1. Kirurško liječenje mioma
D. Barišić
3. HRVATSKI KONGRES O REPRODUKCIJSKOM ZDRAVLJU,
KONTRACEPCIJI I IVFu,
Šibenik, –

2. PALM – COEIN tercijarna klasifikacija mioma M. Munroe 2011.

3. Indikacije za miomektomiju
Neplodne pacijentice, nakon isključivanja svih drugih uzroka neplodnosti i kod postojanja značajno deformiranog materišta
Pacijentice sa recidivirajućim spont. pobačajima ili komplikacijama u trudnoći, nakon isključenja ostalih mogućih uzroka
Pacijentice sa simptomima (obilno,ili neredovito krvarenje, bol…)
Falcone T, et al. Cur Opin Obstet Gynecol 2002.

4. Terapijske opcije UAE-emb.art.ut. Kirurške metode
GNRH agonisti/antagonisti
Antigestageni
Ulipristal acetat (SPRM)
MRI guided HIFU
UAE-emb.art.ut.
Kirurške metode
“Nevjerojatan je nedostatak kvalitetnih dokaza učinkovitosti većine th opcija s obzirom na veličinu i učestalost problema” Viswanathan i sur, 2007

5. UAE - neplodnost
“Skromni dokazi ipak sugeriraju da je miomektomija učinkovitija u liječenju neplodnosti od UAE” Mara i sur

6. Kirurgija Histerektomija – VH, AH, LH Miomektomija - LAP LPSC/HYSC UAE
“Lpsc. Cryomyolysis”, “Lpsc. Myolysis” koristeći elektrokoagulaciju
“Transcervical temporary uterine artery clamping”
“Laparoscopic uterine artery ligation”
UAE

7. histerektomija
Video -TLH

8. “Since cure without deformity or loss of function must ever be surgery’s highest ideal, the general proposition that myomectomy is a greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable” Victor Bonney, 1931.

9. LAP miomektomija u neplodnih pacijentica
---
UKUPNO 60% 79%

10. LPSC miomektomija u neplodnih pacijentica
UKUPNO % 76% %
LAP 60% %

11. LPSC vs LAP miomektomija u neplodnih pacijentica
RCT, 41 pacijentica
multivarijatna analiza faktora koji utječu na stopu trudnoća nakon miomektomije
LPSC bolja od LAP
(OR=14.06)
Campo, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003.

12. Rizični čimbenici za LPSC/LAP konverziju
Promjer mioma > 5 cm, OR=10.3
Intramuralno smješten, OR=4.3
Prednja stijenka, OR=3.4
Preop. GnRHa th, OR=5.4
Rossetti A, et al. Gynecol Endocrinol
Dubuisson JB, et al. Hum Reprod

13. Stopa recidiva poslije op.
*RCT, 81 pacijentica, UZV follow up 40 mj.
Bez značajne razlike između LPSC (27%) i LAP (23%)
**RCT, 131 pacijentica
21% i za LPSC i LAP
***Kumulativna stopa recidiva nakon 5 godina viša nakon LPSC nego nakon LAP
* Rossetti A, et al. Hum Reprod 2001
** Seracchioli R, et al. Hum Reprod 2000
***Doridot V, et al. JAAGL 2001

14. Plodnost i obstetrički ishod nakon operacije: LAP vs LPSC
RCT, 131 pacijentica
Viši febrilni morbiditet (p<0.05) i pad u razini hemoglobina (p<0.001) kod LAP
Stopa trudnoća: LAP 55%, vs LPSC. 54%, NS
Stopa pobačaja: 12% vs 20%, NS
Prijevrem. porodi: 7.4% vs 5%, NS
Vaginalni porod: 78% vs 65%, NS
Seracchioli R, et al. Hum Reprod 2000

15. Ruptura ožiljka u porodu nakon LPSC miomektomije
Nepoznat je stvarni rizik
Incidencija rupture ožiljka nakon LPSC je 1/100 pacijentica (1%) Dubuisson JB, et al. Hum Reprod
Stopa ruptura pri porodu nakon LAP miomektomije je 5% Rupnarinesingh S, et al, West Indian Med J 1985.
Procjena rizika rupture ožiljka u porodu nakon SCa: 0.4 – 2.2%
Kirurška tehnika je ključna - dobro šivanje, elektrokoagulacija minimalno

16. Miom i plodnost: tip mioma i stope trudnoća po ET(%)
Submukozni (27)
Intramuralni (44)
Subserozni (158)
Kontrolna skupina
(2413)
Bajekal, Li, 2000. 9 16 37 30

17. Subserozni miom

18. Submukozni miomi

19. HYSC miomektomija u neplodnih pacijentica
TOTAL 55% %

20. Ima li smisla davati GnRHa prije HYSC resekcije mioma?
RCT, 47 pac., 24 s GnRH, 23 bez
NEMA RAZLIKE U:
Mogućnosti potpune resekcije mioma
Trajanju op.
“Fluid loss”
Učinkovitosti
Marvelos D., i sur, 2010.
39 pac, miom 10-35mm
Trajanje op: bez vs GnRH
21,3 vs 15,9 min.
“Fluid loss”:
566 vs 378 ml
Težina op.:
Teže vs manje teško
Muzii i sur., 2009.

21. HYSC

22. Submukozni miomi i stope trudnoća (PR) u parova s idiopatskom neplodnosti
*RCT “matched”, od do 2006.
*215 žena s UZV potvrđenim submukoznim miomom
kao jedinim uzrokom neplodnosti, bez ART
HYSC resekcija
101 pacijentica
PR = 63%
DG HYSC + biopsija
103 pacijentice
PR = 28%
Stope trudnoća su značajno (p<0.05) porasle
nakon resekcije mioma tipa 0 i 1,
ali ne nakon resekcije mioma tipa 2.
Shokeir T, i sur., Fertil Steril 2009.

23. Intramuralni (IM) miomi

24. LPSC op IM mioma

25. Autor PR Def.m. PR B.o. PR Ctrl Elden 10 16 30 Stoval 37 53 -
IM miomi i plodnost; Deformirano materište vs pravilno? Stope trudnoća (PR) (%) Donnez J, i sur, 2004.
Autor PR Def.m. PR B.o. PR Ctrl
Elden
Stoval
Farhi
Ramzy
Surrey , ,
Jun , , ,4

26. Učinak IM mioma koji ne deformiraju materište na ishod IVFa
IM miomi koji ne deformiraju
materište ne utječu na ishod IVFa
Klatsky PC, i sur., Hum Reprod 2007.
Niti broj niti veličina IM mioma koji
ne deformiraju materište ne utječu na ishod IVFa
Somigliana E, i sur., Hum Reprod 2011.
IM miomi značajno snižavaju CPR
nakon 3 IVF ciklusa
Khalaf Y, i sur., Hum Reprod 2006.

27. Učinak IM mioma koji su smješteni u unutrašnjem dijelu miometrija na ishod IVFa
(75 pac/129 ciklusa)
IR = 18%
Sp.Ab. = 40%
Kontrolna skupina
(127 pac/129 ciklusa)
IR = 26%
Sp.Ab. = 19%
Zaključak:
IM miome treba klasificirati prema njihovoj
lokalizaciji u miometriju i u odnosu prema
“Junctional zone”.
Gianaroli L, i sur., 2005.

28. Intramuralni (IM) miomi

29. Zaključak LPSC/HYSC je optimalna metoda za miomektomiju
IM (tip 3 i 4) i SM (tip 2) miomi promjera >3 cm mogu, ali ne moraju deformirati materište
Miomektomija IM (tip 3 i 4) mioma >1,5 cm i <5cm u neplodnih žena je kontroverzna zbog nedostatka RCT
Upitna je dobrobit tog zahvata
Opasnost od daljnjeg snižavanja plodnosti nakon operacije?
Nužna je vrlo pažljiva procjena prije odluke oko miomektomije IM i SM mioma koji ne deformiraju materište u neplodnih žena (ART)