1. הטיפול הצמחי ב IBS
יגאל קוטין ND, מטפל איורוודי, נטורופת, הרבליסט קליני

2. IBS mystery התלונה השכיחה בעולם בתחום מערכת העיכול
10% מהאוכלוסיה סובלת מבעיה זו
300 מכל מ אנשים סובל מ IBS
אינה מטופלת כראוי –
יותר מ 75% מהסובלים בארה"ב אינם מאובחנים
75% מאלו אשר אובחנו, היו כשנה עד שנתיים בסבל ללא מענה ראוי
אבחון לקוי – קונבנציונאלי ואלטרנטיבי
Hungin AP, Chang L, Locke GR, et al. Irritable bowel syndrome in the United States: prevalence, symptom patterns and impact. Aliment Pharmacol Ther 2005
העלות של המחלה למשק העולמי יותר מ 200 מליארד דולר בשנה
McFarland LV. State-of-the-art of irritable bowel syndrome and inflammatory bowel disease research in World J Gastroenterol 2008

3. חזרה על פתופיסולוגיה
אבחון עפ"י ROME 2 : 12 שבועות של אי נוחות וכאב בטן + 2 מתוך התסמינים הבאים:
אבחון עפ"י ROME 3 : אי נוחות וכאב בטן במשך 3 ימים בחודש במשך 3 חודשים + 2 מתוך התסמינים הבאים:
(תיקון ל ROME 3: 2 ימים בשבוע של כאב ואי נוחות בטן)
הקלה לאחר יציאה
שינוי במרקם הצואה (שלשול או עצירות או שינוי מרקם)
שינוי בתדירות יציאות (שלשול או עצירות)

4. תסמינים תסמינים נלווים חשובים לאבחנה: נפיחות בטנית גזים
יציאות עם ליחה (mucus)
טנזמוס
יציאה במאמץ
בחילה, חוסר תיאבון
הפרעה בשינה ועייפות
מגבלות באכילה כתוצאה מהתגברות תסמינים
שהייה בסמוך לשירותים
תחושת חוסר שליטה על החיים + הפרעה רגשית (חרדה, דיכאון)
חוסר מנוחה
ירידה באיכות חיים והימנעות
חולשה, עייפות, תשישות
Splenic flexor syndrome

6. PMS ובעיות גניקולוגיות
IBS
FMS
בעיות בתפקוד מיני
PMS ובעיות גניקולוגיות
נדודי שינה
TMJ
כאב גב תחתון
rls
מיגרנה וכאבי ראש
שלפוחית רגיזה
עייפות כרונית
אבחנה, תופעות נלוות
כל שהתופעות הנילוות מתגברות בעוצמתן או במספרן כך הומחרה של IBS עולה! Simrén M et al. Food-related gastrointestinal symptoms in the irritable bowel syndrome. Digestion. 2001

8. Genetic predespostion
תחילה של תסמינים
תסמינים במלואם
IBS
רגשי: טראומה, התעללות, מצוקה רגשית מתמשכת
אורח חיים והתנהגות: היגיינת אכילה לקויה, התאפקות
אחרים: רגישות יתר, פרזיטים, SIBO, קנדידה...
סטרס
דלקת, זיהום, SIBO
סטרס, חרדה, דיכאון, מצבים רגשים לא מאוזנים
דלקת סמויה, מעי דליף, פעילות יתר של חיסון, הפרעה בתנועתיות
סומטיזציה
שימוש בתרופות, דיסביוזה

9. גורמים נוספים
Altered visceral sensory activity visceral hypersensitivity Hyper algesia כתוצאה מגירוי מתמיד וקבוע כתוצאה מהפרשה מוגברת של סרוטונין גירוי ואגלי ואדרנרגי לא מאוזן, פעילות יתר סימפטטית Brain Gut interaction המוח מקבל גירוי מהמעיים ומפרשו בצורה מוגזמת או לא מדויקת Allodynia- דיווח על כאב מגירוי "לא כואב" Hypervigilance- מודעות מוגברת לגירויים חיצוניים Exaggerated pain referral patterns- הרגשת כאב מחוץ לאזורים אנטומים מקובלים

10. גורמים נוספים
הפרעה בתנועתיות – עודף הפרשת סרוטונין או עודף רצפטורים, מרכיבים חיסונים (היסטמין וכו'), מרכיבים פסיכוגנים, מרכיבים סומטיים
מיקרו דלקתיות סמויה וקלה Neuro-inflammation
SIBO
חדירות יתר (מעי דליף)
דיסביוזה
IBS אחרי דלקת או זיהום
פעילות יתר של מערכת החיסון
, תאי מאסט רבים
גורמים תזונתיים אלרגניים

11. אבחנה מבדלת חשובה
מקרים רבים של IBS מעורבים יחד עם בעיות פונקצינאליות של מערכת העיכול כמו GERD
עצירות או שלשול
זיהום פרזיטי (אמבה, ג'יארדיה, בלסטוציסטיס וכו')
IBD
רגישות למזונות (צליאק, לקטוז...)
קנדידה
שימוש כרוני במשלשלים
דיסביוזיס כתוצאה משימוש בתרופות (אנטיביוטיקה, סותרי חומצה)
דיברטיקוליטיס
נאופלזיה
מחלות כבד ומרה או חוסר באנזימי לבלב

12. אבחון תסמינים מדויקים, אנמנזה מדויקת. בדיקות דם
תשומת לב לסימנים מטרידים:
אחרי גיל 50
דם בצואה, המטוכזיה (מלבד טחורים מדממים)
ירידה במשקל
איבוד רב של ברזל / אנמיה חמורה
התסמינים ממשיכים ומחריפים בלילה
חום
דלקתיות גופנית (מפרקים וכו')
גוש באזור הבטן
היסטוריה משפחתית של IBD, סרטן מעי גס, צליאק
בדיקות דם
בדיקה ידנית – ניקוש בטן
אבחון לשון, דופק, אירידיאולוגיה וכו'.
מבחן רפואי

13. שיקולים טיפוליים Remove -פתגונים (פיטריות, פרזיטים, בקטריות)
אלרגנים במזון (דיאטת אלימנציה)
סטרס סביבתי ואורח חיים
תרופות
מעוררי לחץ
Replace
אנזימי עיכול, לבלב וחומצת עיכול
לחות
מלחי מרה
Repopulate
חידוש מיקרופלורה בריאה
Repair
-תזונה בריאה ומעודדת ריפוי מעיים ומעי דליף
תוספי תזונה וצמחי מרפא
Rebalance
תמיכה נפשית, הרפיה, מדיטציה, הדרכה ואימון לאורח חיים בריא

14. מקרה א
רחל, בת 23 תלונות ורקע רפואי: IBS אובחן ע"י ידי הרופא בגיל 19. ריבוי יציאות שלשוליות. מיד אחרי ואפילו תוך כדי אכילה רצה לשירותים. קושי רב להתאפק, היו מקרים שברח. לפני הדחף ללכת לשירותים יש לרוב תחושת בחילה. גזים נפיחות בטנית ורגישות רבה עד כאב. מגביר את התופעה: לחץ ומתח. החשש שתהיה רחוקה משירותים הרבה זמן. אכילה מרובה. מוצרי חלב מרגיע את התופעה: לא יודעת, אולי שגרת אכילה יכולה להקל. התחיל מגיל 14, אז החלה לסבול מכאבי בטן במרכז הבטן, גזים ונפיחויות ושלשולים. בתקופה זו ההורים חוו משבר גירושין ופירוק התא המשפחתי. בצבא חלה החמרה בשלשולים ואז הלכה לטיפול נטורופטי + רפלקסולוגיה – עזר מאד. אחרי הצבא – טיול במזרח, הידבקות בפרזיטים (לא זוכרת איזה סוג), טיפול אנטיביוטי ממושך. מאז החזרה לארץ כל התסמינים החריפו. כיום מנסה מאד לשמור על סדר אכילה – כי מרגישה שזה קצת עוזר. תלונות משניות: ירידה במשקל – בעקבות אי אכילה / פחד מאכילה ויציאות מרובות אלרגיה עונתית (קדחת שחת, ריניטיס אלרגית). נזלת כרונית שקופה בעיקר בעונות מעבר (ללא ליחה). כשאוכלת חם או מתעמלת הנזלת מתגברת. מחסור כרוני ב B12 בעבר מחסור כרוני בברזל. אי סבילות לקור ישנה הרבה, חייבת להקפיד על שעות שינה אחרת עייפה מאד. מרגישה כי יש דחיפות ותכיפות במתן שתן (קמה 2-3 פעמים בלילה לתת שתן)

15. מקרה א
בדיקות קולונוסקופיה ללא ממצא Hg – 11.8, B12 – 230, eos↑ בדיקות אלרגיה, בדיקות רגשיות ללקטוז ובדיקות צליאק שליליות ווסת: דימום קל מאד, לפעמים סחרחורות בזמן הווסת. תזונה: כרגע טבעונית, בעיקר מזון מהיר, הרבה סלטים וירקות טריים, הרבה טופו, לחם. אחרים: אחת לחצי שנה ניקוי הידרוקולון. כשנשאלה איך מרגישה לאחר טיפול הידרוקולון תיארה רוגע, תחושת ניקוי,עייפות וישנוניות. עובדת במשרה חלקית כמלצרית, גרה עם ההורים, מתלבטת לאן לפנות במסלול לימודים. חוסר יכולת לבטא את עצמה, חוסר יכולת לתקשר. התאפקות רבה בחיים (לומר דברים, התעטשות, בכי, ניסיון לשליטה יתרה). קושי בעיקר עם אמא (איתה היא גרה).

16. מקרה א
דופק: חלש, איטי, לא סדיר, קר לשון: חיוורת, סימני שיניים, רועדת התרשמות וניתוח מקרה: רזה מאד, עור חיוור, משקל נמוך, מראה חלשה ונידף, ויטאליות נמוכה ← טיפוס חוסר, עודף באלמנט האוויר, חוסר אדמה, חולשה של כליות וטחול יושבת מכונסת, חוסר בטחון בסיסי בחיים, בגוף ובעצמה, חוסר שליטה, חוסר יציבות וקרקע ← טיפוס אוויר, חולשה של כליות וטחול עודף תנועה ללא שליטה, חוסר יכולת להתאפק ולשלוט, חוסר טונוס של הסוגרים ושל המעיים מרגישה כמו ילדה (ילד אינו יודע לשלוט בצרכים) "אינה נושמת", נשימה רדודה מאד, מפחדת לקחת אוויר – לקחת חיים

17. מקרה א
עודף באלמנט האוויר (ואטה באיורוודה): קשר למעי גס, זרימה עצבית טחול חלש / חוסר ביאנג טחול חוסר באלמנט אדמה חוסר במעי הגס + קשר לריאות חוסר בכליות ושלפוחית שתן עודף קור מצב רגשי נפשי רעוע טיפול לא נכון + תרופות הידבקות בפרזיטים והחמרה של המצב מעי דליף? עודף בסרוטונין? עודף תגובה של מע' החיסון במעיים

18. מקרה א, טיפול שלב 1: טיפול תזונתי: טיפול באטיולגיות:
הורדת רוב המזונות, התחלה מ א'
מזון חם, מבושל, רך, מעט סיבים
בהדרגה הכנסת מזונות איטית מאד
טיפול באטיולגיות:
שמירה על חום גוף, בעיקר באזור הכליות
הימנעות ממגע עם קור
הימנעות מהתאפקות
שיטת פאולה
תרגילי נשימה
תרגילי יוגה בסיסים לחיזוק
המלצה על ליווי נפשי - רגשי

19. מקרה א, טיפול שלב 2: תוספים: פרוביוטיקה, B12 הטיפול הצמחי
צמחים יהיו בעלי אנרגיה חמימה, בעלי איכות מחזקת ותומכת, בד"כ בעלי טעם מתקתק.
ללא צמחים חזקים מדי או מניעים מדי.
מחזקי טחול:
Atractylodes macrocephala
Citrus reticulata
Astragalus membaranaceus
Ziziphus Jujuba
codonopsis Pilosulae
"מכנסי אנרגיה פנימה":
Withania somnifera
Schisandra chinensis
Codonopsis pilosula
Agrimonia eupatoria

20. מקרה א, טיפול
מכווצים עדינים / מרגיעים תנועה עודפת / מחזקי אלמנט האדמה Pelargonium graveolens Achillea millefolium Rubus ideus Viburnum opulus Filipendula ulmaria Agrimonia eupatoria Punica grantum קרמנטיבים עדינים: Elletaria cardamomum Mentha piperita Matricaria recutita Foeniculum vul. Pimpinella anisum Angelica arch ספזמוליטים: Paeonia lactiflora Ocimum sanctum

21. מקרה א, טיפול
מחממים עדינים ומייבשי לחות Zingiber off. Cinnamomum zeylenica Citrus reticulata Acorus calamus נרווין Valeriana edulis ייצוב תאי מאסט Astragalus membaranaceus Scutelaria latarifolia Humulus lopulus Matricaria recutita

22. מקרה א, דוגמאות למחקר מחקר מענין
Zingiber off.- הראה פעילות אנטגוניסטית לרצפטורים 5HT3 והורדת היפראלגזיה.
Yamahara, J et al: J Ethnopharmacol 27, 353 ,1989
Mentha piperita oil- הצמח הנחקר ביותר בהקשר ל IBS. מגוון של מנגנוני פעולה:
עיכוב הביטוי של רצפטורים ל 5HT3 במעיים.
עיכוב של כיווץ מעי דק וגס אשר נגרם ע"י סרוטונין.
פעולה אנלגזית על מערכת עצבים מרכזית
Cyanara scolymus – הראה שיפור בכאב ונפיחות ודפוס היציאות ב 208 מטופלים אשר עמדו בקרטריונים של ROME 3 לתסמינים של IBS. כ"א נטל מ"ג של cynara DE 5:1 למשך 2 חודשים. תוצאות: 96% דיווחו על השפעה טובה, 41% העידו על שיפור משמעותי! לא היה הבדל בין קבוצת העצירות לשלשול. Walker AF Phytother Res. 2001

23. מקרה א, דוגמאות למחקר
Paeonia lactiflora – פעילות מורידת כאב ע"י השפעה על רצפורים אדרנרגים ורצפטורים אופיאדים
Zhang XJ, Li Z, Leung WM, Liu L, Xu HX, Bian ZX, The analgesic effect of paeoniflorin on neonatal maternal separation- induced visceral hyperalgesia in rats. J Pain. 2008
STW 5, פורמולת פטנט Iberogast
תוצאות מעולות במספר רב של מחקרים במספר מנגנונים:
השפעה על איזון הפרשת מוקוס במעיים
קשירה לרצפטורים של סרוטונין (5HT3 5HT4)
איזון ברגישות כימית וטקטילית במעיים
ירידה בכיווץ מעי כתוצאה של השפעת היסטמין ואצטיל כולין
ההשפעה הייתה על מעיים ספסטיות ומעיים א טונים.
Rx. Tin 15
Iberis amara  10
Angeliacha archangelica
Silybum marianum 5
Mentha piperita
Mellisa off.
Carum caravi
Glycyrrhiza glabra 20
Matricaria recutita
chelidunium

24. מקרה א, דוגמאות למחקר TXNG, פורמולת פטנט צמחים סיניים
prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. IBS D-related pain
82% שינוי בתסמיני כאב, שלשול
Wang G, et al. Chin Med J. 2006
IBS D, פורמולת פטנט
שיפור ביציאות
שיפור במאמץ בזמן יציאה
שיפור בנפיחות וכאב
Hawrelak JA, Myers SP, J Altern Complement Med. 2010 %
Rx. 25
Paeonia lactiflora 
Atractylodes macrocephala 
Citrus reticulate 
Ledebouriella divaricata %
Rx. 25
Ulmus fulva 
Rubus ideus
Agrimonia eupatoria 
Cinnamomum zeylanicum

25. מקרה א, טיפול עקרונות טיפול הלכה למעשה: חיזוק, יציבות, אדמה חימום עדין
פעולה מכווצת ואוספת עדינה
פחות שימוש בצמחים ספזמוליטים, אלא יותר במחזקים + מחזקי רקמה

26. מקרה א, טיפול Rx. Tin , 5 ml TID 20% Astragalus membaranaceus FE 1:2
Atractylodes macrocephala
15%
Angelica archangelica
Viburnum spp.
Agrimonia eupatoria
10%
Citrus reticulata
הערות
להתחיל בהדרגה במינונים
לנדף אלכוהול
Rx. TEA ,
25%
Matricaria recutita
Geranium maculatum
Rubus ideus
Ocimun sanctum

27. מקרה א, טיפול מרק צמחים 15 gr Astragalus membaranaceus Poria cocos
Codonopsis pilosula
Ziziphus jujuba
Schizandra chinensis
10 gr
Zingiber off.
הערות
1ליטר מים, לבשל ולצמצם לחצי
להתחיל כמרק צח, להמשיך למרק ירקות עדין ועד למרק בשר (ללא בשר)

28. מקרה א, טיפול Rx. Tin , 5 ml TID 20% Astragalus membaranaceus
Atractylodes macrocephala
Withania somnifera FE 1:2
10%
Glycyrrhiza glabra
Scutellaria laterfolia
Zingiber off.
הערות
להתחיל בהדרגה במינונים
לנדף אלכוהול
Rx. TEA ,
Matricaria recutita
Geranium maculatum
Rubus ideus
Ocimun sanctum

29. מקרה א, סיכום אחרי חצי שנה... ללא כאבי בטן ונפיחות ללא שלשולים
עדיין יציאות רכות ולעיתים ריבוי יציאות כאשר אינה מקפידה על תזונה
יותר מחוזקת, יותר יציבה
החלה ללמוד
נמצאת בטיפול רגשי (פסיכותרפיה מבוססת גוף)
מתרגלת יוגה באופן קבוע

30. מקרה ב
איתן, 52, נשוי ובעל משפחה עו"ד וכלכלן, עובד בשוק ההון, עבודה מלחיצה מאד, נסיעות רבות לחו"ל. אוהב מאד את העבודה, אוהב את האקשן, חי מזה...נחשב מאד טוב בתחומו אמביציוני מאד, חדור הישגים, לא מוכן לקבל כשלון או האטה בקצב. מבלה את רוב יומו במשרד. אוכל בחוץ (פלאפל, שוארמה, מזון מהיר, לפעמים סלט מארומה או בית קפה אחר וכו') IBS מאובחן החל לפני 3 שנים (קיבל קידום תפקיד ויחד עם זה סט ציפיות חדש ומלחיץ מאד, חווה משבר נפשי (באותה תקופה היה משבר במשפחה שלא רצה לפרט יותר). הלך לייעוץ פסיכיאטרי וקיבל ציפרלקס (20 מ"ג ביום) נפיחות רבה מאד וכאב בטני רב עד בלתי נסבל לעיתים, גזים, כיווצים בבטן מתאר את היציאות כמעיים איטיות אך צואה רכה מאד ומתפרקת. מוקוס בצואה מחריף: אלכוהול, לחץ ומתח, חוסר מנוחה מקל: חו"ל...

31. מקרה ב
עורף מכווץ וכואב לפעמים השמנה קלה כאבי ראש – כאשר הלחץ עולה או כאשר אינו שותה רגישות רבה לחום, לחיים אדומות יובש בגוף בדיקות קולונוסקופיה ללא ממצא Glu. – 105, Total chols. – 215 בדיקות רגישות ללקטוז חיובית בדיקות צליאק שלילית

32. מקרה ב
דופק: חם, פועם, מהיר, דק יחסית לשון: אדומה, בעיקר בצדדים, חיפוי צהוב – ירוק, צדדים מורמים התרשמות וניתוח מקרה: טיפוס חזק, אנליטי מאד, זקוף ← עודף אש שמייבשת את הרקמות (עודף פיטה ← ואטה) טיפוס שמפנים הכול ו"שומר בפנים עד שמתפוצץ", מדבר בשקט, מתרגש לא מעט ובעיקר לקראת פרזנטציות ועבודה מול קהל גדול, מה שגורם לפעילות יתר במערכת העיכול. חום רב ובעיקר רגשית ← סטגנצ'יה של צ'י הכבד "המנוע חם מדי" – כעסים, תסכול ורגשות של קנאה ושיפוטיות כיווץ והחזקה רבה מדי, יתר שליטה (היפר טונוס) ← עודף מדומה ותקיעות של הכבד מובילה לחולשה של הטחול (נטייה לשלשול)

33. מקרה ב
סטגנציה של צ'י הכבד חולשה של הטחול (פחות) עודף חום שמוביל להתגברות של אלמנט האוויר ותנועה לא יציבה עודף חום במערכת העיכול חולשה של האדרנל חולשה של מערכת העיכול SIBO (מוקוס בצואה)

34. מקרה ב, טיפול
שלב 1:
ניקוי עדין של מערכת עיכול ממזהמים אפשריים + הרגעה עדינה, הרפיה.
שלב 2:
שיפור פעילות העיכול הרפיה והרגעת תסמינים
תוספים:
פרוביוטיקה
GSE – עליה הדרגתית במינונים עד ל 20 טיפות סה"כ ביום.
(מבחן טיפולי! החל עם זה כמוצר ראשון ואחרי 3 ימים היה שיפור בנפיחות, אך התגברות עדינה ביציאות).
- כמוסות של שמן מנטה – 200 מ"ג TID

35. מקרה ב, טיפול טיפול צמחי: שחרור כבד והזרמה
שיפור פעילות העיכול והרפיה של טונוס
צמחים בעלי טעם מריר עדין ובעלי אנרגיה קרירה
Rx. Tin , 5 ml TID
20%
Verbena off.
Cynara scolymus
10%
Bupleurum
Paeonia lactiflora
Viburnum opulus
הערות
להתחיל בהדרגה במינונים
לנדף אלכוהול

36. מקרה ב, טיפול Rx. Tin , 5 ml TID 20% Filipendula ulmaria 15%
Cynara scolymus
Bupleurum
Paeonia lactiflora FE 1:2
Viburnum opulus
Foeniculum vul. FE 1:2
הערות
להתחיל בהדרגה במינונים
לנדף אלכוהול
Rx. TEA ,
40%
Matricaria recutita
30%
Calendula off.
Mellisa off.
Rx. Pwd.
100%
Ulmus rubra
הערות
להתחיל בהדרגה במינונים
להגיע ל 1 כפית פעמיים ביום

37. מקרה ב אחרי 4 שבועות: שיפור מדהים, כמעט ללא נפיחות וללא כאב!
יציאות התמתנו והתמצקו.
הפסקה עם GSE
המשך עם משקה אלוורה: חיזוק רקמת המעי (סטימולציה של סינתזת קולגן, אקטיבציה של פיברובלסטים), פעילות א. דלקתית...
המשך טיפול צמחי והורדה הדרגתית של מינונים.

38. מעבר לצמחים ותוספים
Gaylord SA, Palsson OS, Garland EL, et al. Mindfulness training reduces the severity of irritable bowel syndrome in women: results of a randomized controlled trial. American Journal of Gastroenterology Kearney DJ, Brown-Chang J. Complementary and alternative medicine for IBS in adults: mind-body interventions. Nature Clinical Practice. Gastroenterology & Hepatology relaxation therapy or multimodal therapy (a combination of relaxation therapy, education and psychotherapy)

39. סיכום סיכום שיקולים בבחירת צמחים:
שיפור פעילות אנזימטית + טיפול בהיפוכלורדריה
טיפול במעי דליף / SIBO / דלקתיות
התמקדות בקשר מעיים – עצבים וטיפול.
במקרים של מעיים ספזמוטיים עדיף להשתמש בצמחים מוצילגים (בעיקר ב IBS C. יש להימנע מגירוי יתר של המעיים דרך צמחים מרירים חזקים.
במקרים של מעיים א טונים, טוב להשתמש בצמחים מרירים, מזרימי דם.
חשיבות גדולה לצמחים מכווצים ומחזקי רקמה.
תשומת לב למבנה אנרגטי של המטופל: חום / קור, יובש /לחות, כבד / קל וכו'

40. סיכום דרושה אבחנה אישית! עבודה משולבת גוף – נפש היא קריטית
התאמת הטיפול למטופל
עבודה עדינה, הדרגתית
לא להתבייש לעשות מבחן טיפולי עדין