كوبا، اتيوپي، يونان، موزامبيك، تانزانيا
بين دو سر طيف: سياست هايي هستند كه
اجازه ورود نسبتا آزاد به بازار را مي دهند.
انگيزش هاي متوسطي فراهم مي نمايند.
پيش نيازهاي محدودي براي آنهايي كه متمايل به ورود به بازار خصوصي هستند فراهم مي كنند(درجاتي از نظارت و پشتيباني و استانداردهاي مزتبط با رفتار بازار).

36. انگیزش های مربوط به فرصت های بیشتر بخش خصوصی در امر سلامت، اغلب توسط نهادهای دولتی ديگري به جز وزارت بهداشت و یا توسط خود سرمایه گذاران خصوصی فراهم مي شود.
سازمان مديريت و برنامه ريزي
وزارت دارايي و اقتصاد
وزارت بازرگاني و توسعه
به صورت راهبردهاي كلي آزادسازي اقتصادي، توصيه به سرمايه گذاري بيشتر توسط بخش خصوصي مي كنند.

37. به نظر می رسد که سیاست های تشویق، موثر باشند و در رشد تأمین مالی و ارایه خدمات توسط بخش خصوصی کمک ومشارکت نمایند. اما اثرات نامطلوب جدی دارند:
افزایش بی عدالتی ها
کیفیت نامتجانس در مراقبت ها
عدم کارایی لازم
وزارت بهداشت باید به دقت مشخص نماید که چه شرایطی از سوی چنین سرمایه گذاری هایی نیاز است تا دراهداف کارایی، کیفیت وعدالت نظام سلامت مشارکت نمایند؛
همچنین وزارت بهداشت باید از این دیدگاه حمایت ودفاع نماید که بخش سلامت، صرفا جایی مثل سایر بخش ها نیست.

38. درمان آسیب های ناشی از مشکلات بازار، پس از آنکه بروز یافتند بسیار مشکل است.
ایالات متحده احتمالا بهترین مثال مستند از تنظیم کنندگانی است که در جهت کنترل بیمه گران خصوصی سلامت، تلاش می نمایند.
ایالت ها، قوانین، مقررات واختیارات پشتیبانی وسیعی در ارتباط با بیمه گران خصوصی در ایالات متحده بسیج شده اند تا از عادلانه بودن رقابت، کیفیت خدمات ومحافظت کلی مشتریان در برابر بازار فریب آمیز مطمئن شوند.
شکل گیری چنین چارچوب تنظیمی سال ها زمان برده است.
هنوز هم فاصله زیادی تا کامل بودن دارد.
به علاوه این چار چوب، تضمین کننده بیمه برای همه نیست.

39. کارفرمایان خصوصی روش های مختلفی را برای فرار از قوانین اتخاذ کرده اند تا تحت فشار کمتری ازسوی قوانین فدرال قرار گیرند.
اما نظام موجود، ازبسیاری از بدترین سوء رفتارها(ازسوی بیمه گران فاقد اصول اخلاقی یا نا سالم از نظر مالی)پیشگیری کرده و در زدودن بسیاری از نا رسایی های بازار، کمک شایانی صورت داده است.
شیلی وآفریقای جنوبی، تجارب مشابهی از نظر وضع قوانین برای بیمه گران خصوصی سلامت دارند.
درکشورشیلی، به دلیل تأثیر سیاسی بیمه گران و مشتریان آنها، تعهدات و الزامات دقيق در مورد قراردادهاي بيمه هاي خصوصي يا ممنوعيت انتخاب خطر توسط اين شركت هاي خصوصي بوجود نيامده است.
تجربه نشان می دهد که چنانچه تأخیر قابل توجهی بین ورود به بازار و شکل گیری قوانین مربوط به رفتار بازار وجود داشته باشد، اعمال حاکمیت جهت به کارگیری این قوانین، از نظر سیاسی بسیار مشکل می شود.

41. شکل خفیف از انگیزش های مربوط به مشارکت بخش خصوصی، در قراردادهای بین خریداران دولتی با ارایه کنندگان خصوصی به چشم می خورد.
لبنان
لازم است تولیت ازثبات وتطابق پیام های انگیزشی که سطوح مختلف سیاستگذاری دولتی آنها را ایجاد می کنند، اطمینان حاصل نماید.

42. تنظیم نیازمند منابع است
نظارت تنظیمی و راهبردهای مربوط به قراردادها، هزینه بالایی برای تعاملات بین دولت وارایه کنندگان یا بیمه گران به دنبال دارد که می تواندصرفه جویی احتمالی درهزینه ها از سوی این راهبردها را کاهش دهد.
اغلب عدم تعهد کافی و تامین مالی، ظرفیت دولت جهت انجام این مسوولیت تنظیمی را محدود می سازد.
پس ظرفیت سازی درکسب مهارت ها و
بینش مربوط به عقد قراردادها ونظارت تنظیمی،
هم ازطریق به خدمت گرفتن کارکنان ماهر و
هم از طریق آموزش و کمک فنی به کارکنان فعلی
یک نیاز حیاتی است.

43. تنظیم نیازمند منابع است
کمبود مهارت در کارکنان ومنابع، غالبا به عنوان علت قدیمی شدن چارچوب های تنظیمی ویا عدم تقویت وپشتیبانی از آنها به میزان کافی، محسوب می شود.
عدم اختیار در وضع مقررات نیز بعضا مشکل ساز می شود.
سریلانکا
مصر
آمریکای لاتین
هند

44. تنظیم نیازمند منابع است
یارانه دهی غیررسمی بخش دولتی به بخش خصوصی
زمانی که ارایه کنندگان دولتی به صورتی غیر قانونی از تسهیلات دولتی برای ارایه مراقبت های خاص به بیماران خصوصی بهره می برند.
البته منع کامل طبابت خصوصی توسط کارکنان سلامت دراختیار دولت، تقریبا غیر ممکن است.
اما گام های متعددی می توان اتخاذ نمود تا اطمینان حاصل شود که پزشکان خصوصی،
به صورتی عادلانه به رقابت می پردازند و
به خرج دولت، به «شغل دوم» در بخش خصوصی روی نمی آورند.
نکته مهم درتنظیم روابط بخش دولتی-خصوصی
بیماران، عموم مردم، رسانه ها وهمچنین ارایه کنندگان، به قوانین مربوطه آگاهی دارند

45. خدمات دولتی اثر بخش، خود می تواند یک ابزار تنظیمی باشد
ایجاد نظام های اثربخش تأمین مالی و ارایه خدمات دربخش دولتی، زمانی اهمیت بیشتری می یابد که
سیاست های دولتی به دنبال محدود کردن هرچه بیشتر ایجاد یک بازار خصوصی سلامت باشد و یا
از منابع کافی برای پیشگیری از نارسایی های نامطلوب بازار برخوردارنباشد.
پس از آن بخش دولتی باید به 3 چیز پاسخ دهد.
تغییر نیازهای مشتریان
ورود فناوری های جدید پزشکی و
انتظارات معقول متخصصان سلامت
یک بخش دولتی قوی چگونهمی تواند حتی یک راهبرد بهتر برای تنظیم ارایه خصوصی خدمات ومحافظت ازمشتریان باشد؟
اگر در رقابتی نگهداشتن بخش خصوصی از بابت قیمت وکیفیت خدمات، کمک نماید.

46. عدم پیشرفت دایم یا پسرفت در نظام دولتی
البته بخش دولتی غالبا از نظر کیفیت و پاسخدهی غیر رقابتی انگاشته می شود.(علیرغم خدمات رایگان یا یارانه ای آن)
عدم پیشرفت دایم یا پسرفت در نظام دولتی
منابع عمدتا صرف دستگیری متخلفان بازار سیاه می شود.
افزایش پرداخت های زیر میزی عادلانه بودن نظام را زیر سوال می برد.
قوانینی که ندرتا پشتیبانی می شوند، آنهایی هستند که امکان سوء استفاده از آنها وجود دارد.
کشورها نه تنها باید تاثیر بخش خصوصی بر بخش دولتی را در نظر بگیرند و
چارچوبی تنظیم کننده برای محدود کردن اثرات نامطلوب آن فراهم کنند
بلکه باید تعهد دایمی به تقویت و پشتیبانی از قوانین داشته باشند(با سرمایه گذاری در دانش و مهارتهای کارکنان مسئول این کار)
سریلانکا

47. خود تنظیمی حرفه ای professional self-regulation
در تاسیس یک سازمان حرفه ای، کارکنان سلامت چندین وظیفه پایه تولیت را بر خود مفروض می دانند:
تعیین و تایید اعضا
تشریک تجارب
آموزش حین خدمت
مقادیر اندکی ازحمایت مالی به این سازمانها باعث می شود
اطلاعات پایه مورد نیاز درباره ارایه کنندگان غیر دولتی، خصوصا در شرایط مراقبت سرپایی را دراختیار وزارت بهداشت قرار دهند.
درچندین کشور آفریقای شرقی که گروه های مذهبی، جزو ارایه کنندگان مهم خدمات سلامت هستند، این نقش برعهده سازمان های مرکزی غیر دولتی است. انجمن های پزشکی ملی، فراوان هستند، همچنین انجمن هایی ازدرمانگران سنتی نیز وجود دارد.

48. مثال
درچندین کشور آفریقای شرقی که گروه های مذهبی، جزو ارایه کنندگان مهم خدمات سلامت هستند، این نقش برعهده سازمان های مرکزی غیر دولتی است. انجمن های پزشکی ملی، فراوان هستند، همچنین انجمن هایی ازدرمانگران سنتی نیز وجود دارد.
اصلاحات اخیر در هلند نشان می دهد که برقراری تعادل بین قوانین جدی تر به جهت حمایت ازمشتریان وقوانین آسان تر جهت ایجاد امکان رقابت بیشتر، بسیار مشکل است.

50. کشورهای درحال توسعه نیز سیاست هایی را پیاده سازی کرده اند تا اطمینان یابند که نقش آفرینان بخش خصوصی به نفع منافع بزرگتر عمومی کار می کنند.
آفریقای جنوبی(کادر 5-6)
سیاست دارویی ملی بنگلادش

51. تنظیم نیازمند گفتمان است
در کشورهای با نظارت قوی تر بر بخش خصوصی
دولت ساختار نظارتی خود رابه فاصله کوتاهی(arms-length) از نقش آفرینان خصوصی نگه داشته و حفظ می کند.
در غیر این صورت بخش خصوصی ممکن است نظام را تسخیر کند(سلطه تنظیمی، regulatory capture)
سلطه تنظیمی
یعنی انتخاب افراد (با رأی داخلی)قانونگذار وتنظیم کننده به گونه ای که قوانین را به نفع آنها مطرح و تصویب نمایند.
اما این فاصله کوتاه به معنی عدم وجود ارتباط واطلاع رسانی نیست.
گفتمان بین سیاستگذاران وتنظیم کنندگان دولتی ونقش آفرینان بخش خصوصی، عاملی حیاتی برای فعال ماندن چنین قوانینی است.

52. گروه هایی که متشکل از نمایدگان هردو بخش دولتی وخصوصی هستند
برای یک تولیت خوب، حکومت ها نه تنها باید خوب ببینند، بلکه باید خوب هم بشنوند.
گروه هایی که متشکل از نمایدگان هردو بخش دولتی وخصوصی هستند
ورودی های ارزشمندی برای توسعه سیاست ها وتدوین قوانین هستند.
نقطه ضعف این فرایندها
سرعت اصلاحات را کند نمایند.
حتی با نظارت وتنظیم قوی، نقش آفرینان بخش خصوصی ممکن است از طریق فشار سیاسی، دستگاه تنظیم کننده را تضعیف نمایند.

53. درس های مهم برای توسعه چارچوب های تنظیمی برای بازارهای سلامت خصوصی
بازبینی دائم سیاستهای تنظیمی برای اطمینان از تطابق آنها با سیاست در حال تغییر
ابزارهای تنظیمی در حیطه های مختلف، اختصاصی و متفاوت هستند.
ایجاد توازن منطقی بین ”پیشگیری از سلطه تنظیمی“ و ”حفظ گفتمان مولد“ لازم است.
اطمینان یابی از پاسخ موثر بخش دولتی به نیازهای مشتریان در صورت تصمیم دولت به محدود کردن فعالیتهای بخش خصوصی
تعهد دایمی دولت به تقویت قوانین و قواعد از طریق
سرمایه گذاری در دانش و مهارت های کارکنان تنظیم گر به منظور متناسب ساختن سرعت افزایش توانمندی آنها باسرعت توسعه بازار

54. تمرین خردورزی، به اشتراک نهادن دانسته ها
تمرین خردورزی، به اشتراک نهادن دانسته ها
کارکردتولیت مرتبط است با چشم انداز، بصیرت وتأثیرگذاری .
بدون درک صحیح از آنچه درکل نظام سلامت روی می دهد، غیرممکن است که وزرات بهداشت بتواند راهبردهایی را جهت تأثیر بر رفتار گروه های مختلف دخیل، به گونه ای فراهم نماید که
از اهداف کل سیاست های سلامت پشتیبانی کند یا
حداقل درتعارض با آنها نباشد.
یک نظام خردمند خوب برای فراهم کردن اطلاعات برای تصمیم گیری در سطوح بالاتر انتخابی عمل می کند:
اصلی ترین ارایه کنندگان خدمات کدامند وچه چالش هایی را برای اهداف سیاستگذاری سلامت ایجاد می نمایند؟
موارد عمده عدم توازن یا گلوگاه ها در تولید منابع کدامند وچه سیاست هایی درقبال آنها از همه مناسب تر است ؟
استفاده های عمده از تأمین مالی کدامند وچه سیاست هایی، کارآمدی بیشتری را درتخصیص منابع بوجود خواهد آورد؟

55. اکثر نظام های سلامت، حجم عظیمی از اطلاعات را جمع آوری می کنند که می تواند درکارها اختلال ایجاد کند.
دربسیاری از وزارتخانه های بهداشت، هزاران ساعت از وقت کارمندان در هر ماه، برای جمع آوری وترکیب داده هایی صرف می شود که هرگز مورد استفاده قرار نمی گیرند.
به عنوان یک قانون کلی مدیریت، میزان اطلاعاتی که ازیک سطح به سطح بالاتر منتقل می شود باید به میزان قابل توجهی برای هر سطح کاهش پیدا کند.
برای مقاصد تولیت، تنها خلاصه های دوره ای(periodic summaries) ممکن است نیاز باشد که تغییرات جغرافیایی یا زمانی را نشان می دهند.
آنچه درتولیت، بیشتر اهمیت دارد، شکاف ها وکمبود های موجود دراطلاعات و تحلیل هاست.

56. این شکاف ها در کشورهای با درآمد کم یا متوسط شامل اطلاعات در مورد
این شکاف ها در کشورهای با درآمد کم یا متوسط شامل اطلاعات در مورد
سطوح و منابع تأمین مالی
یا ارایه خدمات در بخش غیردولتی نظام سلامت
دراکثرکشورها، اطلاعات اندکی درباره انتظارات مردم از نظام سلامت یا درباره ساختار بازارهای پیچیده ارایه کنندگان غیر دولتی وجود دارد.
بدون چنین داده هایی، ارزیابی پاسخدهی و عادلانه بودن تأمین مالی ویا سنجه های حد واسط مانند کیفیت خدمات ودر دسترس بودن آنها، غیرممکن است.
بدون داشتن تصویری کامل، امکان تولیت خوب نیز وجود ندارد.

57. خردورزی، نیازمند منابع است
تولیت نیازمند اطلاعات ودرکی است که از آنچه درمدیریت روزانه خدمات سلامت مورد نیاز است، متفاوت می باشد.
آیا وزارت بهداشت باید این اطلاعات را جمع آوری کند؟ هیچ دلیلی ندارد که فرض کنیم هزینه منابع و مهارت های خردورزی در تولیت، بیشتر ازآن چیزی است که درنظام های سنتی مدیریت سلامت مورد نیاز است.
نخست
کارکنان سطح منطقه ای سلامت می توانند به سرعت مرحله ثبت اولیه ارایه کنندگان غیردولتی را به انجام برسانند.
افراد ماهری از کارکنان که بررسی های پیمایشی و کار بر روی پرسشنامه ها را انجام می دهند.
دوم
اعطای مجوز واعتباربخشی به ارایه کنندگان توسط وزارت بهداشت صورت می گیرد(دخیل کردن کارکنان خود در فرایند ارزیابی)
سوم
پرس وجو از افراد درباره اهداف عمومی وانتظارات فردی توسط کارکنان سلامت که در تماس مکرر با جمعیت هستند.
بنابراین وزارت بهداشت می تواند منبع بالقوه ارزشمندی برای تولیت بهتر باشد و این کار را با دخیل شدن در دستیابی به خردورزی بهتر از کل نظام آغاز نماید.

58. البته لازم نیست جمع آوری اطلاعات تماما توسط خود وزارت بهداشت صورت بگیرد.
مؤسسات پژوهشی، بخش های دانشگاهی، سازمان های غیردولتی و شرکت های مشاروه ای محلی یا بین المللی ممکن است بتوانند امور پرسشنامه ای و بررسی های پیمایشی را با سرعت و دقت بیشتری انجام دهند.
برای مدیریت صحیح براین سازمان ها، وزارتخانه نیاز دارد که مهارت هایی درتنظیم قرارداد ونظارت بر آنها پیدا کند.

59. تولیت همچنین نیازمند اطلاعات جهت تأثیر گذاری بر رفتار و وقایع است.
تولیت همچنین نیازمند اطلاعات جهت تأثیر گذاری بر رفتار و وقایع است.
برای مثال انتشار اطلاعات
از هردو فرایند سیاستگذاری و تنظیم، پشتیبانی می کند.
ائتلافی از حمایت های عمومی از سیاست های سلامت ایجاد می کند و لذا سد دفاعی دربرابر رفتارهای نا صحیح وفاسد از سوی گروه های ذینفع در نظام سلامت به وجود می آورد.
در دستیابی به جلب نظر عمومی درباره جهت گیریهای سیاست گذاری مبتنی بر شواهد و قابل اعتماد کمک می کند.
به علاوه راهبردی برای نشر اطلاعات فنی می تواند باعث
ظرفیت سازی در نظام سلامت و خصوصا در داخل وزرات بهداشت شود.

60. نشراطلاعات باید براین امر متمرکز شود که مشکل ترین وظایف تولیت را
هم به جهت اطلاع رسانی و
هم برای مشاوره، به معرض آگاهی عمومی برساند.
تعیین اولویت های سلامت به عنوان یک مساله و وظیفه عمومی در تعداد کمی از کشورها بحث شده است.
مباحثات آن به دلیل نبودن قوانین، غالبا گیج کننده و گنگ است.
نقش وزارتخانه، شفاف نمودن قوانین و قواعد است.
اولویت بندی، باید بار بیماری ها، هزینه- اثربخشی مداخلات موجود و وسعت اقدامات فعلی صورت گرفته در برخورد با این مشکلات را مدنظر قرار دهد.

61. راهبرد نشر و اطلاع رسانی از طریق
روشن سازی حقوق و تعهدات نقش آفرینان مختلف نگرانی های سیاست گذاری را برطرف می کند.
به عنوان مثال، در مواردی که دریافت هزینه غیر رسمی و زیر میزی برای مراقبت، شایع است، حداقل می توان از ارایه کنندگان خواست که هزینه کامل اقدامات را درمعرض عموم قرار دهند واز بیماران خواست که شکایت خود را درصورت دریافت هزینه اضافه تر از آنها مطرح نمایند.
بسیاری از کشورها تاکنون گام هایی را برداشته اند تا ازحقوق بیماران حفاظت نمایند.
حتی بدون وضع قوانین ومقررات، نگرش حقوق بیماران وتعهدات ارایه کنندگان را می توان با تولیت فعال، ارتقا داد وبخشید.

62. پاسخدهی به حقوق بیماران

63. همگی می توانند تحت تولیت دولتی و عمومی قرار گیرند.
درجایی که رفتار، طبابت ها و اقدامات خاص شایع اند وضرر آنها شناخته شده است، وزارتخانه به عنوان یک متولی، مسئوولیت واضح و شفافی از طریق اطلاع رسانی عمومی درمقابله با این رفتارها، برعهده دارد.
فروش داروها توسط فروشندگان غیر رسمی،
خطرات تجویز بیش از حد آنتی بیوتیک ویا
عدم پایبندی به دوزاژ توصیه شده،
همگی می توانند تحت تولیت دولتی و عمومی قرار گیرند.
برنامه های اطلاع رسانی با گروه هدف نقش آفرینان مختلف
بیماران، ارایه کنندگان مدنظر و مقامات سلامت ملی
می توانند پشتیبانی جدی و فعال ازتولیت به عمل آورند.

65. اطلاعات وسیع تر که مقایسه سرانه منابع سلامت و دستیابی به اهداف بر حسب ناحیه جغرافیایی را ممکن می سازد همگام با آگاه سازی عموم
برای جلوگیری از عدم شایستگی و فساد(فردی یا حرفه ای) لازم است.

66. شکست 3 برنامه در ایالت های هندوستان به علت نارسایی در هر یک از وظایف تولیت
سیاست گذاری ناکافی
مشاوره ناکافی
نبود، ضعف یا نامتناسب بودن قانونگذاری
اثربخش نبودن پایش عملکرد
به عبارت دیگر، مهارت های پیش نیاز برای انجام این وظایف در بخش های سلامت هر سه ایالت وجود نداشت.