1. מרכז רפואי ת"א ע"ש סוראסקי
AVASTIN
בטיפול בסרטן שד גרורתי
דר' יוליה גרינברג
מכון אונקולוגי
מרכז רפואי ת"א ע"ש סוראסקי

2. מאפייני החולה והמחלה משפיעים באופן משמעותי על בחירת הטיפול
ER/PgRסטטוס
משך הזמן ללא מחלה
סטטוס HER2
זמינות לטיפול
בחירת הטיפול
העדפות החולה
טיפולים קודמים
מטרת הטיפול בסרטן שד גרורתי הינה הארכת חיים, דחייה של התקדמות המחלה, הקלה בסימפטומים ולשפר את איכות חיי החולה עד כמה שניתן.
אפשרויות הטיפול רבות, ההחלטה באיזה אופציה לבחור תלוייה בהרבה גרומים בניהם סטטוס רצפטורים, העדפות החולה, טיפולים קודמים וכו'
קיום גרורות ויסצרליות
תופעות לוואי צפויות מהטיפול
קיום סימפטומים
Adapted from Beslija S, et al. Ann Oncol 2007;18:215–25 2

3. האופציות הטיפוליות סרטן שד גרורתי 80% 20% HER2 שלילי HER2 חיובי
בחירת הטיפול נעשית בהתאם לשלב המחלה, סוג הגידול, העדפת החולה ומצב הבריאות הכללי.
במקרים מסוימים יבחר הרופא להתחיל בטיפול הורמונלי, במקרים אחרים תינתן כימותרפיה- זהו טיפול מערכתי המגיע לכל מערכות הגוף ומטרתו להרוס את תאי הגידול. טיפול זה יעיל כנגד התאים הסרטניים, אך כיוון שאינו ספציפי להם ישנה פגיעה גם בתאי גוף בריאים אשר מתחלקים במהירות. פגיעה זו באה לידי ביטוי בתופעות לוואי שונות כגון שלשולים,הקאות, אבדן שיער, רגישות לזיהומים ועוד.
בשונה מכימותרפיה, ישנן תרופות מהדור החדש שהן תרופות ממוקדות מטרה. תרופות אלו מכוונות כנגד מטרות מסוימות בגידול ומסוגלות לפגוע בתהליכים ייחודיים יותר לגידול המפושט תוך כדי פגיעה מינימאלית בתאים הבריאים של הגוף. כ 20% מהגידולים מבטאים חלבון שנקרא HER2 ויגיבו לטיפול בהרספטין, ניתן לזהות גידולים אלו באמצעות בדיקת מעבדה מקדימה. בחולות אלה הרספטין מהווה טיפול הבחירה. גילוי ההרספטין הביא לפריצת דרך משמעותית בהארכת חייהן של החולות. אווסטין הינה טיפול ממוקד הפועלת במנגנון שונה, והוכיחה יעילות ב 80% מהחולות שאינן מתאימות לטיפול בהרספטין.
HER2 שלילי
HER2 חיובי

4. Targets and bullets in breast cancer
Bevacizumab
Ertumaxomab
Pertuzumab
VEGF
Trastuzumab
ErbB3
ErbB2
IGF-IR
ErbB2
VEGFR
Vascular endothelial cell membrane
ErbB1
PDGFR
Pazopanib
Sunitinib
Targets and bullets in breast cancer
This slide summarizes key ‘targets’ that may be of therapeutic relevance in breast cancer, along with the ‘bullets’ (therapeutics) available or under development (note: it is not an exhaustive diagram of all signaling pathways). The graphic focuses on the most clinically developed agents in breast cancer; additional agents include those listed below:
ErbB1/2 TKI = HKI-272, BIBW 2992, PKI-166, EKB-569
Pan-ErbB TKI = caneritinib, BMS
ErbB1/ErbB2/VEGFR TKI = XL647, AEE788
HSP90 inhibitors = CNF2024, IPI-504, AUY922, SNX5422
IGF-IR inhibitors (mAb or TKI) = CP , EM164, IMC-A12, NVP-ADW742, Insm-18
HDAC inhibitors = LBH589, PXD101, NVP-LAQ824, depsipeptide, CI-994, MS-275
PI3K inhibitors = SF1126, BEZ235, XL147, XL765
Akt inhibitors = perifosine, XL418
mTOR inhibitors = rapamycin (sirolimus), deforolimus, flavopiridol
Notes for presenter on lesser known agents shown on slide:
Ertumaxomab (Trion Pharma) is a bi-specific antibody that stimulates an immune response on binding ErbB2 and CD3
Vorinostat = Zolinza®, Merck
Temsirolimus = Torisel®, Wyeth
Everolimus = Certican®, Novartis
Tanespimycin and alvespimycin are both in development by Kosan
HDAC=histone deacetylase; TKI=tyrosine kinase inhibitor
Tykerb
PI3K
Tanespimycin
Alvespimycin
Akt
HSP90
HDAC
Vorinostat
mTOR
Temsirolimus
Everolimus
HDAC=histone deacetylase

5. אופציות טיפוליות בסרטן שד גרורתי
Tamoxifen
Letrozole
Anastrozole
Exemestan
(Faslodex)
First line
Second line
Anthracyclines
Capecitabine
Vinorelbine
± Trastuzumab
Various
1990’s
2000’s

6. האופציות הטיפוליות הקיימות
הזמן עד להתקדמות המחלה (חציון)
9 חודשים
טקסוטר
6.5
אדראמיצין
5.3
כימותרפיה כטיפול יחיד
טקסול
6.0
נבלבין
4.1
אדראמיצין + טקסול
8.3
קסלודה + טקסוטר
6.1
משלבים כימותרפיים
ג'מזר + טקסול
5.2
5FU + אפירוביצין + ציקלופוספמיד
9.0
שילוב טיפולים ממוקדים מאפשר הגברת היעילות ללא הגברת הטוקסיות של הטיפול הכימי.
הטיפול בהרספטין שיפר משמעותית את ה PFS של חולות עם גידולים המבטאים רצפטור ל-HER2.
לעומת זאת, בחולות שאינן מבטאות רצפטור ל- HER2 האתגר הטיפולי עדיין גדול. בחולות אלו יש צורך בטיפולים ביולוגיים ממוקדים שיאפשרו תוצאות טיפוליות טובות יותר.
אפירוביצין + טקסוטר
9.0
הרספטין + טקסוטר
11.7
הרספטין + כימותרפיה
טקסוטר
6.1 2 4 6 8 10 12 14
זמן (חודשים)

7. אווסטין בסרטן שד

8. אנגיוגנזה: יצירת כלי דם חדשים
המאנגיובלסט
(תא קדום
ממקור מח העצם)
תא שריר חלק
קדום
תא אנדותל קדום
תא שריר
חלק
VEGF
עורק
VEGF
The term angiogenesis refers to the formation of blood vessels, beginning with haemangioblasts (precursors of vascular endothelial cells) and ending with mature vasculature. This is reviewed by Carmeliet.1
The process involves multiple cell types: endothelial cells, mural cells, pericytes and smooth muscle cells, and the balanced expression of many factors (see next slide).
Endothelial cells are critical to the formation of new vessels. All blood vessels are initially formed from endothelial progenitor cells by the process of vasculogenesis. It had been thought that embryonic vessels developed from endothelial progenitor cells, whereas sprouting of vessels in adults resulted only from division of mature endothelial cells. Evidence now suggests that endothelial progenitor cells are also involved in vessel growth in ischaemic, malignant or inflamed tissues in the adult.
A nascent vascular bed expands mainly by sprouting and matures into a system of stable vessels. Endothelial cells migrate during vessel sprouting and the extracellular matrix, which prevents vessels from collapsing, is broken down and its composition is altered.
The association of pericytes and smooth muscle cells with newly formed vessels regulates endothelial cell proliferation, survival, migration, differentiation, vascular branching, blood flow and vascular permeability.
Haematopoietic stem cells contribute to angiogenesis by differentiating to leukocytes or platelets, both of which release angiogenic factors.
Carmeliet P. Angiogenesis in health and disease. Nat Med 2003;9:653–60.
וריד
וסקולוגנזה
(יצירת כלי דם ראשוניים
בעובר)
אנגיוגנזה
כלי דם בשלים
Adapted from Carmeliet P. Nat Med 2003;9:653–60

9. מהו VEGF? מתווך חיוני בתהליך האנגיוגנזה: מעודד שגשוג ונדידת תאי אנדותל
אחראי על הישרדות כלי דם צעירים
מונע אפופטוזיס של תאי אנדותל
גליקופרוטאין הומודימרי
משקל מולקולרי : 45,000Da
נקשר ל-VEGF receptor 2 ולהפרין
ל-VEGF 4 תצורות מולקולריות:
VEGF121
VEGF165*
VEGF189
VEGF206
Native VEGF (or VEGF-A) is a basic, heparin-binding, homodimeric glycoprotein of 45,000 Da. This means that it is made up of two identical units. Differential expression of the human VEGF gene results in the generation of four different molecular species having 121, 165, 189 and 206 amino acids, respectively. VEGF165 is the predominant molecular species produced by a variety of normal and transformed cells.
VEGF is a potent mitogen for vascular endothelial cells derived from arteries, veins and lymphatics, but has no mitogenic activity for other cell types.
Ferrara N, Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelial growth factor. Endocr Rev 1997;18:4–25.

10. התפקיד הביולוגי של VEGF: שגשוג ונדידת תאי אנדותל
ויצירת כלי דם חדשים
When VEGF was added to microvascular endothelial cells grown on the surface of three-dimensional collagen gels, it induced them to invade the underlying matrix and form capillary-like tubules.1 These results show that VEGF induces the angiogenic response by a direct effect on endothelial cells.
The figure shows new blood vessel formation, as illustrated by Bergers et al.2 Blood vessels originate from existing capillaries or post-capillary venules. First the pericytes (pink) detach and the blood vessels dilate, followed by degradation of the basement membrane and extracellular matrix. This allows the endothelial cells (red) to migrate into the perivascular space towards angiogenic stimuli produced by tumour or host cells. The endothelial cells proliferate, following each other. Behind the migration columns, endothelial cells adhere to each other and create a lumen, a basement membrane forms and pericytes attach. Finally, blood vessel sprouts will fuse with other sprouts to build new circulatory systems.
Pepper MS, Ferrara N, Orci L, Montesano R. Potent synergism between vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in the induction of angiogenesis in vitro. Biochem Biophys Res Commun 1992;189:824–31.
Bergers G, Benjamin LE. Tumorigenesis and the angiogenic switch. Nat Rev Cancer 2003;3:401–10.
1Pepper MS, et al. Biochem Biophys Res Commun 1992;189:824–31 2Bergers G, et al. Nat Rev Cancer 2003;3:401–10

11. VEGF חיוני ליצירת כלי דם והתפתחות העובר
Compelling evidence indicates that VEGF is a fundamental regulator of normal and abnormal angiogenesis, even though angiogenesis is a complex process involving interactions between many different factors.
Over publications about the role of VEGF.
Two independent studies in mouse models1,2 give direct evidence for the role of VEGF in embryonic vasculogenesis and angiogenesis.
Ferrara et al.1 disrupted the VEGF gene in embryonic stem cells. Inactivation of a single VEGF allele in mice resulted in embryonic lethality between day 11 and 12. The VEGF+/- embryos were growth retarded and also exhibited a number of developmental anomalies, such as defective vascularisation in several organs and a considerably reduced number of nucleated red blood cells in the blood islands in the yolk sac. The study by Carmeliet et al.2 had similar results, with VEGF deficiency impairing vasculogenesis, angiogenesis, lumen formation, the formation of large vessels, the establishment of interconnections and the spatial organisation of intra- and extra-embryonic vessels.
Mice lacking cardiomyocyte-derived VEGF were studied using cine-magnetic resonance imaging (MRI) and other techniques.3 Quantitative endothelial labelling showed that capillary density was significantly reduced in the hearts of knockout mice. MRI measurements showed a marked reduction in ejection fraction at rest and under stress. Regional wall thickness, thickening and displacement were all reduced in knockout mice.
Carmeliet P, et al. Nature 1996;380:435–9
Ferrara N, et al. Nature 1996;380:439–42

12. תפקיד VEGF מוגבל במבוגרים בריאים
ריפוי פצעים
תהליך הרביה
Ferrara. Curr Opin Biotechnol 2000
Carmeliet. Nat Med 2003 12

13. אנגיוגנזה קשורה ביצירת גידול, שגשוגו ושליחת גרורות מרוחקות
שלב טרום ממאיר
גידול ממאיר
שגשוג הגידול
חדירה לכלי דם
גרורות "רדומות"
גרורות "פעילות"
גידול חסר כלי דם
שפעול אנגיוגני
גידול עשיר בכלי דם
חדירת תאי גידול
לכלי הדם
זריעת תאי גידול
באתרים מרוחקים
אנגיוגנזה משנית
(לגרורות)
Tumour angiogenesis has been the subject of extensive research and it is now know that angiogenesis is involved in tumour development from the initial stages of cancer formation through to the growth of distant metastases.1
Tumour-associated angiogenesis can be thought to go through two phases, which are separated by the ‘angiogenic switch’. The first is an ‘avascular’ phase, in which tumours are not more than 1–2mm in diameter. These tumours remain dormant, as they are in a steady state between cell proliferation and apoptosis.
Poon RT-P, Fan S-T, Wong J. Clinical implications of circulating angiogenic factors in cancer patients. J Clin Oncol 2001;19:1207–25.
שלבים בהם אנגיוגנזה מהווה חלק מהתקדמות הגידול
Adapted from Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:1207–25
Adapted from Bergers G, et al. Nat Rev Cancer 2002;3:401–10

14. ל-VEGF מספר תפקידים הקשורים בשגשוג גידולים
צמיחה
VEGF מעודד צמיחת כלי דם בעלי מבנה לא תקין, כאוטי ומפותל
חדירות כלי דם
VEGF מעלה את חדירות כלי הדם, דבר הגורם לעליית הלחץ ברקמת הגידול
הישרדות
מונע אפופטוזיס של תאי כלי דם צעירים 14

15. מאפייני הגידול וסביבתו מעודדים ביטוי VEGF
IGF-1
PDGF
H2O2
EGF
IL-8
קישור ושפעול הרצפטור ל-VEGF
VEGF שחרור
bFGF
היפוקסיה 
COX-2 
NO 
אונקוגנים 
VEGF expression by tumours is driven by many factors that are characteristic of tumours, including oncogene expression and hypoxia. VEGF also mediates the angiogenic effects of other angiogenic molecules, meaning that it has a central role in the control of tumour angiogenesis.
Several mechanisms are involved in the regulation of VEGF gene expression. Hypoxia is important in vitro and in vivo. VEGF mRNA expression is rapidly and reversibly induced by exposure to low partial oxygen pressure in normal and transformed cultured cell types.
VEGF mRNA is markedly induced in quiescent human keratinocytes when they are exposed to serum, EGF, TGF-ß, or keratinocyte growth factor.1
Several oncogenes promote VEGF expression. For example kRAS, HRAS and HER2 upregulate VEGF and HPV-16 stimulates VEGF secretion. Wild-type p53 down-regulates VEGF transcription, and normally inhibits tumour growth. The mutated p53 protein has a reduced ability to down-regulate VEGF transcription, resulting in tumour cells that respond less to anti-angiogenic agents.2
Ferrara N, Davis-Smyth T. The biology of vascular endothelial growth factor. Endocr Rev 1997;18:4–25.
Kerbel R, Folkman J. Clinical translation of angiogenesis inhibitors. Nat Rev Cancer 2002;2:727–39. P–
– P
ביטוי מוגבר
(MMP, tPA, uPA, uPAr,
eNOS, etc.) P–
– P
הישרדות
שגשוג
ניידות
חדירות
ANGIOGENESIS
IGF = insulin-like growth factor
PDGF = platelet-derived growth factor

16. X נוגדן anti-VEGFרקומביננטי אנושי מונוקלונאלי
Avastin® (bevacizumab) מתווך אנטי – אנגיוגני בעל יעילות קלינית מוכחת במחלת הסרטן
נוגדן anti-VEGFרקומביננטי אנושי מונוקלונאלי
מונע תגובות חיסונית אפשריות
מזהה ונקשר ל VEGF-A
מונע אינטראקציה של VEGF עם הרצפטור
זמן מחצית חיים יום
אווסטין
VEGF X P–
– P P–
– P X
צמיחה
שגשוג
נדידה
הישרדות 16

17. ל- Bevacizumab השפעה מוקדמת ומתמשכת על אנגיוגנזה בגידול
השפעה מתמשכת 1 2 3
נסיגת כלי דם של הגידול 1,2
מניעת יצירת כלי דם חדשים ושגשוג כלי דם קיימים3–4 1 3
"נורמליזציה" של כלי הדם הנותרים של הגידול 1,4,5 2
This slide summarises the proposed three-stage mechanism of action of Avastin.
It has been proposed that anti-VEGF therapy exerts a ‘dynamic’ anti-angiogenic effect on tumour vasculature throughout the course of its use, with important effects observed early and continued later in treatment.
Two early effects of anti-VEGF therapy include regression of existing tumour microvasculature1–2 and normalisation of remaining tumour vasculature.1,4,5 These effects indicate that Avastin may have efficacy in cancer therapy, including the potential to improve the delivery of concomitant chemotherapies.
A third important effect of anti-VEGF therapy – inhibition of new tumour vasculature3,4 – may be considered a ‘continued effect’ because it may contribute to additional benefits observed over longer periods of time. The continued inhibition of tumour neovascularisation suggests that use of Avastin until tumour progression can be an effective treatment strategy.
VEGF = vascular endothelial growth factor
References
Willett CG, Boucher Y, di Tomaso E, et al. Direct evidence that the VEGF-specific antibody bevacizumab has antivascular effects in human rectal cancer. Nat Med 2004;10:145–7.
Baluk P, Hashizume H, McDonald DM. Cellular abnormalities of blood vessels as targets in cancer. Curr Opin Genet Dev 2005;15:102–11.
Inai T, Mancuso M, Hashizume H, et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor (VEGF) signaling in cancer causes loss of endothelial fenestrations, regression of tumor vessels, and appearance of basement membrane ghosts. Am J Pathol 2004;165:35–52.
Gerber HP, Ferrara N. Pharmacology and pharmacodynamics of bevacizumab as monotherapy or in combination with cytotoxic therapy in preclinical studies. Cancer Res 2005;65:671–80.
Jain RK. Normalization of tumor vasculature: an emerging concept in antiangiogenic therapy. Science 2005;307:58–62.
1. Willett et, al. Nat Med 2004; 2. Baluk, et al. Curr Opin Genet Dev 2005; 3. Inai, et al. Am J Pathol 2004; 4. Gerber, et al. Cancer Res 2005; 5. Jain. Science 2005

18. מחקר E2100: טקסול +/-אווסטין
(n=354)
טיפול עד התקדמות המחלה
סרטן שד גרורתי או מתקדם ללא טיפול קודם
(n=722)
טקסול + אווסטין
10mg/kg
אחת לשבועיים
(n=368)
טיפול עד התקדמות המחלה
טקסול:
מינון 90mg/m2 אחת לשבוע למשך 3 שבועות במחזור טיפול של 4 שבועות
This slide shows the study design and patient recruitment for the E2100 phase III trial of paclitaxel with or without Avastin in first-line LR or mBC.
This was a multicentre, randomised trial that was carried out by ECOG in the United States.1
722 patients with chemotherapy-naïve LR or mBC were randomised to receive paclitaxel (90mg/m2 qw for 3 weeks of a 4-week cycle) either alone (n=354) or with the addition of Avastin (10mg/kg every 2 weeks; n=368). Randomisation was stratified by disease-free interval (<24 vs ≥24 months), number of metastatic sites (<3 vs ≥3), treatment with chemotherapy in the adjuvant setting (yes vs no) and ER status (positive vs negative vs unknown).
Patients were treated until disease progression (as assessed by the investigator) or unacceptable toxicity. Patients in the paclitaxel-alone arm were not permitted to cross over to receive Avastin upon disease progression. Patients in the Avastin plus paclitaxel arm were allowed to continue single-agent therapy until progression if either agent was discontinued prior to this.
The primary trial objective was to evaluate the efficacy of Avastin plus paclitaxel compared with paclitaxel alone as measured by progression-free survival. This was defined as time from randomisation until disease progression (determined by ECOG review of investigator-reported data) or death from any cause.
Secondary objectives included the evaluation of objective response rate, duration of response, overall survival, quality of life and toxicity.
All patients were assessed for response until progressive disease, regardless of whether study therapy was continued until this point, and for survival for 5 years after randomisation.
mBC = metastatic breast cancer; LR = locally recurrent; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; qw = once weekly; ER = oestrogen receptor
Reference
1. Miller KD, Wang M, Gralow J, et al. A randomized phase III trial of paclitaxel versus paclitaxel plus bevacizumab as first-line therapy for locally recurrent or metastatic breast cancer: a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group (E2100). Breast Cancer Res Treat 2005;94:S6 (Abstract 3).
מטרת המחקר הראשונית: הישרדות עד להתקדמות המחלה
מטרות משניות: שיעור תגובה לטיפול, משך ההישרדות הכולל, מדדי איכות חיים
Miller, et al. NEJM 2007

19. הוספת Bevacizumab לטקסול מכפילה אחוזי תגובה לטיפול10 20 30 40 50 60
49.2%
24%
p<0.001
אחוזי תגובה לטיפול
25.2%
טקסול
(n=268)
טקסול + אווסטין (n=246)
Miller, et al. NEJM 2007 20

20. הוספת Bevacizumab מכפילה את משך הזמן עד להתקדמות המחלה
אווסטין + טקסול (n=368)
95% הארכת הישרדות ללא התקדמות המחלה
טקסול (n=354)
100
HR=0.60
p<0.001 15 10 5
11.8 80
PFS חציוני (חודשים)
5.9 60
משך ההישרדות עד התקדמות המחלה (PFS)
טקסול
אווסטין
+ טקסול 40
This slide shows median progression-free survival for Avastin plus paclitaxel in trial E2100.
The primary analysis of duration of progression-free survival was performed on December 2005, using a cut-off date of 14 April 2005 for progression events.1
This cut-off was used because the results of an earlier analysis (data cut-off 9 February 2005, after approximately 50% of prespecified events) had been reported at the 2005 annual ASCO meeting, revealing that the primary trial endpoint, duration of progression-free survival, had crossed the O’Brien-Fleming boundary in favour of the Avastin plus paclitaxel arm. This had the potential to bias subsequent analyses, due to the open-label nature of this trial.1
At the data cut-off point, 395 progression events or deaths had occurred in the 722 randomised patients (207 in the paclitaxel-alone arm and 188 in the Avastin plus paclitaxel arm).1
A significant increase in median progression-free survival was observed in patients receiving Avastin plus paclitaxel compared with paclitaxel alone (13.3 vs 6.7 months, respectively). The HR for progression was 0.48 (p<0.0001), which corresponds to a two-fold higher chance of patients being progression free.2
These data are not only highly statistically significant, but also clinically meaningful for mBC patients.
HR = hazard ratio; mBC = metastatic breast cancer
References
1. Roche data on file submitted to regulatory authorities 2006.
2. Avastin Summary of Product Characteristics (SmPC). Available at: . Accessed 18 May 2007. 20
5.9
11.8
חודשים

21. אנליזת תת קבוצות
ניתן לראות כי אווסטין יעילה בתתי הקבוצות השונות, ללא תלות בגיל, סטטוס רצפטורים וזמן חזרת המחלה ועוד.
בפרט מעניינת קבוצת החולות שקיבלו טקסנים באדג'ובנט, בחולות אלו טיפול חוזר בטקסאן בלבד הביא ל- PFS של 3 חודשים, תוספת אווסטין לטקסאן העלתה את משך הזמן עד להתקדמות המחלה ל- 12 חודשים – פי 4 ממתן טקסאן בלבד.
נראה כי קבוצה זו אף הרוויחה יותר בהשוואה לקבוצה שלא טופלה באדג'ובנט בטקסנים, תופעה שנצפתה גם במחקר ה AVADO,
ומכאן ההיגיון לחזור על הטיפול בטקסנים בשילוב עם אווסטין למרות שניתנו באדג'ובנט.
Miller, et al. NEJM 2007

22. Bevacizumab בהשוואה לטיפולים אחרים-PFS
Docetaxel Chan 1999
Median PFS / TTP
6.5
Doxorubicin Chan 1999
9 months
5.3
Monotherapy
Paclitaxel Seidman 2004
6.0
Vinorelbine Muñoz 2006
4.1
Doxorubicin + paclitaxel Jassem 2001
8.3
Xeloda + docetaxel O’Shaughnessy 2002
6.1
Combination chemotherapy
Gemcitabine + paclitaxel Albain 2004
5.2
FEC Zielinski 2005
9.0
Epirubicin + docetaxel Pacilio 2006
9.0
Herceptin + chemotherapy
Herceptin + docetaxel Marty 2005
This slide puts the efficacy seen in the ECOG 2100 study into the context of standard regimens used in first-line treatment of mBC.
It is observed that single agent or combination chemotherapies of highly active agents do not exceed 9 months PFS, whereas the addition of a biologic compound as seen in the Herceptin study for HER2 positive disease – or now in the E2100 study for HER2 negative disease with Avastin – clearly exceeds 9 months and even approaches 1 year.
11.7
Docetaxel Marty 2005
6.1
Avastin + paclitaxel E
Avastin + chemotherapy (E2100)
11.8
Paclitaxel E
5.8 2 4 6 8 10 12 14
Time (months)

23. תופעות לוואי עיקריות דרגה 3 ומעלה
Paclitaxel (n = 348) (%)
17.7
4.9
2.9
0.3
2.0
Paclitaxel + Avastin (n = 363) (%)
3.1
23.5
14.8
9.1
9.3
2.7
Difference (%)
3.1
5.8
14.8
4.2
6.4
-0.3
0.7
Proteinuria
Sensory neuropathy
Hypertension
Fatigue
Infection
Neutropenia
Vomiting
הפרופיל הבטיחותי של הטיפול טוב, תופעות הלוואי ניתנות לשליטה.
Miller, et al. NEJM 2007 24

24. Bevacizumab in current treatment guidelines: USA
NCCN Clinical Practice Guidelines
Recommend bevacizumab in combination with paclitaxel
Included in the ‘regimens for metastatic disease’ section
אם כך מה אומרות ההמלצות הבינלאומיות בנוגע לטיפול עם אווסטין ?
הטיפול באווסטין בשילוב עם טקסול מהווה אופציה טיפולית מומלצת בקו הראשון ע"י הנחיות בינלאומיות שונות, כגון: NCCN

25. התוויה רשומה
אווסטין בשילוב עם טקסול רשומה כקו טיפולי ראשון בסרטן שד גרורתי:
EMEA (מרץ 2007)
FDA (פברואר 2008)
ישראל (יוני 2008):
ביטוחי קופות
ביטוחים פרטיים
על סמך תוצאות מעודדות אלה, נרשם הטיפול באווסטיון בשילוב עם טקסול בקו ראשון, ב EMEA, FDA ובארץ.
בפועל אווסטין ממומנת בכ 18 מדינות ובארץ במסגרת ביטוחים פרטיים, מכבי מגן זהב, לאומית מקס, כללית פלטינום ובתוכנית אתן למי שאינה מבוטחת באחד מנה"ל.
לידיעה ואם שואלים:
אווסטין מסובסד כבר כיום בארה"ב (מדיקייר ומדיקייד) ובמדינות אירופאיות רבות: אוסטריה, דנמרק, פינלנד, צרפת, גרמניה, יוון, הונגריה, אירלנד, איטליה, לוקסמבורג, הולנד רומניה, סלובקיה, ספרד, שוודיה, נורווגיה ומקסיקו.

26. A Meta-Analysis of Overall Survival Data from Three Trials of Bevacizumab and First-Line Chemotherapy as Treatment for Patients with Metastatic Breast Cancer
Joyce O’Shaughnessy, David Miles, Robert Gray,
Véronique Diéras, Edith A. Perez, Robin Zon, Javier Cortés,
Xian Zhou, See-Chun Phan, Kathy Miller
Baylor-Sammons Cancer Center, Texas Oncology, US Oncology, Dallas, TX; Mount Vernon Cancer Centre, London, England; Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA; Institut Curie, Paris, France; Mayo Clinic, Jacksonville, Florida; Michiana Hematology Oncology, South Bend, IN; Vall d'Hebron University Hospital, Barcelona, Spain; BioOncology, Genentech, S San Francisco, CA; Indiana University Melvin and Bren Simon Cancer Center, Indianapolis, IN
ASCO, 2010 27

27. Comparison of the Studies
AVADO*
RIBBON-1*
No. of patients
722
488‡
1237
Geography
US (90%)
Ex-US
US (50%)
Randomization ratio (BV:PL)
1:1
2:1
Chemotherapy
Paclitaxel weekly
Docetaxel
Capecitabine, Docetaxel/nab-Paclitaxel, Doxorubicin/Epirubicin
Primary Endpoint
PFS†
PFS
Key Secondary Endpoints
OS, ORR
OS, ORR, 1-yr survival
BV=bevacizumab, PL=placebo, PFS=progression-free survival, ORR=objective response rate, OS=overall survival.
* Permitted continuing on BV or crossing over to BV.
† Analyses based on IRF assessments.
‡ 15 mg/kg cohort.

28. Progression-Free Survival, Pooled Population
Non-BV (n=1008)
BV (n=1439)
Median, mo
6.7
9.2
HR (95% CI)
0.64 (0.57–0.71)
The docetaxel+BV7.5 arm in AVADO was excluded from the pooled analysis. PFS data for patients who received non-protocol anti- cancer therapies prior to disease progression were censored.
The primary analysis of PFS was based on IRF assessment for E2100 and on investigator assessment for AVADO and RIBBON-1. 29 29

29. Analysis of PFS by Subgroups
BV=bevacizumab, CI=confidence interval, ER=estrogen receptor, PR=progesterone receptor.
Updated overall survival data with cutoff date of April 30, 2009 for AVADO and February 23, 2009 for RIBBON-1 was used for this analysis. 30 30 30

30. Objective Response Rate*50
Objective response rate (%) 45 49 40 35 30 25 32 20 15 10 5
Non-BV (n=788) BV
(n=1105)
*Includes only patients with measurable disease at baseline. 31 31 31

31. הטיפול באווסטין באיכילוב
63 patients
Paclitaxel / Xeloda + Avasin
Median age
56 (34-73)
DFI < 24 months
64%
ER+
63 %
Visceral
86%
Response rate
65%
PFS
ongoing

32. טיפול ב- Bevacizumab נותן יתרונות משמעותיים לחולים
הארכה משמעותית של משך ההישרדות ללא התקדמות
המחלה- שנה של שליטה במחלה
חיים ללא התקדמות של המחלה ושיפור תסמינים הקשורים במחלה
דחיית קווי טיפול מאוחרים יותר ותופעות הלוואי הקשורות בהם
This slide summarises the data from the E2100 trial and the therapeutic implications of the Avastin mechanism of action.
This large, randomised phase III trial demonstrated that the use of Avastin to target VEGF in first-line mBC improves clinical outcomes, by doubling median progression-free survival,1,2 increasing 1-year survival,2 more than doubling ORR2 and leading to higher QoL scores.2 Avastin is well tolerated, with a favourable safety profile.1,2
The continued effects of Avastin on the inhibition of tumour angiogenesis mean that optimal results from this agent are obtained when it is used until disease progression, as in the E2100 trial.
Anti-VEGF agents such as Avastin normalise the tumour vasculature, improving the delivery of concomitant therapies. Avastin therefore has the potential to increase the benefit of all standard treatment regimens.
mBC = metastatic breast cancer; VEGF = vascular endothelial growth factor; PFS = progression-free survival; ORR = overall response rate; QoL = quality of life
References
1. Avastin Summary of Product Characteristics (SmPC). Available at: . Accessed 18 May 2007.
2. Roche data on file submitted to regulatory authorities 2006.