2. بسم الله الرحمن الرحیم
مبحث ارزیابی بیمار

3. فصل نهم (صفحات144 تا209)
ارزیابی بیمار

4. ارزیابی بیمار
به تصمیم گیری راجع به نوع اقدامات درمانی و مورد نیاز وتعیین سرعت لازم برای انتقال بیمار به مراکز درمانی کمک کننده خواهد بود

5. ارزیابی بیمار به شش بخش تقسیم می شود
1-ارزیابی صحنه حادثه
2- ارزیابی اولیه
3-شرحال ومعاینه جسمانی
4-معاینه جسمانی دقیق
5-ارزیابی مداوم
6-ارتباط وثبت وقایع
-برای بیمار ترومایی
-برای بیمار داخلی

6. ارزیابی صحنه حادثه بیمار داخلی -بیمار ترومایی 1-ارزیابی صحنه حادثه
2- ارزیابی اولیه
3-شرحال ومعاینه جسمانی
4-معاینه جسمانی دقیق
5-ارزیابی مداوم
6-ارتباط وثبت وقایع
1-2:حفاظت شخصی
2-2:حفاظت از بیمار
3-2:حفاظت از حاضرین
تعیین مکانیسم صدمه
تعین تعدادبیماران
تعین نیاز به کمک ونیرو بیشتر
-بیمار ترومایی
بیمار داخلی

7. ارزیابی اولیه
هدف اصلی در ارزیابی اولیه شناسایی ودرمان فوری شرایطی است که تهدیدی برای حیات بیمار محسوب می شود
هرگونه وضعیت تهدید کننده حیات باید به محض شناخته شدن قبل از پرداختن به بخش بعدی ارزیابی اولیه درمان شود

8. مراحل ارزیابی اولیه به صورت زیر است
1-ایجاد برداشت کلی از وضعیت بیمار
2-ارزیابی سطح هوشیاری
3-ارزیابی راه هوایی
4-ارزیابی تنفس
5-ارزیابی گردش خون
6-تعیین اولویت بیمار
نکته:این کارها بایست در عرض 60ثانیه انجام بگیرد

9. برداشت کلی از وضعیت بیمار
برداشت کلی از بیمار بایست به محض برخورد اولیه با
بیماروبیش ازشروع ارزیابی سیستمیک حاصل شود.
علاوه بر این مساله با توجه به شکایت بیمار نیز می توان برداشت کلی از بیمار داشت.

10. ایجاد برداشت کلی تخمین زدن سن بیمار بررسی نوع جنسیت بیمار
تعیین کردن مشکل تروما یا مشکل داخلی
شناسایی شکایت اصلی بیمار
تعیین کردن تهدیدهای فوری ودرمان ان

11. تعیین کردن مشکل تروما یا مشکل داخلی
با ایجاد برداشت کلی از بیمار در شروع ارزیابی بیمار می توان بیمار را به عنوان ”بیمار ترومایی“یا“بیمار داخلی“ طبقه بندی کرد
بیماران ترومایی
بیماران داخلی
ترومای نافذ
ترومای غیر نافذ(بلانت)

13. شکایت اصلی بیمار
شکایت اصلی بیمار در برابر پرسشی است که emtمپرسد ”چرا با EMSتماس گرفته اید؟“
شکایات بیماران می تواند به صورت زیر باشد
درد
اختلال عملکرد(سخنان نامفهوم)
رفتارهای غیر طبیعی
نکته :شکایت اصلی در کنارارزیابی صحنه به تعیین اولویت برای ارزیابی بیشتر ومراقبت وانتقال بیمار کمک می کند

14. تعیین کردن تهدیدهای فوری ودرمان ان
موارد تهدید کننده حیات که نیازمند درمان فوری هستند عبارتنداز“:
راه هوایی:راه هوایی توسط خون –استفراغ-ترشحات زبان –استخوان-دندان-یا سایراشیا مسدود شده باشد.
تنفس:عدم وجود تنفس یا تنفس ناکافی
گردش خون:خونریزی وسیع

15. ارزیابی سطح هوشیاری
ارزیابی سطح هوشیاری بیمار با توجه به موارد زیر تعیین می شود
1-هوشیاری واگاهی به زمان ومکانalert”
2-پاسخ به محرک کلامیverbal”
3-پاسخ به محرک دردناکpainful”
نکته :“ به بیماردرصورتی که غیر پاسخ گو باشد “unresponsive”گفته می شود

16. ارزیابی راه هوایی
پس از ارزیابی سطح هوشیاری بایست به بررسی راه هوایی پرداخت.وضعیت راه هوایی در بیماران به روشهای زیر تعیین می شود
در بیماران پاسخ گو:دراین گونه بیماران با توجه به صحبت کردن بیمار یا گریه در کودکان علامتی مبنی بر بازبودن راه هوایی می باشد.
در بیماران غیر پاسخگو:در این بیماران به علت شلی عضلات راه هوایی فوقانی وقرار گرفتن زبان در مسیر راه هوایی علامتب مبنی بر انسداد راه هوایی می باشد

17. روش های باز کردن راه هوای در بیماران غیر پاسخ گو
برای جلوگیری انسداداز راه هوایی بوسیله زبان واپی گلوت از دومانور ”سرعقب –چانه بالا“و“باز کردن فک با فشار استفاده می شود
برای برداشتن و خارج نمودن خون-استفراغ-غذا -ترشحات از دستگاه ساکشن استفاده می شود
برای حفظ راه هوایی از لوله های ازوفارنژیال یا از نازوفارنژیال الستفاده می شود.
برای بر طرف نمودن انسداد راه هوایی بوسیله جسم خارجی از مانور هایملیخ در بزرگسالان وضربه به پشت در کودکان استفاده می شود

18. نشانه های نسبی گرفتگی راه هوایی
خرخر کردن“صدای خرخرمانند بصورت خشن در دم وبازدم“
قل قل کردن“صدای شبیه عبور هوا از خلال اب در دم وبازدم“
قار قار کردن“این صدا بیشتر در دم یافت می شود“
استریدور“صدای خشن با فرکانس بالا در دم“

19. ارزیابی تنفس
به محض اطمینان از با ز بودن راه هوایی وضعیت تنفس ارزیابی می شود
”در صورت کافی بودن راه هوایی از اکسیژن زودرس استفاده می شود“( nbr)
”در صورت ناکافی بودن اکسیژن ازونتیلاسیون لا فسار مثبت استفاده می شود“ (ppv)

20. بهترین روش برای ارزیابی تنفس موارد زیر می باشد
نگاه کردن( looking at)
گوش دادن(listening)
لمس کردن(touching)
”نکته ”:اصطلاحات مربوط به تنفس“
تاکی پنه:تند بودن سرعت تنفسی
برادی پنه:کند بودن سرعت تنفسی
اپنه :عدم تنفس
رترکسیون:درون کشیدگی بافتها در طی دم و بازدم

21. شرایطی که می تواند باعث تاکی پنه شود
هیپوکسی
تب ودرد
مسمومیت دارویی
استفاده ازداروهای محرک
شوک
صدمه به سر
صدمه به قفسه سینه
سکته مغزی

22. نشانه های زیر مبنی بر بی کفایتی تنفس می باشد
{رترکسیون} در نقاط زیر یافت می شود
بریدگی سوپر استرنال “ فضاهای بین دنده ای “ فضای سوپراکلاویکولار“
استفاده از عضلات گردن هنگام دم
استفاده بیش از حد از عضلات شکمی
کشیده شدن نای
سیانوزه شدن
حرکات غیر قرینه قفسه سینه(پارادوکس)

23. ارزیابی گردش خون ارزیابی گردش خون شامل موارد زیرمی باشد نبض
احتمال خونریزی وسیع
ارزیابی رنگ و دما و وضعیت پوست
پرشدگی مویرگی
اهداف اصلی از این ارزیابی:
1-“وجود یاعدم وجود ضربان قلب“2-“وجود خونریزی شدید
3-“کافی بودن گردش خون“4-احتمال ایجاد شوک می باشد

24. بررسی نبض بیمار
برای تعیین نبض بیمار ازنبضهای رادیال/فمورال/ کاروتید/براکیال استفاده می شود
هنگام لمس نبضها موارد زیر بایست در نظر گرفته شود
1-وجود یا عدم وجود نبض
2-سرعت تقریبی ضربان قلب
3-منظم بودن وقدرت ضربان نبض
نکته:
تعداد ضربان نبض بین60 تا 100 می باشد
در فشار حداقل 60 میلی متر جیوه نبض محیطی ومرکزی لمس نمی شود

25. وجود خونریزی شدید وارزیابی پرفیوژن
در صورت خونریزی شدید بایست از طریق فشار مستقیم ان را کنترل کرد وبیمار را از لحاظ پرفیوژن بررسی کرد
خونرسانی بیمار را می توان با بررسی رنگ ودما
ووضعیت پوست وپرشدگی مویرگی کنترل کرد کنترل کرد
پرشدگی مویرگی روشی سریع برای بررسی پرفیوژن می باشد که مدت زمان ان در بزرگسالان و کودکان2ثانیه طول می کشد/“در افراد مسن4ثانیه“ بیشتر ازاین مدت زمان نشان دهنده ی کاهش پرفیوژن می باشد

26. بررسی پوست بیمار رنگ پوست را در شرایط زیر غیر طبیعی می دانیم
رنگ پریدگی ولکه لکه بودن ان
سیانوتیک بودن:“رنگ ابی مایل به سیاه“
قرمزبودن پوست:“ناشی از شوک انافیلاکسی و وازوژنیک یا مصرف الکل –التهاب موضعی-هایپو ترمی“
زرد بودن پوست:“اختلال کبدی-اختلالات اندوکرین-الکلیسم مزمن

27. بررسی دمای پوست
بهترین روش برای بررسی دمای پوست لمس کردن می باشد وشامل حالات زیر می باشد
پوست داغ“ه پوترمی
پوست سرد ”کاهش پرفیوژن وهیپوترمی شدن
پوست یخ زده“بیمار دچار سرمازدگی
پوست سرد ومرطوب“ناشی از ترس-عصبانیت-هیپوپرفیوژن شدن

28. تعیین اولویت بیماران ”معیارهای تعیین کننده لزوم انتقال بیماران“
بیمار غیر پاسخ گو
عدم توانایی در ایجاد راه هوایی
عدم وجود نبض
پوست رنگ پریده ،مرطوب،وجود زخم باز یا قطعه شناور در قفسه سینه
درد شدید دربدن
نشانه های هیپوترمی
واکنش های شدید الرژیک
مسمومیت با مواد یا سوء مصرف مواد

29. ایجاد ارزیابی بیمار در بیماران ترومایی
در برخورد با بیماران ترومایی دو مورد زیر در نظر گرفته می شود
مکانیسم اسیب حائز اهمیت
1- ارزیابی ترومایی سریع (سرتا پا)
2-علایم حیاتی اولیه
3-شرحال sample
عدم وجود مکانیسم حائز اهمیت

30. ارزیابی ترومایی سریع
برای ارزیابی ترومایی بایست از سه روش :لمس کردن ،مشاهده وسمع استفاده شود.
ارزیابی ترومایی با توجه به ابیویشن زیر بایست بررسی شود DCAP_BTLS
DCAP _BTLS
D eformity (تغییر شکل)
(کوفتگی)C ontusion
A brasion(خراشیدگی)
P enetration(سوراخ شدگی)
B urns(سوختگی)
T enderns(تندرنس)
L aseration(حساسیت)
S welling(تورم)

31. علتهای اصلی کاهش سطح هوشیاری در بیماران ترومای عبارتنداز:
1-فشرده شدن راه هوایی
2-تنفس ناکافی
3-پرفیوژن ضعیف
4-اکسیژناسیون نامناسب
-5صدمات مغزی
موارد فوق در اثر علل زیر بوجود میاید
{خونریزی یا ترومای صورت،دهان وگردن“صدمه بر سر“صدمه به قفسه سینه“صدمات شکمی“صدمات به استخوان به همراه خونریزی

32. ارزیابی سر در بیمار دچار اسیب به سر
هنگام معاینه سر،ارزیابی سریع جمجمه،اسکالپ،صورت، گوش بیستی صورت بگیرد
ابتدا اسکالپ وجمجمه را از لحاظ ارزیابی DCAP_BTLS بایست بررسی کرد
سپس بااستفاده از دست از قسمت فرونتال تا بخش پشت جمجمه بایست لمس گردد و به وجود مایع مغزی نخاعی ویا هرگونه مایع دیگر پی برد.
نکته(غیر طبیعی بودن جمجمه بخصوص در صورتی که با کاهش سطح هوشیاری همراه باشد نشانه واضح صدمه به سر می باشد)

33. فتق مغزی
یک وضعیت شدید خطرناکی که در اسیب به سر رخ می دهد فتق مغزی می باشد .این امر زمانی رخ می دهد که تورم یا خونریزی چشمگیری در مغز واطراف ان رخ دهد که در داخل مغز باعث فشار زیاد در ان ونهایتا“ بیرون زدگی مغز از سوراخ فورامن مگنوم می شود

34. ارزیابی نشانه های فتق مغزی ودرمان تهاجمی در ان
از علائم ونشانه های فتق مغزی تغییر GCS-وضعیت غیرطبیعی(فلکسیون و اکستانسیون) ؛مردمک های ثابت ویا ناپایدار
اقدامات درمانی :
بازکردن راه هوایی وهیپر ونتیله کردن بیمار بافشار مثبت تا 24 بار در دقیقه

35. ارزیابی صورت(گوشها؛مردمکها؛دهان)
برای کنترل راه هوایی بایستی صورت را از لحاظ هرگونه دفورمیتی تورم –تروما بررسی کرد
صورت :را از لحاظ نشت خون, مایع مغزی نخاعی و یا هرگونه مایع احتمالی بایست کنترل کرد
مردمکها: را بایست از لحاظ اندازه وتغییرات ان و یک اندازه بودن انها کنترل کرد که در اسیب های مغزی همسان نبودن مردمکها نشانه مهم در اسیب مغزی می باشد
دهان:مهمترین نکته در کنترل وارزیابی دهان باز بودن راه هوایی می باشد ود رصورت وجود هرگونه جسمی باید ان را خارج کرد

36. ارزیابی گردن
مهمترین اقدام مانند سایر ارزیابی ها ارزیابی DCAP_BTLSدر گردن می باشد
در صورت وجود هرگونه بریدگی یا زخم نافذ در گردن بایستی به سرعت خونریزی را کنترل کرد وان را باروش فشار مستقیم می توان کنترل کرد
در صورتی که اقدامی جهت جلوگیری خونریزی صورت نگیرد احتمال امبولی ریوی بالا می رود . علاوه بر این موضوع احتمال امفیزم زیر جلدی در این بیماران بالا می رود از خطرات دیگر می توان به انحراف تراشه واتساع ورید ژگولارو وتامپوناد قلبی وپنومو توراکس می توان اشاره کرد

37. ارزیابی قفسه سینه
در ارزیابی قفسه سینه ابتدا بابیست پیراهن بیمار را جدا کرده وسپس شروع به اقدامات ارزیابی شامل سمع ,لمس و مشاهد پرداخت .
در ارزیابی بیمار بایست موار د زیر را برسی کرد
1-وجود زخم باز در قفسه سینه (که این عامل باعث پنوموتراکس فشارنده می شود)2-حرکات پارادوکس قفسه (در اثر شکستگی دو یا چند دنده که این عامل با کبودی سین وهیپوکسی همراه است) 3-عدم وجود صداهای تنفسی

38. اقدامات درمانی در بیمارن اسیب به قفسه سینه
بازکردن راه هوایی واکسیژن درمانی با فشار مثبت
در صورت و جود هرگونه سوراخ شدگی در قفسه سینه بایست بوسیله یک پانسمان فشاری از ورود هوا به داخل فضای ریه جلوگیری کرد
سرم در مانی در صورت خونریزی شدید .
انتقال سریع بیمار

39. ارزیابی شکم
در ارزیابی شکم بایستی به وجود هرگونه درد شکمی ,تندرنس ,تغییر رنگ شکم بخصوص ناحیه پهلو ,سفتی شکم و اتساع شکم وخونریزی ان بررسی شود
اکثر دردهای شکمی در اثرپریتونیت می باشد کاقدامات در مانی ان به شرح زیر می باشد :
1- بازکردن راه هوایی 2-دادن اکسیژن با سرعت مناسب وفشا ر مثبت 3-انتقال سریع بیمار4-در صورت بیرون زدگی احشاء انها را بایست بوسیله گاز استریل بپوشانیم و از داخل گذاشتن ان ها در داخل شکم خوداری کرد

40. ارزیابی لگن
در ارزیابی لگن به علت این که در صورتی که اسیب ببیند خونریزی شدیدی به همراه دارد بایست سریع ارزیابی و انتقال داده شود
در ارزیابی لگن به ناپایداری ان و یا هرگونه درد در ان ناحیه بایست پرداخت
اقدامات درمانی در این بیماران تجویز اکسیژن و دادن اکسیژن با فشار مثبت و انتقال سریع بیمار می باشد

41. ارزیابی اندامها
در ارزیابی اندام ها بایست به وجود هرگونه خونریزی که در اثر پارگی شریان یا ورید می باشد پرداخت
علاوه بر این موارد بایستی از نظر هرگونه دفورمیتی ,شکستگی ,یا جدا شدگی اندام ها پرداخت و اقدامات درمانی هر کدام را بطور صحیح انجام داد
درصورت وجود خونریزی بایست با فشار مستقیم از خونریزی ان جلوگیری کرد سپس اکسیژن درمانی صورت بگیرد وبیمار سریعا منتقل شود .

42. ارزیابی پشت بدن
پشت بدن را بایستی از لحاظ هرگونه دفورمیتی و تورم ویا غیره بررسی شود .نکته ای که در ارزیابی این بیماران بایست صورت بگیرد بایستی قبل از ارزیابی به فیکس کردن گردن بیمار وستون فقرات انها پرداخت تا از ضایعات نخاعی بیشتر جلوگیری شود .
دراثر اسیب به پشت موارد زیر می تواند اتفاق بیفتد
1-زخم باز در خلف توراکس 2-زخم مکنده در قفسه سینه 3-صدمه به ریه (پنوموتراکس )
اقدامات در مانی در این بیماران مشابه در مان بیماران اسیب به قفسه سینه می باشد

43. SAMPLE SAMPLE Signs Allergies Madication Past madical HISTORY
Symptoms
Allergies
Madication
SAMPLE
Past madical HISTORY
Last oral in take
Events leading to injury

44. علائم اختصاری sample Signsوsymptoms(نشانه ها) Allergies(الرژی)
Medication(داروها)
(سابقه پزشکی مرتبط)Past madical history
Last oral intake(اخرین وعده غذایی خورده شده)
Events leading to injury(حوادث منتجر به حادثه)

45. اللهم صل علی محمد وال محمد