1. Peritoneumska dijaliza i transplantacija bubrega
Dr Mirjana Laušević, Nefrološka klinika KCS
Škola peritoneumske dijalize,

2. Preživljavanje incidentnih dijaliznih bolesnika
Traynor J. et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

3. Preživljavanje incidentnih dijaliznih bolesnika nedijabetičara na listi čekanja za transplantaciju bubrega (n = 3197)
Traynor J.et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

4. Vreme od započinjanja dijalize do aktivnog statusa na listi čekanja
PD - 6.2 m ( 3.5 – 10.8)
HD - 7.5 m ( 4.0 – 13.9, P < 0.001)
Traynor J.et al. Nephrol Dial Transplant 2010;26(1):245-52

5. Verovatnoća transplantacije PD vs. HD?
1.39 puta ↑verovatnoća PD vs. HD
Snyder JJ. Kidney Int 2002; 62:

6. Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na preživljavanje grafta i bolesnika posle transplantacije?
Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na pojavu specifičnih komplikacija nakon transplantacije?
Da li izbor dijalizne metode posle gubitka funkcije grafta utiče na preživljavanje bolesnika?

7. Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na preživljavanje grafta i bolesnika posle transplantacije?

8. Modalitet lečenja dijalizom i ishod transplantacije
5 g.preživljavanje grafta PD vs. HD 67% vs. 66%
5 g. preživljavanje bolesnika PD vs. HD 88 vs. 87%
PD i HD bolesnici - komparabilan ukupan mortalitet i gubitak grafta
U prva 3 meseca posle transplantacije PD bolesnici:
–↑rizik insuf. grafta (RR 1.23)
–↑riziik gubitka grafta (RR 1.33)
–Bez razlike u mortalitetu (RR 1.03)
Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:

9. PD – neposredno posle Tx - 3% ↓ rizik insuf. grafta
6% ↓ mortalitetni rizik
preživljavanje grafta (PD/HD HR 0.96)
Promena dijaliznog modaliteta - ↑ rizik insuf. grafta i mortaliteta
Cheung AK. Am J Kidney Dis 2005; 46:

10. Da li izbor dijalizne metode pre transplantacije utiče na pojavu specifičnih komplikacija nakon transplantacije?

11. DGF PD vs.HD OR (PD:HD) DGF = 0.74
Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:

12. DGF PD vs.HD N 308 1 donor – 1B PD, 1B HD
DGF PD vs HD 21% vs. 50% (p<0,05)
DGF + - AR 53%, DGF - -AR 46%
DGF – AR PD vs. HD
DGF >3nedelje – preživljavanje bolesnika
DGF >6 dana – preživljavanje grafta

13. DGF PD vs.HD
t ½ s Cr 5,0±6,6 dana PD
t ½ s Cr 9,8±11,5 dana HD (p< 0,0001)
HD : oligurija 24 h 1,49x↑
potreba za HD 1,56x ↑

14. Infekcije PD vs HD
↑učestalost infekcija do 30 dana posle transplantacije
Passalacqua JA. Transplantation 1999; 68:
Bez razlike u ukupnom broju bakterijskih infekcija, ↑ učestalost sepse
Binaut R Transplant Proc 1997; 29: 2428
Bez statistički značajne razlike
Vanholder R. Am J Kidney Dis 1999; 33:
Kang Z. Chin Med Sci J 1992; 7: 49-52
Helel I. Transplant Proc 2007; 39:
↑učestalost infekcija HD vs. PD
Miemois-Foley J Scand J Infect 2000; 32: 69-73

15. Peritonitis posle transplantacije
Učestalost 5-40%
Faktori rizika
1. Pre transplantacije
Ukupan broj epizoda peritonitisa
S. aureus peritonitis
Muški pol
2. Posle transplantacije
Hiruške komplikacije i urinomi
> 2 epizode AR
Nefunkcionalnost grafta
Bakir N. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:

16. Uzročnici

17. Učestalost intra-abdominalnih infekcija posle SKP transplantacije
100 bolesnika ( 25 PD, 75 HD)
23 (30%) HD
6 (24%) PD (P = 0.41)
Stadijum 3 and 4:
61% - HD
33% - PD
Padillo-Ruiz J. World J Surg (2010) 34:1684–1688

18. Gljivične infekcije . Učestalost: Bubreg 0 - 20 % Jetra 4 - 42 %
Pankreas %
Srce/Pluća %
Tanko crevo %

19. Transplantacija bubrega
Faktori rizika:
Dijabetes
Duže trajanje dijalize
Odbacivanje
Takrolimus

20. SKP transplantacija Faktori riziika: Starost donora Enterična drenaža
PAK Tx
Preoperativna PD
Retransplantacija

21. Bez statistički značajne razlike
Tromboza grafta
↑učestalost tromboze grafta neposredno posle transplantacije PD vs. HD (p=0.02)
Snyder JJ Kidney Int 2002; 62:
Bez statistički značajne razlike
Ojo AO Kidney Int1999; 55:
Vats AN Transplantation 2000; 69:
Palomar R Transplant Proc 2007; 39:

22. Tromboza grafta EDTA – 4x učestalost renovaskularne tromboze PD vs HD
Faktori rizika: starost donora
promena dijaliznog modaliteta (HD/PD 3,59, PD/HD 1,62) DM
retransplantacija PD
Uzroci
Hiperfibronogenemija
Povišena konc. Apolipoproteina a
Povišena konc. Faktora XII, XI, X, IX, VIII, VII i II

23. PTDM 377 bolesnika, 72 PTDM (55 HD, 17 PD), 3.08 ± 2.73 m. PD - 35.4%
Faktori rizika - starost recipijenta, pozitivna porodična anamneza, hipertenzivna nefropatija, ↑BMI, PD
MVA:
Starost recipijenta (P < 0.001),
Pozitivna porodična anamneza(P = 0.002)
PD (P = 0.007)
K Madziarska Nephrol Dial Transplant 2010;26 (4)

26. Da li izbor dijalizne metode posle gubitka funkcije grafta utiče na preživljavanje bolesnika?

27. Rizik smrti u odnosu na bolesnike sa funkcionalnim graftom
Gill JS. Kidney Int 2007; 71:

28. Trostruko veći jednogodišnji mortalitet u odnosu na bolesnike sa funkcionalnim graftom Kaplan B Am J Transplant 2002; 2:

29. PD posle insuf. grafta vs. nativnih bubrega
Komparabilan mortalitet , uzroci smrti CV 42%
(HR 1.09 )
Komparabilan neuspeh metode
(HR 0.91)
Komparabilno vreme bez peritonitisa
(HR 0.92 )
Badve SV. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:

30. Faktori rizika Duže trajanje ESRD IS terapija Brži gubitak RRF
SasalJ Peritoneal Dial Int2001; 21:
IS terapija
SasalJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:
Brži gubitak RRF
Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284
Započinjanje dijalize pri suboptimalnim vrednostima Hct, alb, GFR
Gill JS Kidney Int 2002; 61:

31. Peritoneal dialysis and kidney transplant
Peritoneal dialysis and kidney transplant. A two-way ticket in an integrated RRT model J. Portolés et al. Nefrologia 2011;31(4):
7 g praćenje, 19 centara u Španiji
906 incidentnih PD bolesnika
76 bolesnika posle insuf. grafta (8.4%)
47.8% svih na KWL
Vreme čekanja za retransplantaciju 4.77g.
za prvu transplantaciju1.74 g.

32. Hospitalizacija (0.90 vs 0.62 hosp/g; P=0.006)
Peritonitis (0.45 vs 0.53 epiz/g; P=0.10)
Gram-negativne infekcije (30.8% vs 20.1%)

33. Rizik neuspeha metode i prevođenje na HD?
13.3 vs 9.4 /100 godina dijalize ; P=0.13 transplantacija, DM i starost
UF slabost (22.7% vs 6.8%; P=0.016)
Prestanak PD
de novo-PD - transplantacija ( 2 od 3 bolesnika transplantirana u periodu od 18 meseci)
Post-TX - prevođenje na HD

34. Izbor tehnike dijalize za post-Tx bolesnike
Preživljavanje HD i PD bolesnika nakon insuf. grafta – p=0.11
- Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284

35. Preživljavanje metode post-Tx/ incidentni PD bolesnici,
Madrid REMER registry ( 2008)
1:5 de novo bolesnici
1:12 bolesnici sa insuf.grafta
Davies SJ Peritoneal Dial Int 2001; 21:S280-S284

36. PD kod post-Tx bolesnika vs. HD
Post –Tx PD vs. HD
Preživljavanje bolesnika, P=0.24
Verovatnoća retransplantacije veća
De Jonge H. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:

37. EBPG PD je adekvatna metoda za lečenje bolesnika pre TX
PD se primenjuje za lečenje DGF
PK se može ostaviti in situ 3-4 meseca, ali je i ranije uklanjane poželjno
Peritonitis i ESI kod transplantiranih bolesnika se leče prema ISPD vodiču (ranije vađenje katetera)

38. PD - potencijalni recipijent
PD kao inicijalna terapija
PD posle HD
1.kardiovaskularna nestabilnost
2.problem vaskularnog pristupa

39. PD - potencijalni recipijent
Redovno uzimanje brisa nosa na Staphylococcus aureus i eradikacija
Znaci ESI i infekcije tunela PK

40. Poziv za transplantaciju
3 nedelje posle izlečenja epizode peritonitisa
Inspekcija ES – u slučaju infekcije vađenje katetera
Tunel infekcija je kontraindikacija
Uzorci dijalizata, ES, nosne sluznice
Izlivanje dijalizata, ispiranje i konekcija novog drenažnog sistema (ostavlja se otvoren)

41. Neposredno posle transplantacije
Drenažni sistem je otvoren nekoliko dana
kontrola bilansa tečnosti i stvaranja ascita – 10-30%, intraabdominalno krvarenje
RD ?
Perkutani ureteralni stent za drenažu urina grafta prvih 8-10 dana

42. PD posle transplantacije
Sigurna metoda ako peritoneum nije oštećen intraoperativno
Curenje diajlizata na operativnu ranu – prekid PD i prevođenje na HD
Određivanje konc. glukoze u sadržaju

43. Posle transplantacije
Svakodnevna inspekcija, toaleta i previjanje izlaznog mesta
Ispiranje katetera, SPD i KPD
Poterba za dijalizom 30-60% (AR+DGF)
Učestalost peritonitisa do 30% (40%)
Učestalost ESI+T 10%
80% peritonitisa udruženo sa ESI i T infekcijama

44. Evakuacija PK Za vreme transplantacije (uvek sa znacima ESI, 4%)
U vreme otpusta (bez izmena 43% rizik ESI+T+P)
2-3 meseca posle transplantacije

45. PD posle transplantacije drugih solidnih organa
Recipijenti SO čine 3% – 5% hroničnih dijaliznih bolesnika (USA)
Perl J, Bargman J,Jassal S.Perit Dial Int 2010;30(1): 7-12

46. Uzroci CKD posle SOT 33% pre Tx srca ima GFR ↓60 mL/min
Perioperativni gubici krvi i hemodinamske promene
Postoperativne infekcije i nefrotoksični lekovi
AKI - 7,6% bolesnika (N 69321)
Veća učestalost nekompletnog oporavka posle AKI
Veća učestalost globalnih faktora rizika – HTA, DM
Organ-specifični faktori rizika- hipoperfuzija bubrega, cijanogene srčane mane, ateroskleroza, hepatitis, hepatorenalni sindrom, hronična hipoksija....

47. Posledice CKD kod NRSOT
Skraćeno preživljavanje
Ojo et al. CKD (GFR< 30 mL/min) – 2x veći rizik smrti
ESRD 4x
PD/HD Tx srca -↓ epizoda CHF, hipervolemije i broj hospitalizacija
Ahmad M, Richardson R, Bargman JM, Oreopoulos D. Advantages of peritoneal dialysis in comparison to hemodialysis, in cardiac allograft recipients with end stage renal disease. Int Urol Nephrol 2008;40 :1083-7

48. PD – infektivne komplikacije
13 srce, 4 srce-pluća
19 PD bolesnika na IS terapiji iz drugih indikacija
132 PD bolesnika bez IS
Bez razlike - učestalost ESI grupe 1, 2 i 3
Peritonitisi grupe 1 i 2, razlika grupa 1 i 3 (1/15 mes vs. 1/29 mes)
Sličan spektar mikroorganizama (osim Mycobacterium tub. kod Tx)
Gubitak metode sa infekcijom 23.5% NRSOT, 10.5% IS i 12.9% NIS bolesnika

49. Neinfektivne komplikacije-NRSOT
Rana insercija PK tokom progresije HBI
Usporeno zarastanje rana, curenje dijalizata po inserciji PK
Faktori rizika- DM, kortikosteroidna terapija, Sirolimus

50. Neinfektivne komplikacije-NRSOT
Umbilikalne i incizione hernije kod recipijenata jetre (veličina reza, prethodni periodi ascita)
Prethodne epizode spontanog bakterijskog peritonitisa, adhezije, otežana insercija PK

51. CNI i PD Animalni model, ip. 4.25% glc + CyA po. 2 mes.
Kontrola- 4.25% glc ip.
Izraženija fibroza i zadebljanje zidova ks
Povećana ekspresija u tkivu i krvi TGF-beta i VEGF

52. CNI i PD EPS - češće kod bolesnika sa istorijom transplantacije
Efekat CNI na prethodno izmenjen peritoneum
Ukidanje kortikosteroida – klinička prezentacija

53. Zaključak
Prihvatljiva metoda za bolesnike na listi čekanja za transplantaciju bubrega
Dobra alternativa za bolesnike posle nastupanja treminalne insuf. grafta, a posebno kandidate za retransplantaciju
Neophodnost većih, prospektivnih studija radi poređenja PD vs. HD
Pre transplantacije
Ishod i komplikacije posle transplantacije
Posle insuf. grafta