2. Pharmaceutical care مراقبت های دارویی
خیرالله غلامی
دانشکده داروسازی
دانشگاه علوم پزشکی تهران
17 خرداد 95

3. داروسازی بالفطره بالینی می باشد
داروسازی بالفطره بالینی می باشد

4. داروسازان علاوه بر توزیع کننده دارو، به عنوان مسئول تمام مسائل مربوط به دارو شناخته می شوند.

5. خدمات دارویی که به صورت معمول در ایران ارائه می شود فاصله بسیار زیادی با ارائه خدمات نوین و حتی استانداردهای دارویی دارد.

6. عدم ارائه خدمات نوین دارویی از سویی، ریشه در مشکلات ساختاری، اقتصادی و خلاءهای قانونی دارد و از طرف دیگر به کمبودهای آموزشی دوره داروسازی عمومی باز می گردد.

7. ضرورت تشکیل بخش مراقبت­های دارویی
ارتقاء مهارت داروسازان
ارتقاء ارائه خدمات دارویی
سیاست­گزاری و مدیریت بهینه هزینه­های دارویی

8. ارتقاء مهارت داروسازان
ارتقاء مهارت داروسازان در بخش­های بالینی در راستای ارائه خدمات دارویی و درمانی مورد انتظار کلنسین­ها مانند مستقر نمودن داروسازان بالینی در سایت­های آموزشی، پژوهشی و خدماتی جهت ارائه مشاوره دارویی به بیماران، پرستاران، پزشکان و متخصصین دیگر در سطوح مختلف جهت
الف- برقراری مراودات مستمر با پزشکان و کادر پزشکی در ارتباط با بیماران
ب- انتخاب بهترین گزینه دارویی و دوز درمانی
ج- پایش دارو درمانی
د- راه مناسب استفاده از دارو
و- موارد منع مصرف دارو

9. ارتقاء ارائه خدمات دارویی
ارتقاء ارائه خدمات دارویی مورد انتظار خدمات درمانی در راستای سرعت بخشیدن و ارتقاء کیفیت درمان مانند:
ارائه خدمات دارویی به صورت unit dose
ارائه محلول­های استریل تزریقی-آنتی بیوتیک­ها- TPN
آماده­سازی داروهای سایتوتاکسیک جهت تزریق
ارائه خدمات دارویی تخصصی در بخش­های تخصصی مانند رادیولوژی، نورولوژی

10. سیاست­گزاری و مدیریت بهینه هزینه­های دارویی:
الف- با حضور فعال در کمیته­های بیمارستانی از جمله کمیته دارو و درمان
ب- ایجاد بستر مناسب برای استفاده از راهنماهای بالینی در بخش­های بالینی

11. موانع شکل­گیری بخش­های مراقبت­های دارویی
عدم تخصیص بودجه های لازم جهت به وجود آوردن زیرساخت­های مورد نیاز
زیر ساخت­های سخت­افزاری شامل تجهیز داروخانه به ابزارآلات لازم جهت ارائه خدمات دارویی مانند: TPN و unit dose
عدم ارزش­گزاری ریالی و هزینه ننمودن جهت جبران خدمات دارویی

12. فلسفه مراقبتهای دارویی
مسئول تهیه و آماده سازی دارو
تولید دارو به شکل صنعتی
وجود رژیم های متنوع درمانی
مدیریت عوارض داروها و بررسی کارامدی رژیم های دارویی
تغییر متناسب با نیاز های جامعه
تولد مراقبتهای دارویی

13. Pharmaceutical care department
Pharmacy Services
Outpatient pharmacy
Inpatient pharmacy
IV/Chemo Admixture
center
Clinical Services
Pharmaco-therpay Consultation
Pharmaco-therapy Protocols
Therapeutic Drug Monitoring
Total Parenteral Nutrition
Drug & Poison Information Center
Drug Safety Monitoring Center
Education
Pharmaco-therapy Seminars
Drug Safety Seminars
Pharmacy Internships
(Clinical/
Hospital)
Clinical Pharmacy
Residency
Research
Clinical trials
Drug Utilization Research
Drug Safety Research

14. شکل گیری بخش مراقبتهای دارویی در دانشگاه علوم پزشکی تهران
بررسی لزوم ایجاد بخش مراقبتهای دارویی در شورای هماهنگی داروی دانشگاه
مصوبه هیات رئیسه دانشگاه علوم پزشکی تهران در ایجاد بخش (93/4/1)
انتصاب رئیس بخش از بین اعضای هیات علمی گروه داروسازی بالینی
با پیشنهاد رئیس بیمارستان، موافقت رئیس دانشکده پزشکی و ابلاغ رئیس دانشکده داروسازی
انتخاب سه بیمارستان امام، شریعتی، مرکز طبی جهت راه اندازی بخش
شروع بکار اولین بخش در مجتمع امام از تاریخ 93/9/4

15. اهداف استراتژیک بخش توسعه آموزش کاربردی توسعه و بهبود پژوهش استاندارد
توسعه و بهبود پژوهش استاندارد
بهبود کیفیت خدمات بالینی

16. آموزش آموزش دانشجویان دوره عمومی و تخصصی داروسازی
آموزش کادر درمان بیمارستان شامل پزشکان و پرستاران
آموزش در زمینه تهیه استریل محلول های شیمی درمانی
آموزش در زمینه ساخت و ترکیب استریل داروهای تزریقی وریدی
آموزش تهیه استریل محلول های تغذیه وریدی
برگزاری دوره های بازآموزی با موضوعات کاربردی جهت ارتقاء داروسازی بیمارستانی و تربیت داروسازان بیمارستانی

17. پژوهش اجرای مطالعات (DUE) Drug Utilization Evaluation
اجرای مطالعات تجربیClinical Trial
اجرای مطالعات در زمینه Drug Safety

18. بخش مراقبت های دارویی
تأمین و تدارک تجهیزات پزشکی مورد نیاز مرکز درمانی به صورت متمرکز
تأمین و تدارک دارو و ذخیره دارویی متناسب با سطح مصرف مرکز درمانی بصورت متمرکز
ایجاد و برگزاری جلسات کمیته دارو و درمان مرکز درمانی
تدوین و نگارش دارونامه بیمارستان
تدوین پروتکلهای دارویی با همکاری سایر کادر پزشکی جهت منطقی نمودن تجویز
ایجاد مرکز DPIC
استقرار داروساز بخش

19. بخش مراقبت های دارویی
همکاری مستمر در طراحی و اجرای سیستم هماهنگ و متمرکز اطلاعات بیمارستانی(HIS)
اصلاح و عملی سازی قوانین بیمه ای بیمارستان در مورد توزیع دارو
انجام مشاوره های دارویی
ایجاد سرویس TDM
طراحی و پیاده سازی اتاق تمیز (Clean room) جهت ساخت داروهای شیمی درمانی
طراحی و پیاده سازی اتاق تمیز جهت آماده سازی محلول­های تغذیه وریدی و داروهای تزریقی دیگر به روش آسپتیک

20. تأمین و تدارک تجهیزات پزشکی مورد نیاز مرکز درمانی به صورت متمرکز

21. تأمین و تدارک دارو و ذخیره دارویی متناسب با سطح مصرف مرکز درمانی بصورت متمرکز

22. ایجاد و برگزاری جلسات کمیته دارو و درمان مرکز درمانی
ایجاد و برگزاری جلسات کمیته دارو و درمان مرکز درمانی
رئیس کمیته : رئیس بیمارستان
یا معاون درمان بیمارستان
دبیر کمیته: رئیس بخش مراقبتهای دارویی
اعضا:
مدیر بیمارستان
مترون بیمارستان
مسئول تجهیزات پزشکی
تعدادی از مسئولین بخش های بالینی
معاونت آموزشی بیمارستان سوپروایزر آموزشی
مسئول حاکمیت بالینی

23. اهم دستور کار کمیته دارو درمان
تهیه فرمولری بیمارستان
اجرای پروتکلهای دارویی
بررسی ورود داروی جدید به فرمولری
رسیدگی به مشکلات و کیفیت تجهیزات مصرفی
بررسی روند مصرف دارو و تجهیزات در بیمارستان

24. تدوین فرمولری

25. اهداف و منافع تدوین فرمولری
تعیین داروهای مورد تایید و موثر مورد نیاز همه پزشکان
دارودرمانی با هزینه کمتر
تهیه منظم و پایدار دارو

26. مثالی از تدوین فرمولری مجتمع
پیش نویس اولیه فرمولاری پیرو برگزاری جلسات متعدد کمیته دارو و درمان با حضور تعدادی از روسای بخشها، اعضای بخش مراقبتهای دارویی، متخصصین داروسازی بالینی، داروسازان و کارشناسان دارویی و مدیران پرستاری بر اساس اصول تدوین فرمولری تهیه گردید.
پیش نویس اولیه این لیست شامل 1015 قلم دارو بود که ازبین حدود 3010 قلم داروی ثبت شده در لیست داروهای ایران (Iranian National Formulary: INF) انتخاب شده است.
معیار انتخاب براساس لیست داروهای مورد نیاز ارسالی از طرف بخش ها (پیرو مکاتبه قبلی با روسای بخشها) و حذف داروهای مشابه بوده است.

27. داروهای انتخاب شده به سه دسته حیاتی (Vital)، ضروری (Essential) و غیرضروری (Non-essential) تقسیم بندی شده اند
داروهای حیاتی: داروهایی هستند که بقای بیمار در گرو در دسترس بودن این داروها می باشد. اکثر این داروها جزء لیست داروهای اورژانسی محسوب می شوند. این داروها معمولا همیشه با استوک مناسب در بیمارستان موجود خواهند بود.
داروهای ضروری: داروهایی مورد نیاز بیمار هستند که در داروخانه بیمارستان موجود خواهند بود. در صورت عدم موجود بودن، داروخانه بر اساس اولویت منابع در اسرع وقت نسبت به تهیه آنها اقدام خواهد نمود.
داروهای غیرضروری: داروهایی هستند که دارای جایگزین در لیست داروهای ضروری هستند. در صورت تامین منابع، بیمارستان ترجیح می دهد این داروها را نیز برای بیماران تهیه نماید.

28. برای هر دارو در لیست فرمولاری چند مشخصه در نظر گرفته شده است
برای هر دارو در لیست فرمولاری چند مشخصه در نظر گرفته شده است. این مشخصات شامل اولویت ورود به لیست فرمولری بیمارستان (گروههای حیاتی-ضروری- غیر ضروری)، تجویز توسط متخصصین مربوطه و لزوم تجویز بر اساس پروتکل می باشد.

29. مواردی از سوالات مختلف پاسخ داده شده در DPIC مجتمع امام
با هدف اطلاع رسانی دارویی به کلیه همکاران کادر درمان
مواردی از سوالات مختلف پاسخ داده شده در DPIC مجتمع امام
ردیف
موضوعات تماس
درصد موارد 1
شرایط نگهداری دارو 20 2
دوز دارو 16 3
بررسی جایگزین های دارویی 12 4
بررسی اندیکاسیون دارو 11 5
عارضه دارویی 10 6
مربوط به سازگاری دارو حین تجویز 7
روش آماده سازی دارو 8
تداخلات دارویی 9
روش تجویز دارو
سوالات متفرقه دارویی 13

30. استقرار داروساز بخش استقرار داروساز در بخش ها با اهداف :
بررسی پرونده دارویی
تطبیق کاردکس دارویی با دستور پزشک و جلوگیری از خطاهای دارویی
نظارت بر تجویز صحیح داروها و نحوه صحیح آماده سازی داروهای تزریقی
پیشگیری از تداخلات و عوارض دارویی
راهنمایی و آموزش بیمار حین ترخیص

31. انجام مشاوره های دارویی
انجام مشاوره دارویی توسط اعضای هیات علمی داروسازی بالینی
در مواردی همچون:
تنظیم دوز داروها براساس سطح پلاسمایی و انجام محاسبات کینتیکی
بررسی داروهای بیماران از نظر تداخلات و پلی فارماسی
تنظیم دوز داروها در شرایط خاص بیمار
تنظیم دوز داروها در جمعیت های خاص
انجام مشاوره تغذیه ای و محاسبات لازم در زمینه انجام TPN ….

32. ایجاد سرویس TDM ایجاد خدمات اندازه گیری سطح داروهای خاص
تنظیم دوز داروها بر اساس سطح پلاسمایی
کمک به افزایش اثربخشی داروها، پیش گیری از مقاومتهای آنتی بیوتیکی و کاهش سمیت دارویی
داروهایی چون آنتی بیوتیکها، داروهای ضد تشنج، دیگوکسین، متوترکسات و داروهای تجویزی در بیماران پیوندی

33. طراحی و پیاده سازی اتاق تمیز (Clean room) جهت ساخت داروهای شیمی درمانی

34. استاندارد کردن آماده سازی و توزیع داروهای شیمی درمانی در راستای
کاهش خطاهای دارویی
حفظ ایمنی محیط
حفظ ایمنی پرسنل
حفظ ایمنی فراورده و در نهایت بیمار

39. طراحی و پیاده سازی اتاق تمیز جهت آماده سازی محلول­های تغذیه وریدی به روش آسپتیک در بیمارستان شریعتی
انجام کلیه مراحل تجویز ، تهیه دستور و ساخت فراورده توسط متخصصین و داروسازان بخش مراقبتهای دارویی
پایش بیمار و تغییر فرمول تغذیه بر حسب نیاز

41. تدوین پروتکلهای دارویی با همکاری سایر کادر پزشکی جهت منطقی نمودن تجویز
تدوین پروتکلهای دارویی با همکاری سایر کادر پزشکی جهت منطقی نمودن تجویز

42. مثالهایی از اجرای 10 پروتکل دارویی در مجتمع امام خمینی(ره)
7 پروتکل ویژه داروهای شیمی درمانی
3 پروتکل آلبومین ، پنتوپرازول و آپوتل

43. فرم پروتکل

44. آلبومین
تصویب پروتکل در کمیته برای اجرا در کل مجتمع و تایید آن توسط اساتید
اجرای پروتکل در مجتمع از آذر 93 تا کنون
حدود 43% کاهش هزینه و مصرف

45. بررسی میزان تغییر در تعداد مصرف ویال آلبومین- کل مجتمع

46. پنتوپرازول تزریقی تصویب پروتکل پیشگیری از SU در کمیته دارو درمان
اجرای پروتکل از اول دی ماه 93
حدود 19% کاهش هزینه ماهیانه

47. بررسی میزان تغییر در تعداد مصرف ویال پنتوپرازول

48. آپوتل

49. میزان مصرف و هزینه 3 ماه داروهای مسکن در کل مجتمع

50. اجرای پروتکل تجویز دارو از تیر 94

52. حدود یک میلیارد و دویست میلیون تومان
در طی مدت 9 ماه در مورد داروهای آلبومین، پنتوپرازول، استامینوفن تزریقی و آپرپیتانت در سطح مجتمع،
حدود یک میلیارد و دویست میلیون تومان
در تجویز و مصرف این دارو ها صرفه جویی شده است.
تدوین و اجرای این پروتکلهای دارویی با همکاری بخش مراقبتهای دارویی و معاونت درمان و فعالیت 8 دکتر داروساز صورت گرفته است.

53. موانع شکل­گیری بخش­های مراقبت­های دارویی
عدم تخصیص بودجه های لازم جهت به وجود آوردن زیرساخت­های مورد نیاز
زیر ساخت­های سخت­افزاری شامل تجهیز داروخانه به ابزارآلات لازم جهت ارائه خدمات دارویی مانند: TPN و unit dose
عدم ارزش­گزاری ریالی و هزینه ننمودن جهت جبران خدمات دارویی

54. ملزومات قانونی و افرادی که باید از آن حمایت نمایند چه کسانی هستند؟
وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت جهت ارتقاء کیفیت درمان باید حمایت نماید.
سازمان­های بیمه­گر در جهت ارتقاء کیفیت درمان و کاهش هزینه­ ها و ایجاد تعرفه­های خدماتی
دانشکده­های داروسازی در جهت ارتقاء کیفیت آموزش، پژوهشی و خدماتی بالینی برنامه­ریزی در نهایت حمایت نمایند.
تمام انجمن­های داروسازی بایستی حمایت نمایند.
داروسازان باید حمایت نمایند در جهت ارتقاء خدمات و توسعه عرصه­های خدماتی

55. تولد مراقبت های دارویی این تحول و پویایی را به دنبال داشت که نقش حرفه ای داروساز تنها، تهیه دارو و نظارت بر روند تهیه نسخه بیمار نباشد بلکه فرصتی برای پاسخ دادن به نیازهای بهداشتی و حیاتی جامعه فراهم کند و باعث احیای اهداف حرفه داروسازی گردد.

56. با تولد مراقبت های دارویی، نگاه سنتی و محصول محوری حرفه داروسازی تغییر می کند و در مقابل آن فرایندی بیمار محور متولد می شود.

57. مراقبت های دارویی داروساز را موظف می کند تا در پایان روز، عملکرد و میزان موفقیتش را با تعداد بیماران، کیفیت راهنمایی و مشاوره هایی که انجام داده بسنجد. بجای اینکه در پایان روز از خود سوال کند که امروز چه تعداد نسخه تهیه کرده است.

58. در پایان:
هدف نهایی از استقرار بخش مراقبت­های دارویی ارتقاء خدمات دارویی و درمانی در جهت ارتقاء کیفیت زندگی تک تک بیماران می­ باشد.