1. Klinika za urologiju i nefrologiju Klinički centar “Kragujevac”
Peritoneumska dijaliza u tretmanu akutne bubrežne insuficijencije (pro versus contra)
Dr Tatjana Lazarević
Klinika za urologiju i nefrologiju
Klinički centar “Kragujevac”

2. UČESTALOST MORTALITET ? 10 % - 80 % S T E P N O R A V K
Rationale for clinical practice guidelines for Acute Kidney Injury Definition, epidemiology and outcomes (Guidelines ) UK Renal Association 5thEdition, 2011
MORTALITET
10 % - 80 %
Mt u izolovanoj ABI %
Mt u ABI u sklopu MOF %
Mt u ABI sa dijaliznom th 80%
ABI = 6,2 x veći rizik Mt
UČESTALOST
SAD:
1 % opšte
7 % boničke populacij
VB:
na mil.st./god
5-20% kritično obolelih u JIL
4-9% zahteva dijaliznu th S T E P N O R A V K ?
Adekvatnost(mera, doya, vrsta) dijalizne terapije akutne bubrežne insuficeijencije (ABI) nije potpuno definisana, u odnosu na jasni cilj korekcije biohemijskih i kliničkih poremećaja homeostaze, neophodne za funkcionalni oporavak i preživljavanje. Medjutim, perzistiranje visoke stope mortaliteta, bez obzira na stalne inovacije dijaliznih tehnika, ukazuje da aktuelni tretmani ABI (za potporu, ali ne kompletnu zamenu višestruke funkcije bubrega), zahtevaju analizu prednosti i nedostataka.

3. Tretman ABI metodama za zamenu bubrežne funkcije Individualan, specifičan i kompleksan
Rizik tretmana ABI
kriterijumi dijagnoze
vreme inicijacije
izbor dijaliznog modaliteta
doza dijaliznog tretmana
Rizik same ABI
uzrok
intenzitet i trajanje
komorbiditeti
prisustvo MOF
KLINIČKI BALANS
OSNOVA PREŽIVLJAVANJA I OPORAVKA BUBREŽNE FUNKCIJE

4. Cilj dijaliznog tretmana za zamenu bubrežne funkcije u ABI
podržavanje funkcije i fiziologije nativnog organa
kvalitativna i kvantitativna krvna detoksikacija
uspostavljanje (obnavljanje) i održavanje homeostaze
izbegavanje i eliminacija komplikacija
dobra klinička tolerancija
podrška uslovima koji favorizuju oporavak renalne funkcije

5. Mogući nepovoljni uticaji tretmana ABI na oporavak bubrežne funkcije i mortalitet !?
neadekvatna korekcija homeostatskih poremećaja
neadekvatna kontrola volumena i
jatrogena hipovolemija,
naknadna ishemijska ozleda bubrega,
prolongiranje anurije i ABI
intenziviranje proinflamatornih efekata
krvarenje, trombocitopenija : hipoksemija

6. Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)
Primarne RENALNE indikacije
ABI kod novorođenčadi i dece
hemodinamski nestabilni bolesnici
urođena, stečena ili jatrogena sklonost hemoragijskoj dijatezi ili stanju
prisustvo izraženog hemoragijskog sindroma
kontraindikacija , otežano ili nemoguće plasiranje CVK za HD
intoksikacija supstancama velike molekulske težine (10 kD)
Peritonemska dijaliza (PD) kao opcija lečenja ABI sa izdvojenim indikacjama, posebno u specifičnim okolnostima i zdravstvenim sistemima gde je pristup do sofisticiranih dijaliznih modaliteta ograničen, zahteva pažljivu analizu potencijalne obnove i učestalije primene u ABI, jer je, razvojem novih hemodijaliznih i kontinuiranih metoda depuracije, (ne)opravdano zanemarena.
Naheed Ansari Review Article
Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury
International Journal of Nephrology,2011

7. Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)
RENALNE indikacije
AKUTIZACIJA HRONIČNE BUBREŽNE INSUFICIJENCIJE
u dekompenzovanoj srčanoj insuficijenciji
u dekompenzovanoj hepatičkoj insuficijenciji
u stanjima dehidratacije

8. Tretman ABI akutnom peritoneumskom dijalizom (AcPD)
Primarno “NEMEDICINSKE” indikacije
Ekonomske - PD kao alternativa HD i CCRT
u zdravstvenim sistemima gde ove dijalizne tehnologije nisu dostupne
(siromašne, nerazvijene zemlje)
Uslovne - netransportabilni bolesnici
(objektivni i subjektivni razlozi)
Akcidentalne - masovni nepovoljnii dogadjaji
(elementarne nepogode, epidemije, masovne povrede i/ili trovanja)

9. Akutna peritoneumska dijaliza (AcPD) sa ili bez koegzistencije sa ABI
NERENALNE indikacije
akutni pankreatitis
klinički signifikantna hipotermija i hipertermija
refraktarna srčana insuficijencija
hepatična insuficijencija
primena lekova i nutritienata kao suporativna terapija kritično obolelih i/ili pothranjenih
Intraperitonealna hemioterapija kod maligniteta abdominalne regije
(Hyperthermic Intraoperative Peritoneal  Chemotherapy -HIPEC)
Naheed Ansari Review Article
Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney Injury
International Journal of Nephrology,Volume 2011, Article ID

10. PD u ABI: istorija, tradicija i ...
rane osamdesete: PD - 50% HD - 50%
1994 – 1995: PD - 8% HD - 83% CCRT - 9%
1999 – 2000: PD - 3% HD - 71% CCRT - 26%
2000 – 2010: PD - ?
Hyman A, Mendelssohn DC. Current Canadian approaches to dialysis for acute renal failure in the ICU.Am J Nephrol 2002;22:29–34 Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittentperitoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial2004;6:19–20

11. Indikacija Kliničko stanje Preporuka tretmana
O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 , 223–247; 2002 Recommendation for initial choice of dialysis modality for acute renal failure
Mehta RL. Supportive therapies: intermittent hemodialysis, continuous renal replacement therapies, and peritoneal dialysis. In: Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the kidney, Current Medicine, Philadelphia: Blackwell Science; 1998
Indikacija Kliničko stanje Preporuka tretmana
Nekomplikovana ABI antibiotska nefrotoksičnost IHD, PD
Uklanjanje tečnosti kardiogeni šok, CP bypass SCUF, CAVH
Uremija komplikovana ABI u JIL CVVHDF,
CAVHDF, IHD
Povećan intrakranijalni SAH, CVVHD, CAVHD
pritisak hepatorenalni sindrom
Sepsa, šok ARDS CVVH, CVVHDF,
CVVH
Trovanja Theophyllin, barbiturati IHD, CVVHDF
Elektrolitne izražena hiperkalijemija IHD, CVVHDF
abnormalnosti
ABI u trudnoći Uremija u 2, i 3. trimestru PD

12. IHD u ABI AcPD ? Prednosti: efikasna i brza korekcija
acidobaznih, elektrolitnih i metaboličkih poremećaja
rapidna sanacija hipervolemijskih stanja
Nedostaci:
izražena klinička intolerantost
hipotenzija
aritmija
varijabilna uremijska kontrola
limitirana, intermitentna kontrola volumena
kontinuirani angažman dijalizne sestre
postdijalizni dizekvilibrijum
AcPD ?

13. CCRT i ABI AcPD ? Prednosti: odlična klinička tolerantnost,
kontinuirani klirens uremijskih toksina
optimalna kontrola homeostaze i volumena
Nedostaci:
kontinuirana antikoagulacija i imobilizacija, izloženost EC
kontinuirani monitoring i agažman medicinskog osoblja
AcPD ?

14. Prednosti PD u ABI
hemodinamska stabilnost i kontinuitet (preduslov prevencije ATN i oporavka bubrežne funkcije)
postepena korekcija metaboličkog disbalansa (prevencija dizekvilibrijuma)
visoka biokompatibilnost
nepotrebna sistemska antikoagulantna th
viši stepen tolerancije u pedijatrijskoj populaciji
hiperalimentacija
logistika (dostupna ,ekonomski prihvatljiva, bez komplikovanih tehničko-tehnoloških preduslova)
jednostavna inicijacija (centri opredeljeni za upotrebu semirigidnih katetra)

15. Limiti i nedostaci PD u ABI
hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina)
izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena)
imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji - peritonitisu)
mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska)
izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3,laktat kao pufer)
komplikovana glikoregulacija (dodatno metaboličko opterećenje)
lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete

16. Limiti i nedostaci PD u ABI: hiperkatabolička stanja (neadekvatna kontrola uremijskih toksina)
Argumenti protiv: kontinuirani i visokovolumni modaliteti PD Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, Bapat M, Chitalia KV, Acharya VN, et al. IS PERITONEAL DIALYSUS ADEQUATE FOR HYPERCATABOLIC ACUTE RENAL FAILURE IN DEVELOPING COUNTRIES? Kidney Int 2002; 61(2): Gabriel DP, do Nascimento GV, Caramori JT, MartimLC, Barretti P, Balbi AL. HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE Perit Dial Int 27(3): , D. P.Gabriel, J. T. Caramori, L. C.Martim, P. Barretti, and A. L.Balbi, HIGH VOLUME PERITONEAL DIALYSIS VS DAILY HEMODIALYSIS : RANDOMIZED, CONTOLLED TRIAL IN PATIENTS WITH ACUTE RENAL Kidney International. Supplement, vol. 29, supplement2, pp. S62–S67, Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P , Balbi AL CONTINUOUS PERITONEAL DIALYSIS COMPARED WITH DAILY HEMODIALYSIS IN PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY Perit Dial Int 29(Supplement_2): 62-71, Ronco C. FACTORS AFFECTING HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS EFFICIENCY Contrib Nephrol 2006; 150:1–12 Ronco C, Amerling R. CONTINUOUS FLOW PERITONEAL DIALYSIS: CURRENT STATE-OF-THE-ART AND OSTACLES TO FURTHER DEVELOPMENT Contrib Nephrol 2006; 150:310–20
Резултати примене акутне APD, која дозвољава ефикасније извођење дијализних измена са већим волуменима пуњења, као и акутне APD са континуираним протоцима, омогућавају постизање значајно већих дневних или недељних доза акутне PD, које су еквивалентне и континуираним методама замене бубрежне функције хемодијализом/хемодијафилтрацијом 

17. Limiti i nedostaci PD u ABI: izražena hipervolemija (spora i neefikasna kontrola volumena)
Argumenti protiv:
Prosečna ultrafiltracija tokom standardnog režima izmena 2l volumena / h
glukoza (g/dL) osmolarnost (mOsm/L) UF / 1h izmena UF /24h
–150ml ,5 l
–300 ml ,5 l
–400 ml ,5 l
U akutnom plućnom edemu
2 ili 3 uzastopne 2l izmene rastvorom sa 4,25% glukozom
mogu da postignu UF bilans od 1000ml za 1h
U odnosu na odrasle peritoneumska membrana dece
2x veća po kg/TT – efikasniji klirens,
uz veću sposobnost absorbcije glukoze- optimalna UF pri kraćim izmenama
Naheed Ansari : Peritoneal Dialysis in Renal Replacement Therapy for Patients with Acute Kidney InjuryInternational Journal of Nephrology,Volume 2011
Passadakis P.S, Dimitrios G. Oreopoulos DG:Peritoneal Dialysis in Patients with Acute Renal Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 23, 2007

18. Limiti i nedostaci PD u ABI
imunokompromitovana stanja (sklonost infektivnoj komplikaciji)
argument protiv: automatska peritoneumska dijaliza
mehanička ventilacija (povećanje intraabdominalnog pritiska)
argument protiv: smanjen volumen ulivanja
izražena hipoalbuminemija i acidoza (PD- gubitak albumina i HCO3)
argumenti protiv: albumin iv, bikarbonatni i aminokiselinski rastvori za PD
komplikovana glikoregulacija
argument protiv: dodavanje insulina dijalizatu
elektrolitni disbalans
argumenti protiv: supstitucija dijalizatom ,spec.komercijalni rastvori
loše transporne karakteristike membrane i velika TP i/ili BMI
argumenti protiv: korekcije dijalizne preskripcije

19. Limiti i nedostaci PD u ABI: lošije preživljavanje u odnosu na druge modalitete
Argumenti protiv:
Mohandas N, Chellapandian D. Value of intermittent peritoneal dialysis in rural setup. Indian J Perit Dial
2004;6:19–20.
Chitalia VC, Almeida AF, Rai H, et al. Is peritonealdialysis adequate for hypercatabolic acute renal failure in
developing countries? Kidney Int 2002;61:747–57
Phu NH, Hien TT, Mai NTH, et al. Hemofiltrationand peritoneal dialysis in infection-associated acuterenal
failure in Vietnam. N Engl J Med 2002;347:895–902
PD je vredan i značajan dijalizni modalitet u početnim I izolovanim ABI.
Jednostavnost primene PD omogućava
ranu inicijaciju tretmana ABI u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i
u centrima (mestima, okolnostima) gde je nemoguća logistika HD .
PD tretman rane, nekomplikovane ABI
preduslov prevencije kompleksnih formi ABI koje imaju veću smrtnost.

20. Dijalizni modaliteti u ABI
KONTINUIRANI
Peritoneumska dijaliza
Ultrafiltracija (SCUF)
Hemofiltracija(CAVH, CVVH)
Hemodijaliza (CAVHD, CVVHD)
Hemodiafiltracija(CAVHDF, CVVHDF)
INTERMITENTNI
Hemodijaliza
Hemodiafiltracija
Ultrafiltracija
Produžena dnevna dijaliza
Dialysis modalities in the intensive care unit O. Abdeen, R.L. Mehta / Crit Care Clin 18 (2002) 223–247

21. Prednosti kontinuiranih dijaliznih modaliteta
KONTINUITET
POSTUPNOST
HEMODINAMSAKA STABILNOST
PODRŽAVANJE FUNKCIJE I FIZIOLOGIJE NATIVNOG ORGANA
PODRŠKA USLOVA KOJI FAVORIZUJU OPORAVAK RENALNE FUNKCIJE

22. Poređenje dijaliznih modaliteta
SCUF CAVH CVVH CAVHD CAVHDF CVVHD CVVHDF PD
pristup A-V A-V V-V A-V A-V V-V V-V kateter
pumpa ne ne da ne ne da da ne
UF (ml/h)
Qd (l/h)
nadoknada
(l/d)
ur.klirens
(ml/min)
složenost
primene
cena

23. Kontinuirani peritoneumski dijalizni modaliteti u ABI: povećana efikasnost u odnosu na standardne, argumenti za PD u ABI
STANDARDNA PD:
optimalan klirens supstanci velike molekulske težine
problem neadekvatnog klirensa malih molekula u teškim formama ABI
Povećnajem doze AKUTNE PD većim brojem kraćih izmena i kontinuiranim većim protokom:
izbegava se brzo opadanje transperitonealnog gradijenta za male molekule
ostvaren klirens Ac PD = ml/min (CAPD 6 ml/min, APD 12 ml/min)
ostvareni nedeljni Kt / V AcPD = 3,8 - 6,5 (identično IHD, značajno manje od DHD, Sledd , CVVHDF)
HVPD vs DHD : bez značajne razlike u odnosu na DHD
CCRT vs AcPD : neadekvatna randomizacija za procenu Mt u ABI
Ostvarene vrednosti klirensa
zavise od transportnih karakteristika peritoneumske membrane ,
molekulke težine supstanci, telesne površine bolesnika,
broja dijaliznih izmena, volumena punjenja i ostvarene ultrafiltracije:

24. Varijante akutne PD u ABI
Klasična IPD (APD) : kratke 1 – 2 l izmene tokom 16 – 20 h ,
2 do 3 puta nedeljno, sa protokom od 40–60 L po sesiji (80 –180 l/nedeljno).
Continuous equilibration PD –CEPD : “intenzivnija CAPD”,
relativno duge, multiple , manuelne ili automatske dnevne izmene,
sporog protoka i niskog kliirensa malih molekula
(za početne , umerene i/ili izolovane forme ABI)
Tidal PD :optimizira klirens zaostalim konstantno neizlivenim volumenom
(0.5 –1.0l , polovina inicijalnog punjenja dijalizatom),
uz brze izmene APD tokom 8-10h , sa ukupnim volumenom od 26-30l po sesiji
High-volume peritoneal dialysis (HVPD) i
Continuous flow peritonela dialsis (CFPD)
preduslov : i ulazno i izlazno mesto i recirkulacija regenerisanog dijaliznog efluenta(96l/8h)
PD modalitet uključuje niz različitih tehnika, zasnovanih na karakteristikama peritoneumske membrane, razmeni i dostizanju ravnoteže u nivou rastvorenih supstanci između dijalizata i plazme putem jednostavnog protoka dijalizata. Uz definisano vreme trajanja izmene, klirens malih molekula predstavlja strmu korelaciju pri niskim protocima, (brzo opada), dok se pri visokim i kontinuiranim protocima, ovaj odnos progresivno - održava. U prvoj varijanti odnosa, klirens je limitiran dijaliznim protokom, a u drugoj, permeabilnošću i površinom membrane. Ove relacije su osnove ekvivalentsti intermitentne hemodijalize i kontinuirane PD u funkciji klirensa malih molekula i kinetičke racionalnosti adekvatne krvne depuracije primenom PD u ABI.

25. Cena , tehnička opremljenost, angažman osoblja
CENA! TEHNIČKA OPREMLJENOST! ANGAŽMAN MEDICINSKOG OSOBLJA!
Cena , tehnička opremljenost, angažman osoblja
NEMEDICINSKI ASPEKTI TRETMANA ABI METODAMA ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE
IHD PD
CCRT

26. NEMEDICINSKI ASPEKTI IZBORA METODE ZA ZAMENU BUBREŽNE FUNKCIJE u ABI
CENA INICIJALNOG 72h TRETMANA ABI
(materijal + usluga)
IHD = / 5 IPD (6-8 izmena)
CCRT = x IPD (6-8 izmena)
CCRT ≥ ili ≤ HVPD
CCRT ≥ ili ≤ CFPD
KRITIČNO OBOLELI SA ABI % POTROŠNJE U JIL

27. ZA “RANU” AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU
ABI između dobre kliničke prakse (kontinuirani dijalizni modaliteti) i racionalnosti (DRG)
ZA “RANU” AKUTNU PERITONEUMSKU DIJALIZU

28. PD u ABI - OBAVEZA OBJEKTIVNE PROCENE :
indikacije
vreme početka tretmana
prednosti i nedostaci
dijalizna preskripcija
kontraindikacije
komplikacije

29. PD u ABI Preskripcija AcPD: trajanje dijalizne sesije sastav dijaizata
volumen izmena
ulivanje i izlivanje
trajanje izmene
broj izmena
aditivi
balans tečnosti
Izbor modaliteta
Standardna 1h IPD
CEPD
TIDAL PD
HVPD
CFPD
Kontraindikacije
skora abdominalno-torakalna
op.intervencija i/ili komunikacija
GERB
HRI
peritonitis
refraktarna i izražena hipervolemija
hiperkatabolički status
Komplikacije
infektivne - peritonitis 12%
mehaničke – bol, perf. organa, curenje...
medicinske – poremećaji homeostaze...

30. Bez obzira na inicijalnu dominatnost PD kao metode izbora tretmana ABI u pedijatrijskoj populciji, u protekloj dekadi favorizovani CCRT modaliteti
RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENAL FAILURE IN CHILDREN: EUROPEAN GUIDELINES Strazdins V, Watson AR, Harvey B For the European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group Pediatr Nephrol 2004:19: AcPD = CCRT
AcPD = CCRT

31. Mogućnost primene kontinuiranih modaliteta PD –
Claudio Ronco CAN PERITONEAL DIALYSIS BE CONSIDERED AN OPTION FOR THE TREATMENT OF ACUTE KIDNEY INJURY? Dialysis International, Vol. 27, pp. 251–253, 2007
Mogućnost primene kontinuiranih modaliteta PD –
potencijalna prednost za hemodinamski nestabilne kritično obolele.
Teorijski pristup adekvatnosti dijalize
ukazuje da precizna preskripcija i meranje efikasnosti
mogu da doprinesu pružanju
adekvatnog tretmana kod većine bolesnika.
Primena ciklera i fleksibilnih katetera
omogućava kontinuirani protok velikih volumena dijalizata
i prevazilaženje nekih od klasičnih ograničenja,
ODREĐUJUĆI PD KAO RAVNOPRAVNU METODU LEČENJA ABI
Ipak, treba uzeti u obzir smanjenu efikasnost kod bolesnika sa velikom telesnom površnoim i uslove koji ograničavaju kapacitete za modulirnje volumena i protoka tečnosti. Primena novih generacija ciklera i fleksibilnih katetara, omogućavanjem kontinuiranog protoka u PD modalitetu, doprinose prevazilaženju nekih od klasičnih ograničenja PD i afirmišu je kao pogodnu primarnu metodu u lečenju ABI, kao alternativu kod postavljenih kontraindikacija za ostale modltete, ali i kao potencijalnu prednost kod hemodinamski nestabilnih kritično obolelih i u pedijatrijskoj populaciji.

32. Doprinos srpske nefrologije afirmaciji peritoneumske dijalize u ABI
Dimkovic N. Peritoneal Dialysis in Acute Renal Failure CIN th CONGRESSOF NEFROLOGY IN INTERNET
Maksic DJ. Akutna peritoneumska dijaliza, “Akutna bubrežna insuficijencija”, Škola dijalize, Srbija, 2009

33. ZAKLJUČAK KAO (PRE)PORUKA:
Akutna peritoneumska dijaliza
nije samo alternativa
kontraindikovanoj HD
u tretmanu ABI
Teorijski pristup adekvatnosti dijalize ukazuje da dobra preskripcija akutne PD i praćenje efikasnosti, mogu da doprinesu pružanju adekvatnog tretmana većini bolesnika sa različitim formama ABI.

34. Kraj ili nov početak ? Od nefrologa zavisi kako će PD u ABI posmatrati i....