1. Diabetul zaharat, coma diabetica, si alimentatia
Released by MedTorrents.com

2. Diabetul zaharat tip 1
Boală autoimună cu predispoziţie genetică hiperglicemie cronică dată de deficitul total sau parţial de insulină.
Istoric:
sec.II î.e.n. Aretius  “Topirea trupului şi membrelor în urină”.
“Diabetes” = sifon, fântână, “mellitus” = miere.
1889 – legătura între diabet – pancreas.
1921 – Best – Banting + Paulescu  I preparat: insulină (pancreatina).

3. Epidemiologie 0 – 16 ani = 1450 – 1500 cazuri de Diabet zaharat tip 1 în România (anul 2000 – 1500 copii (0-14 ani)
copii (0-18 ani)).
Incidenţă (noi îmbolnăviri / an):
- România = 4/ loc./ an.
Ţările Scandinavice = 23 – 36 / loc./ an
Grecia = 10 / loc./ an
Polonia = 5 / loc./ an
Italia = 7 / loc./ an
Japonia, China şi Coreea = 0,8 - 0,7 / loc./ an

4. Etiopatogenie: diabetul zaharat tip 1 este o boală autoimună cu predispoziţie genetică. Din definiţia dată de OMS este o stare de hiperglicemie cronică ce rezultă din acţiunea combinată a unor factori genetici, cu factori de mediu la indivizi genetic susceptibil de boală.
I. Factori genetici – predispoziţie !
locusuri genice ce influenţează metabolismul glucidic. În acest sens există locusuri genice situate pe cromozomii 6, 11, 14 şi 2.
braţul scurt al cromozomului 6 conţine un număr de gene care formează complexul major de histocompatibilitate (HLA), care are capacitatea de a recunoaşte ceea ce aparţine selfului şi ce este non-self (3 clase I, II, III).
diabetul zaharat tip 1 este aociat cu HLA DR3 şi DR4 care aparţin clasei II; prin studiul HLA s-a permis indivitualizarea unor forme de diabet tip 1.

5. Subtipuri de diabet zaharat tip 1 în funcţie de HLA:
Caracterizare
Diabet zaharat tip 1A
Diabet zaharat tip 1B
HLA
ICA (anticorpi anticelulă insulară pancreatică)
IAA (anticorpi antiinsulină endogenă)
Endocrinopatie imună (asociată)
Vârsta
Microangiopatie
Etiologia declanşatoare
DR4 B15
Tranzitoriu
Titru mic
Frecvenţă medie
Mică
Rară
Virus, substanţe chimice
DR3 B8
Titru crescut
Frecvenţă mare
Mare
Frecventă
Autoimună

6. Diabetul zaharat se asociază şi cu alte afecţiuni care se corelează cu tipul de HLA
Boli asociate cu HLA
Bolile
HLA DR4, B15
HLA DR3, B8
Boli renale
Boli sistemice
Boli endocrine
Boli digestive
Boli neurologice
Boli dermatologice
Boala Berger
ARJ formă poliarticulară sero-negativă
DZ tip 1A -
Psoriazis
Glomerulonefrită extramembranoasă
Sindrom Sjogren, dermatomiozita, LED
Boala Addison, tiroidita, DZ tip 1B
Ciroza biliară primitivă, boala celiacă
Sindromul Guillain – Barre, miastenie

7. - La descendenţi boala se transmite în 4 – 6% din cazuri
Risc de transmitere a diabetului zaharat tip 1
- după tată - după mamă
6% 2% (rol protectiv)
- gemeni univitelini 50%
- familia gr.I 30% (tată + mamă)
Fenotip: Genetic Risc relativ
DR3 / DR4 6%
DR4 / DR ,7%
DR3 / DR3 1,6%
DR ,1%
( - ) aspartat (57) – Da  Dz tip 1
( + ) aspartat (57) – Nu Dz tip 1

8. Risc genetic – HLA DR3  3x – devin diabetici
- HLA DR3 / DR4  50x – devin diabetici
Botazzo DZ tip 1 nu este o boală genetică; Da  o boală cu predispoziţie genetică şi se validează prin interacţiunea cu unii factori de mediu.
:  “numai argumentul genetic”?: celula insulară ar suferi un proces de autoeliminare chiar în momentul concepţiei, deci diabeticul nu ar putea scăpa de acest destin!

9. II. Factori de mediu: precipitanţi !
În favoarea intervenţiei factorilor de mediu pledează:
declanşarea sezonieră a bolii (toamna, iarna);
apariţia mai frecvent în jurul vârstei de 5 ani, 12 – 15 ani (colectivitate);
debutul sezonier este în relaţie cu HLA DR4 (creşte sensibilitatea pentru infecţiile virale: virusul Coxsachie B4, parotididei, gripei, varicelei, CMV, retrovirus);
distrucţie directă: streptozotocină, nitroz-amine, alcool, cafea;
Alimentaţia cu lapte de mamă de durată = diabetul cu incidenţă mai mică (IgG antialbumină serică bovină  la laptele de vacă)

10. III. Factori imunologici = autoimunitate !
demonstrată prin studiu anatomo-patologice pe cadavre  “insulita” ce reprezintă acumulare de celule mononucleare consecinţa concentraţiei locale de citokine (LTc).
imunitatea umorală presupune participarea a cel puţin 16 tipuri de anticorpi împotriva diferitelor structuri din celulele  insulare şi insulinei.
autoanticorpi pentru scrining sunt ICA (anticorpi anticitoplasmă) şi IAA(anticorpi antiinsulină propie).
ICA = 40 U J.D.F (Juvenile Diabetes Fundation), riscul ca în următori 5 ani să dezvolte DZ este de 50%.
ICA = 20 U J.D.F (Juvenile Diabetes Fundation), riscul ca în următori 5 ani să dezvolte DZ este de 5%.

11. IAA = valoarea normală = sub 150 nU/ml
= 1000nU/ml reprezintă markerul dezvoltări DZ în 5 ani la toţi bolnavi;
=200nU/ml reprezintă markerul dezvoltări DZ în 12 ani
Anticorpi asociaţi % + la diag Prezenţi înainte Dz tip de manifestarea clinică
ICA 60 – 70% Da
IAA % Da
Ac anti – antigene % Da
polare
Ac-anti-GAD % Da
Ac-anti-proinsulina % Da
Ac-anti-imunoglob % Da
Ac-anti-gangliozide GM % ?
Ac-anti-transp. de glucoză % ?
Ac-anti carboxipeptidază % Da

12. Istoria naturală a Diabetului zaharat tip1
Prediabet impune urmărire periodică la cei descendenţi din:
- din părinţi cu DZ tip 1;
- HLA DR3 DR4 DQ; registru naţional
- ICA, IAA, GAD;
- test la glucoză i.v. Alterat.
Istoria naturală a Diabetului zaharat tip1
Faza I: predispoziţie genetică = HLA DR3 ; DR4
Faza II: factorii precipinanţi – infecţioşi
Faza III: fenomene imunitare – ICA, IAA, Ts, T citotoxic
insulinemia, glicemia = VN
masa celulelor  
glucoză iv răspuns insulinic alterat
Faza IV: celule < 20% - Diabet zaharat manifest
Peptid C prezent (insulino – secreţie reziduală)
Hiperglicemie
Faza V: remisie spontană - doze de insulină exogenă
0,5 u/ kg corp/zi

13. Peptidul C rezidual negativ
Hiperglicemie
Ani

14. Imunoterapia:
- Regenerarea celulelor pancreatice;
- Blocarea LT citotoxic
Remisie - durează o perioadă limitată: 2 luni – 2 ani.
- insulina exogenă – 0,5 U /kg /zi
-insulina endogenă Peptidul C  0,6
VN= 0,6pmol/ml
- metabolic  Glicozurie 0
Glicemie <120 - < 160 la 2 ore
HbA1c < 7%

15. Profilaxia
Asocieri: ciclosporina + nicotinamidă
-insulina+nicotinamida–reduce glucotoxicitatea
Nicotinamida – NAD   insulina endogenă(LTc )
3g/zi  RLO Ciamexona  suprimă citotoxicitatea LTc
Ciclosporina A – inhibă LTc doza = 7 – 10 mg/kg/zi 1 an condiţia să fie introdusă în primele 3 săptămâni de la administrarea insulinei

16. Fiziopatologia ceto-acidozei diabetice:
Insulina 
Aport de glucoza in celule 
Lipoliza 
Catecolamine
Scade sinteza de glicogen hepatic
Hiperglicemie
AGL  + glicerol
Acetil-coenzimaA
Gluconeogeneza (glucagon)
(aminoacizi)
Aceto-acetil coA
cetogeneza
cetone
Scade sinteza de proteine (casexie, MPZ , angiopatie)
acidoza metabolica
cetoza
Deshidratare
Glicozurie
cetonemie
cetonurie
polipnee
(hipertona hiponatremica)
(poliurie osmotica)
glucoza, H2O, Na+, K+, Cl-
Acid cetonic + NaHCO3
Sare de Na + H2O+CO2
a cetonei
urina

17. DIABETUL ZAHARAT clasificare:
Noua clasificare se bazează pe patogeneza diabetului şi nu pe dependenţa de insulină.
ADA (American Diabetes Association)
WHO (World Heath Organosation) recomandă
Tipul 1: - formele idiopatice şi cele mediate imun ale disfuncţiei celulelor   deficit total de insulină.
Tipul 2: - diabetul adultului determinat de:
– rezistenţa la insulină;
- deficitul relativ de insulină;
- defect în secreţia de insulină.
(insulino-rezistent; insulino deficient)

18. Tipul 3: - subtipuri specifice, defecte genetice ale funcţiei
Tipul 3: - subtipuri specifice, defecte genetice ale funcţiei celulelor , în acţiunea insulinei, afecţiuni ale pancreasului.
Defecte henetice ale funcţiei celulelor β
Afecţiuni ale pancresului endocrin
Infecţii (rubeola, CMV)
Droguri
Cortizolul, diazoxidul, tiazidice, interferonα, agonişti βadrenergici
Defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulino rezistenţa, diabet lipoatrofic)
Endocrinopatii
Forme neobişnuite de diabet mediat imun
Sindromul bărbatului rigid, Ac antireceptori insulină
Sindroame genetice asociate
Down, Klinefelter, Turner, Wolfram (DISMOAD), L.M.-Biedl, Prader Willi

19. Tipul 4: - diabetul gestaţional Diagnostic Sănătos Diabet
Glicemia
À jeun
< 120mg%
< 7,0mmol/l
>126mg% (127mg%)
>7,0 mmol/l
À jeun 2h
OMS 1999
TTG-Normal (75g/doză)
<120mg%
TTG(toleranţă alterată la glucoză)
mg%
< /199
Diabet clinic manifestat
>120mg%
>180mg%
> > 200
Glicemia a jeune între mg% = alterarea glicemieie a jeune

20. Tipul 1
Adolescentul
3% Tipul 1 au evoluţie lentă
(luni sau ani – fără necesar insulinic)
Tipul 2 (excesul ponderal) → asocierea cu aconthasis nigricares, ovar polichistic
“Maturity Onset Tipul 2(MODY) fără exces ponderal
Diabetes in Young” - este autozomal dominant
- transmitere verticală pe generaţii
- TTG  20 – 30 ani
- nu are nevoie de insulină
- glicokinaza (proteina mutantă) ce catalizează conversia glucozei la glucoza 6-fosfat

21. Diagnosticul în diabetul zaharat tip 1
TTG > 120mg% şi la 2h > 180mg% sau
À jeuné >120mg% şi la 2h după mâncare > 160mg%
Stadializarea Diabetului Zaharat
Prediabet
Diabet asimptomatic
Diabet manifest
Naştere primele tulburări metabolice
Suspect-nediagnosticat
Istoric familial
-glicozurie-gravidă
- nou născut peste 4.000g
- avorturi repetate
- gemeni monozigoţi
I.Subclinic (chimic)
TTG =N
À jeune <120mg%
La 2h < 120mg%
TTG – stress, cortizol
La 2h > 120mg%
II. Latent
TTG > 120mg%
1.Faza metabolică acută
2.Faza de remisiune
3.Intensificare (adolescent)
4. Diabet permanent

22. Prediabet
diabet -clinic
ani-luni
diabet -remisie
Diabetul manifest = 4 clase de severitate
1. G + glucozurie  =poliurie, polidipsie, polifagie, Gr
2. G+ Glic+c.c.+ = – dureri abdominale, anorexie, vărsături, cetonurie
3. G+Glic + c.c + Ph = hiperpnee;
4. G+Glic +c.c.+ acidoză metabolică comă.

23. Forme clinice
1. Diabetul instabil (“Brittle Diabetes”)Spitalizare obligatorie
“Bolnavi care îşi petrec existenţa între extreme glicemice (hipo-hiperglicemie) indiferent de cauză”.
- DZ tip 1 obişnuit – coma hiperglicemică c-a 1/10 ani
- coma hipoglicemică 1/5 ani.
- DZ instabil ani 136 episoade comatoase/ 6 ani
-13 ani  50 internări pentru ceto-ac /1,5ani
La adolescenţi – anomalii psihice caracteristice
fără motivaţii clare : G - omisiunea inj.de insulină
- diluarea preparatelor
- prin  dozelor (ex. pt. slăbire)

24. comportament manipulator – pt.câştigarea atenţieia părinţilor
- absentarea de la şcoală
tulburări de comunicare – pacient – medic =neînţelegerea sfaturilor
- “medic instabil” – nu cunoaşte DZ
- copil din fam. dezorganizate;QI 
probleme psihologice – adolescenţi supraponderali, dezechilibre endocrine ( fetiţe preocupate de G   alergând de la un medic la altul)
2. DZ tranzitor la nou născut - G  = maturarea întârziată a celulelor pancreatice, ev. 2-3 luni, recurenţe după 10 –20 ani.
3. DZ permanent la nou născut – agenezii, hipoplazii pancreatice, uneori asociată cu boala celiacă cu debut precoce.

25. Tratament: 4. DZ tip MODY - ad.
5. Nou născuţi din mame diabetice – malformaţii congenitale
- G  - BNH-hipoglicemii - I
II. Complicaţii
Tratament:
Alergia la insulină (I.Cristalină, bovină, porcină)
Rezistenţă la insulină (Ac. antiinsulină)
Reacţii locale – lipodistrofii
Fenomen Somogy - G  la G  necorectată, nesesizată
Fenomen Down – G matinală prin insulină 

26. Hipoglicemie:
1. Uşoară – foame
- 3t (transpiraţi, tremurături, tahicardie)
- mâncare, suc, lapte
2. Severă – cefalee
- tulburări de vedere
- confuzie efecte neuro glicopenice
- agresivitate
10g – 20g zahăr + gustare
3. Foarte severă – dezorientare
- convulsii efecte neuro glicopenice
- comă severă
glucoză 33%= 1-1,5 ml/kg;
glucagon= 1mg / i.m.

27. 2. Complicaţiile bolii: I. Acute: - Hipoglicemia comă !
- Cetoacidoza comă !
II. Cronice: - Nutriţionale
- Degenerative.
A. Nutriţionale
*Nanism şi slăbire ( sindrom Nabécourt):
- prin regim restrictiv caloric global
- doze insuficiente de insulină 
- întârzierea creşterii staturo-ponderale (nanism+slăbire)
- maturaţie osoasă retardată
- pubertate întârziată
- hepatomegalie-steatoză severă + hiperlipoproteinemie IV

28. * Nanism şi obezitate (sindrom Mauriac)
- efect Somogy cronic (hipo + hiperglicemie)
- obezitate – Cushing + nanism
- infantilism sexual
- hepatomegalie – glicogen
- complicaţii oculare.
B. Degenerative :
– depuneri de substanţe PAS + în peretele vaselor mici (glicoproteine serice cu structură anormală)
capilarelor - permeabilitate -pierderea de fluoresceină la angiofluorografie retiniană;
-microalbuminemie permeabilitate crescută a membranei bazale gluomerulare
anomalii sanguine – Hb. glicozilată (HbA1c)
- vâscozitate 
- adezivitate 
- 2-3 Di P.G. 

29. anomalii la nivelul nervilor:hiperglicemie  Sorbitol  şi fructozo-fosfat în celulele Schwann  modificarea osmolarităţii intercelulare, pierderi de ATP, şi aminoacizi.
Deci microangiopatia diabetică are la bază:
- glicoproteine – sinteza  - agregare plachetară 
- alterarea ciclului sorbitolului - STH şi glucogen 
- hipoxie tisulară - mec. imunologice  
compl. –oculare (după 3-5 ani); - renale (10-20 ani); (pubertatea accelerează progresia micronagiopatiei)
- neuropatie; - viteza de conducere  nerv (VN peste 40m/s).

30. Microangiopatia diabetică
- microcirculaţia: capilare, arteriole, venule.
îngroşarea MB ale capilarelor prin depunere de proteine glicozilate
1. Nefropatia diabetică
Incipienţă (în 2 – 5 ani)
a). hiperfuncţie: FG  150 ml/min (Presiune, suprafaţă de filtrare)
b). “silenţioasă”: albuminurie normală ( < 30 mg/24 h)
c). microalbuminuria: (> 30mg mg/24)
- tranzitorie
- la efort
- permanentă

31. Tratament:
- echilibrare perfectă a diabetului: HbA1c < 7% (VN = 4,6 – 6,4%)
- alimentaţie hipoproteică 0,8-0,6 g/kg/24 h
- TA = 130 / 80 (Captopril)
Clinică (15-20 ani)
- macroalbuminurie: > 300 mg/24 h
- leziuni- nodulare - K.W. (mase sferice, vacuolate la periferia glomerulului)
- difuze  scleroză glomerulară difuză
- clinic: - proteinurie izolată
d). - S. nefrotic - proteinurie > 500 mg/corp /zi
- edeme
- insuficienţă renală
- HTA
e) - insuficienţă renală cronică
- tratament: dializă, transplant renal+transplant pancreatic

32. 2. Retinopatia diabetică
- tulb. de vedere – scăderea glicemiei sub insulină
- cataractă - rar
- retinopatia diabetică
a).neproliferativă (exudate, microanevrisme, hemoragii ret.)
- nu afectează vederea
- nu necesită intervenţii speciale
- control metab. glicemic bun
b). proliferativă (10-15 ani)
- vase de neoformaţie
- hemoragii – în corpul vitros
- cicatrice cecitate
- detaşare de retină
c). edem macular  reduce acuitatea vizuală
- necesită fotocoagulare
Recomandăm după 5 ani - ex. oftalmologic !

33. Coma diabetică ceto - acidotică
Se defineşte prin scăderea Ph-ului sanguin sub 7,20 şi a bicarbonatului sub 10 mEq/l. Glicemia este peste 500 mg% dar nu se corelează cu severitatea ceto-acidozei. În unele come ceto-acidozice severe glicemia este sub 400 mg%, ocazional fără să fie ceto-acidoză glicemia poate fi peste 600 mg%.
Coma diabetică ceto-acidotica apare:
1. La un diabetic necunoscut “coma ceto-acidotica severă inaugurală”.
2. La un diabetic cunoscut:
- 60% apare în intercurenţe (viroze, pneumonii, gastro- enterocolite acute, etc.)
- 20% prin întreruperea insulinoterapiei (nu se poate alimenta)
- 20% dată de cauze diverse (abateri de la dietă, stress, sarcină)

34. Clasificarea ceto-acidozei diabetice:
Starea de constienţă este apreciată prin scorul Glasgow şi variază de la starea vigila (“coma metabolică”) în care pacientul se internează pe picioare, la “coma Carus”.

35. Calculul scorului Glasgow
Funcţia explorată: Scor:
I. Deschiderea ochilor
1. spontană
2. la cerere
3. la durere
4. lipsa răspunsului 1
II. Răspunsul motor
1. răspuns la cerere 6
2. după stimuli durerosi localizabili 5
3. retracţie în flexie, adaptată 4
4. flexie rigidă (de decorticare) 3
5. extensie rigidă (de decerebrare) 2
6. lipsa răspunsului 1

36. III Răspuns verbal
1. Conversaţie, bine orientată 5
2. Conversaţie, dezorientat 4
3. Cuvinte fără sens 3
4. Sunete neinteligibile 2
5. Lipsa răspunsului 1
Scala merge de la 15 (conştienţă completă) la 3 (“coma carus”)

37. Semne de deshidratare: pielea şi mucoasa bucală uscată, depresia fontanelei, hipotonia globilor oculari. TA = normală (hiperosmolaritatea plasmatică) sau scăzută (semn de prognostic grav). Copilul este astenic, hipoton (comă liniştită).
Respiraţie Kussmaul (acidotică = resp. /min., amplă) cu miros de acetona.
Semne digestive: mimează abdomenul acut chirurgical.
Temperatura este normală sau scăzută; apare febra după corectarea turlburărilor hemodinamice majore.

38. Laborator
1. Glicemia > 250 mg%  mg%;
2. Acidoza metabolica;
3. Cetonemie + cetonurie;
4. Na  (hiperglicemie + hiponatremie de dilutie  diureza osmotica + sarea de Na a cetonei);
5. K  (acidoza) sau  (insulina);
6. Leucocite = > /mm3 (deshidratare);
7. Ureea şi creatinina  (catabolism crescut).

39. Monitorizare clinică:
1. La internare se urmăresc:
starea de conştienţă;
semnele de acidoză: respiraţie Kussmaul, vărsăturile, halena acetonemică;
semnele de deshidratare şi şoc: AV, TA, volumul urinar.
2. După iniţierea tratamentului se urmăresc:
starea de conştienţă, pericol edemul cerebral acut;
frecvenţa respiratorie, AV, TA din oră în oră;
volumul urinar;
apariţia distensiei abdominale secundară hipopotasemiei.

40. Monotorizare paraclinică:
1. La internare:
- glicemia;
ph, BE, pCO2, pO2;
ionograma sanguină;
glicozuria, cetonuria;
azotemia, Hc, proteine totale.
2. După iniţierea tratamentului:
- glicemia /h;
- ionograma sanguină, ph /4h;
- glicozuria corpii cetonici / eşantionul de urină.
Pe tot parcursul tratamentului se monitorizeaza EKG.

41. Diagnostic diferenţial
Coma diabetică ceto-acidotică
Coma hipoglicemică
Diabet zaharat la debut sau cunoscut, neglijat, intercurente
Insulina crescută, HC scăzuţi, vărsături, este periculoasă pentru SNC (leziuni-epilepsie).
Instalare progresivă
Instalare brutală
Semne premonitorii: anorexie, dispnee, obnubilare.
Semne premonitorii: foame, tremurături, transpiraţii, tahicardie, tulburări de concentrare, tulburari vizuale

42. Examen obiectiv: tegumente uscate, extremităţi reci, SDA cu diureză păstrată, TA normală sau scazută, pupile modificate în funcţie de profunzimea comei.
ROT diminuate.
Examen obiectiv: tegumente umede, extremităţi reci, nu apare SDA, TA normală sau crescută, pupile dilatate precoce.
ROT exagerate.
De subliniat: vărsăturile, respiraţia Kussmaul, SDA cu diureza pastrată, colaps, comă liniştită.
De subliniat: absenţa vărsăturilor, respiraţie normală, convulsii, nu SDA, comă agitată.
Hipoglicemia neconştientizată (bolnavul nu este avertizat de simptomele neuroglicopenice şi adrenergice)  intră rapid în comă în plină stare de bunăstare.

43. Tratamentul comei ceto-acidotice (schema profesor dr. H
Tratamentul comei ceto-acidotice (schema profesor dr. H. Lestradet) =trebuie individualizat de la caz la caz.
Insulina rapidă se introduce în toate flacoanele de soluţie perfuzabilă respectând proporţia de 22 u/l
Nu se va scadeă glicemia cu mai mult de 100 mg%/1h pentru a preveni hipoglicemia şi edemul cerebral.
Schema de tratament:
1. Primele 30 min.: bicarbonat 14 0/ ml/kgc iv ph<7,05
2. Următoarele 30 min.: ser fiziologic 9 0/ ml/kgc iv ph=7,1-7,2
3. Următoarele 60 min.: ser fiziologic 9 0/ ml/kgc iv ph>7,2

44. 4. Următoarele 22 h:necesarul hidric de 3 l/m2/24h (9 ani=1m2)
dacă glicemia > 250 mg% se continuă cu ser fiziologic
dacă glicemia < 250 mg% se administrează glucoză 10%;
ex.: 1 l glucoză 10% (+ 22 u insulina)
35 ml sol. NaCl 5,8% (35 mEq)
40 ml sol. KCl 7,4% (40mEq)
cu 30 min. înainte de oprirea perfuziei cu insulină se adminstrează subcutan 0,2-0,3 u/kgc insulina şi după oprirea perfuziei se începe alimentaţia orală.
Terapia cu insulină:
0,1 u/kgc iv  0,1 u/kg/h pâna la o glicemie de 250 mg%
1 u/kgc (1/2 iv şi sc)  la h se administrează 1/2, 1/3, 1/4, 1/5, 1/6 din doza de atac, până când glicemia este de 250 mg%

45. Criterii de întrerupere a perfuziei:
Alimentaţia orală se poate începe când :
1. Clinic: este ameliorată starea generală, are o stare de hidratare bună şi copilul doreşte să mănânce.
2. Biologic: ph normal, glicemie < 200 mg%, glicozurie şi corpi cetonici în cantitate moderată sau minimă.

46. Complicaţii terapeutice:
1. Hipoglicemia produsă de hiperinsulinizare (se previne prin determinarea glicemiei/h)
2. Hipopotasemia apare la corectarea acidozei şi nesuplimentarea cu K (se previne prin monitorizarea EKG, ionograma sanguină la început la 2h iar apoi din 4 în 4h)
3. Edemul cerebral acut se produce prin scăderea rapidă a glicemiei şi hiperhidratarea SNC (se previne prin urmărirea clinică şi reducerea lentă a glicemiei < 100 mg%/h)

47. Alimentaţia copilului şi adolescentului diabetic
Triada: insulinoterapie + dieta + exerciţiu fizic !
Obiective:
Asigurarea unui ritm normal de creştere şi dezvoltare;
Evitarea obezităţii (necesită doze mari de insulină);
Evitarea hiper şi hipoglicemiilor;
Integrarea bună socio – profesională;
Grad de independenţă cât mai mare.

48. Principii generale;
Pentru evitarea variaţiilor glicemice mari:
1. Alimentaţia să fie aceeaşi ca orar, cantitate, calitate (nu “liberalizare”);
2. Să excludă alimente cu >60% glucide;
3. Să fie fracţionată în 3 mese principale + 3 gustări
Nou !
1. “Meal planning” planificarea meselor în corelaţie cu schema de insulinizare practică;
2. Fibre alimentare = control glicemic bun;
3. Dulciuri în cantitaţi mici (zaharoza)la finele prânzurilor complexe: nu produc creşterea glicemiei mai importantă.

49. P= < 15% 400 cal: 4=100 gP/zi (0,9-1,7 g/kg/zi) (50 gP/zi)
Dieta
Kempe:
1000kcal + 100x vârsta < 8ani şi 1400cal + 50x vârsta > 8ani F=2200kcal/zi
  M=2800kcal/zi
Ex: 10 ani 2000kcal 10 ani: 1900kcal
2000cal/zi:
HC=50-55% cal: 250 HC/zi
L=30-33% 700 cal: 9=80 gL/zi
P= < 15% 400 cal: 4=100 gP/zi (0,9-1,7 g/kg/zi)
(50 gP/zi)

50. Alimentaţia:
- săracă în proteine  defect de apolipoproteine;
- exces de lipide  hiperlipemie;
*se recomandă scăderea ingestiei de colesterol după vârsta de luni (<l00 mg / 1000 cal).
- exces de proteine grăbeşte apariţia nefropatiei diabetice;
- săracă în proteine ameliorează microalbuminuria.

51. *necalorigene: - zaharina (max 4 g/kg/zi - NU la copii, gravide)
Sare:
Restricţia de sare (Na) ajută la scăderea prevalenţei HTA la copiii cu DID;
Edulcorantele = substanţe chimice folosite în locul zahărului pentru îndulcirea alimentelor;
*necalorigene: - zaharina (max 4 g/kg/zi - NU la copii, gravide)
- ciclamaţi (2,5 mg/kg/zi)
*calorigene: - fructoza (0,5 mg/kg/zi) favorizează creşterea trigliceridelor;
- sorbitol ( 0,5 mg/kg/zi) agravează neuropatia diabetică;
- xilitol  gume de mestecat;
- aspartamul ( 50 mg/zi) este acid aspartic fenilalanina, de 200 x mai dulce decât zaharoza.

52. Planificarea meselor ( "meal planning"):
- este importantă pentru evitarea hiperglicemiilor sau hipoglicemiilor;
- se respectă orarul meselor principale, a gustărilor, compoziţia;
- se sincronizează orele de masă cu regimul insulinoterapiei;
- se menţine acelaşi aport glucidic la o anumită masă din fiecare zi şi astfel se limitează marile fluctuaţii ale glicemiei.
ore: %:

53. - gustările erau importante pentru reducerea hipoglicemiei;
- 2 inj. insulină/zi  glucide  la micul dejun;
glucide  la ora 10 (inversarea raportului);
 se poate exclude gustarea de la ora 16.
- 3 inj. insulină/zi  păstrarea gustării la ora 16;
- injecţii multiple - necesită autocontrolul şi modificarea dozelor de insulină după regim;
- atenţie: frecvent hipoglicemii, creştere în greutate.

54. 100 g aliment G P L Calorii
1. Lapte 5 3,5 2 50
2. Pâine
3. Paste făinoase,
orez
4. Cartofi
5. Legume uscate
6. Peste, came slabă
7. Brânză, caşcaval
8. Un ou ( 50 g)
9. Unt, margarină
10. Ulei

55. G P L Calorii
Verdeturi: tip I (salata verde, rosii) 4 1, tip II ( morcovi, ceapa) 8 1, Fructe: tip I (mere) ,5 0,5 45 tip II ( cirese, ananas) 15 0,5 0,5 65 tip III ( banane, struguri) 20 0,5 0,5 85

56. 100g carne = 20g P 80g P = 400g carne 100g caşcaval = 25-30g P
Necesar 100 g P/zi
100g carne = 20g P
80g P = 400g carne
100g caşcaval = 25-30g P
19g P = 40-50g caşcaval
1 ou = 6g P
6g P = 1 ou
Necesar 80 g L/zi
10g unt = 10g L
10g L = 10g unt
100g ulei = 100g L
70g L = 70G ulei

57. Exemplu de meniu: Ore 7 10 13 16 20 22 % 30 40g pâine 5g unt Supă
10-20g parizer
200g carne
250ml lapte
50g cascaval
1 măr
200g cartofi
1-2 biscuiţi
Salată
salată
250 g HC/zi: g P/zi: 80 g L/zi:
120 gHC=200 g pîine 80 g P=400 g carne 10 g L=10 g unt
80 g HC= 400 g cartofi 15 g P= g caşcaval g L=70ml ulei
20 g HC = 2 mere 6 g P = 1 ou sau 10 g parizer
25 g HC = 500 ml lapte

58. Ajustarea dietei:
1.Vârsta - se modifică dieta cel puţin lx/6luni (cantitativ şi calitativ);
- sugarul este alimentat şi noaptea pentru evitarea hipoglicemiei.
2. Activitate fizica:
- scădem insulina, se suplimentează glucidele;
- aport suplimentar de g glucide pentru gimnastica de 45', pentru înotul de 30’;
- pentru activitatea intensă se consumă g glucide la fiecare 60'
- pentru efort foarte intens ( ciclism, fotbal, tenis) se consumă băuturi ce contin zaharoză.

59. 3. De reţinut:
- cartofii fierţi conţin 22 g HC/100 g;
- cartofii prăjiţi conţin 44 g HC/100 g;
- pâinea prăjită se cântareşte înainte de prăjire;
- fructele şi legumele cu peste 10 g HC/100 g coapte sau fierte se cântaresc înainte de preparare;
- alimentele de origine vegetală se consumă crude pentru vitamine şi fibre;
- sosurile se prepară fără făină (legumele se trec prin sită pentru îngroşare, dacă se foloseşte făina se va trece în calcul).

60. Insulinoterapia - convenţională şi intensivă
- la debut se administrează 1 UI/kgc/zi  profil glicemic;
- la remisie se administrează 0,5 UI/kgc/zi;
- la externare necesarul scade cu 10 %;
- la pubertate, intercurenţe se administrează 1,5 - 1,8 UI/kgc/zi , injecţii multiple;
- numărul de injecţii/zi = 3/zi până la remisie (3x1/3);
= 2/zi la remisie (2/3 + 1/3).
Ideal: - glicemia a jeune = mg%, la 2h după mâncare = mg%;
- autocontrol la domiciliu.

61. Atenţie :
- determinarea glicemiei şi la ora 3 dimineaţa pentru interpretarea efectului Somogy şi Dawn;
- determinarea glicozuriei de 3x/zi:
- glicozuria zero fără stare de rău sau de g/zi nu reducem doza de insulină;
- glicozuria peste 20 g/zi şi poliurie creştem doza totală de insulină cu 1-2 U/zi
- glicozuria zero, CC pozitiv, educaţie fizică, scadem doza de insulină cu 1-2 U/zi faţă de doza totală.

62. 1. Dacă apar semne minore de hipoglicemie (sub 50 mg% glicemia) copilul consumă rapid zahăr linguriţe sau suc de fructe.
2. Dacă până la ora mesei următoare este peste 1 h copilul ingeră alimente ce conţin glucide cu o absorbţie lentă (biscuiţi, pâine)
3. Dacă hipoglicemia nu are explicaţie (neglijarea unei gustări, raţie glucidică insuficienţă, educaţie fizică excesivă) se va scade doza de insulină cu 2-4 U/zi.
4. Ajustările dietetice trebuie făcute din 6 în 6 luni şi chiar mai frecvent la pubertate.

63. IR - Ac, HR 15-30’  2-3 h  6-8 h
II - Rapitard  3-12 h
- SL 1h  5-7 h  h
- HN 6-12 h
- Insulotard  6-12 h
IL - Monotard  2 h  7-15 h  h
Humalog

64. Control Optim mg% Suboptim Nesatisfăcător Glicemie 70 < 126 140
>160
Glicemie postprandială
90-160
>200
Glicemie la culcare
Glicemie nocturnă 65
<65 >160
<55 >200
Hb A1c
<7,5%
7,6-9%
>9%

65. Insulină umană 1) biosinteză (1979) – inginerie genetică
(AND specific insulinei umane → plasmida E Coli K12 → sintetizează lanţul A şi B → prin liza bacteriei se extrage insulina)
2) semisinteza (1982)
(I. Porc înalt purificată: se înlocuiesc → alanina cu treonina în lanţul B)
15’ -1h – 4h 3) Lispro (Humalog)
(lanţulB: poz
prolina lizina
1U de insulină scade cu 40 mg% glicemia.
La glicemia < 60 mg% nu este necesară scăderea dozei de insulină, ci corectarea imediată prin ingestia de glucide cu absorbţie rapidă şi administrarea Insulinei după mâncare.

66. T. conservator T.
nr. inj.
2/zi
4/zi
I R
I I
40%
60%
alimentaţia
în funcţie de trat. cu insulină
în funcţie de alimentaţie
Avantaje
dieta cu ora riguros
cu orar glisant

67. Tipul acţiunii
Denumirea generală
Aspect
Durata – până la apariţia efectului
Efect maxim
Durata maximă
Insuline prandiale
Humalog
Actapid HM
Humulin HM
Novorapid
Clar
0-15’
30-60’
1 h
2-3 h
4-5 h
6-8 h
I. Bazale
Insulatard
(NPH)
Humulin N
Levemir
Lantus
Tulbure
2-4 h
6-10 h
14-18 h
I. Premixate
Humulin
10/90
20/80
30/70
50/50
Mixtard
30/20
Humamix
25/75
30-70’
15-30’
Bifazic
14-16 ore

68. 1U Insulină scade glicemia cu 40-80 mg%
Regulă
1U Insulină scade glicemia cu mg%
10g Hc creşte glicemia cu mg%

69. Avantajele terapiei cu pompă de insulină
Foloseşte numai insulină rapidă şi analogi. Acţiunea acestor insuline este mai previzibilă decât a insulinelor intermediare care pot prezenta o variaţie de absorbţie de până la 52%.
Îmbunătăţeşte controlul metabolic, evitând astfel apariţia complicaţiilor.
În general, necesarul de insulină e mai mic decât în cadrul terapiei cu injecţii multiple.

70. Indicaţiile terapiei cu pompă de insulină
Diabet instabil
Hipoglicemii repetate
Fenomen Dawn
Preconcepţional
Sarcină
Diabet gestaţional
Neuropatia diabetică dureroasă
Gastropareza diabetică
Persoane cu un mod de viaţă dezordonat (manageri, medici, muncă în schimburi)
Diabet de tip I la copii
Pacienţii care nu vor/pot să mănânce gustări între mesele principale sau micul dejun
Boli imunologice, alergice ce necesită corticoterapie
Pacienţii cu necesar scăzut de insulină
la paciente cu diabet de tip I

71. Diabetul copilului - actualitati si controverse in terapie
Conf Dr. Mariana Andreica
Dr. Bolba Claudia
Type 1 and Type 2 Diabetes
Disease Overview and Treatment Goals for Glycemic Control 71

72. Rolul pancresului endocrin
The Role of the Pancreas in Blood Sugar Regulation
Pancreatic islets house three major cell types, each of which produces a different endocrine product:
Alpha cells (A cells) secrete the hormone glucagon.
Beta cells (B cells) produce insulin and are the most abundant of the islet cells.
Delta cells (D cells) secrete the hormone somatostatin, which is also produced by a number of other endocrine cells in the body.
Interestingly, the different cell types within an islet are not randomly distributed. Beta cells occupy the central portion of the islet and are surrounded by a "rind" of alpha and delta cells. Aside from the insulin, glucagon, and somatostatin, a number of other "minor" hormones have been identified as products of pancreatic islet cells.
Islets are richly vascularized, allowing their secreted hormones ready access to the circulation. Although islets comprise only 1% to 2% of the mass of the pancreas, they receive about 10% to 15% of the pancreatic blood flow. Additionally, they are innervated by parasympathetic and sympathetic neurons, and nervous signals clearly modulate secretion of insulin and glucagon.
Colorado State University. Pathophysiology of the endocrine system. Accessed December 3, 2003.
Celule alfa
Elibereaza glicogen
Cresc glicemia
Celule delta
Somatostatin
Inhiba glucagonul si STH
Scad glicemia
Celule beta
Insulin
Scad glicemia . 72

73. Diabet tip 1 Distructia celulelor beta Mediat imun Idiopatic
Inflamatie
FasL
Distructia celulelor beta
Insuficienta de secretie totala
Mediat imun
Idiopatic
IFNg
TNFa
T cell
Reactie imuina
Macrophage
TNFa
Class I MHC
Class II MHC
IL-1
Beta cell
Type 1 diabetes
Beta cell destruction
Usually leading to absolute insulin deficiency
Immune-mediated
Idiopathic
Type 1 diabetes is characterized by the presence of islet cell autoantibodies and autoimmune destruction of the beta cells. The attack on the beta cells appears to be triggered by an environmental or biologic event, the nature of which is not yet fully understood. Evidence has begun to suggest that immune dysregulation and environmental triggers or modifiers may impact many points along the continuum, rather than a single triggering event. There is a rapid loss of both prandial and basal insulin output once beta cell populations have declined below a certain threshold.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003;26:S33–S50. NO
CD8+ T cell
Dendritic cell
Distructie beta
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:S33–S50. 73

74. Peptidul C rezidual negativ
Hiperglicemie
Ani

75. Imunoterapia:
- Regenerarea celulelor pancreatice;
- Blocarea LT citotoxic
Remisie - durează o perioadă limitată: 2 luni – 2 ani.
- insulina exogenă – 0,5 U /kg /zi
-insulina endogenă Peptidul C  0,6
VN= 0,6pmol/ml
- metabolic  Glicozurie 0
Glicemie <120 - < 160 la 2 ore
HbA1c < 7%

76. Profilaxia
Asocieri: ciclosporina + nicotinamidă
-insulina+nicotinamida–reduce glucotoxicitatea
Nicotinamida – NAD   insulina endogenă(LTc )
3g/zi  RLO Ciamexona  suprimă citotoxicitatea LTc
Ciclosporina A – inhibă LTc doza = 7 – 10 mg/kg/zi 1 an condiţia să fie introdusă în primele 3 săptămâni de la administrarea insulinei

77. Tipul acţiunii
Denumirea generală
Aspect
Durata – până la apariţia efectului
Efect maxim
Durata maximă
Insuline prandiale
Humalog
Actapid HM
Humulin HM
Clar
0-15’
30-60’
1 h
2-3 h
4-5 h
6-8 h
I. Bazale
Insulatard
(NPH)
Humulin N
Tulbure
2-4 h
6-10 h
14-18 h
I. Premixate
Humulin
10/90
20/80
30/70
50/50
Mixtard
30/20
Humamix
25/75
30-70’
15-30’
Bifazic
14-16 ore

78. Insulină umană 1) biosinteză (1979) – inginerie genetică
(AND specific insulinei umane → plasmida E Coli K12 → sintetizează lanţul A şi B → prin liza bacteriei se extrage insulina)
2) semisinteza (1982)
(I. Porc înalt purificată: se înlocuiesc → alanina cu treonina în lanţul B)
Analogi de insulină
1) Lispro (Humalog) 15’ -1h – 4h
lanţul B: poz
2) Insulin Aspartat (Novo Rapid)
lanţul B: poz substituţia prolinei cu Aa Aspartic
3) Lantus
4) Levemir (Detemir)
lizina prolina
analog bazal

79. Secretia fiziologica de Insulina75
Pranz
Mic dejun
Cina 50
Plasma Insulin (U/mL) 25
Physiological Serum Insulin Secretion Profile
Physiologic serum insulin secretion has two components: basal insulin + bolus insulin to cover postprandial glucose (PPG) excursions. Basal or bolus insulin alone is not physiologic therapy.
Looking at the physiologic serum insulin secretion profile, there is a basal level of insulin secretion, and then a surge of insulin secretion (bolus) to cover mealtime needs. This is what occurs in people without diabetes.
Ideally, every patient with diabetes would be managed with a therapy that would mimic the normal physiologic profile as closely as possible. This typically requires what is called “intensive insulin therapy” or multiple daily injections (MDI).
Adapted from White JR, et al. Novel insulins and strict glycemic control. Postgrad Med. 2003;113:30–36.
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time (h) 79 .

80. Analogi de insulina- acoperire buna
dejun
Pranz
Cina
Bolus insulin
Bolus insulin
Bolus insulin
Nivelul
Insulinemiei
Rapid-Insulin Analog Time-Action Curves: Coverage of PPG With MDI therapy
Theoretical representation of profile associated with rapid-insulin analogs
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time
Theoretical representation of profile associated with rapid-insulin analogs 80

81. Analogi- bazali-acoperire in timp
Dejun
Pranz
Cina
Nivelul
Insulinemiei
Basal insulin
Basal Insulin Analog Time-Action Curves: Lack of Coverage of PPG With Basal
Therapy Alone
Theoretical representation of profile of basal insulin profile
4:00
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
8:00
Time
Theoretical representation of profile of basal insulin profile 81

82. Ghid al controlului glicemic
Societate americana de diabet
(ADA)
Colegiul american de endocrinologie (ACE)
Glicemie preprandiala
90–130 mg/dL
< 110 mg/dL
Glicemie postprandiala
< 180 mg/dL (varf)
< 140 mg/dL (2 ore)
Nivelul HbA1c
< 7%
≤ 6.5%
Blood Glucose Control Guidelines
The American Diabetes Association (ADA) and the American College of Endocrinology (ACE) have made recommendations to optimize glycemic control.
Both of these associations have acknowledged that high levels of postprandial glucose (PPG) are associated with increased risk for cardiovascular disease (CVD), independent of fasting plasma glucose (FPG) level.
The ADA guidelines for adequate blood glucose levels in patients with diabetes include an A1C value of < 7.0%, preprandial glucose level of 90–130 mg/dL, and postprandial glucose level of < 180 mg/dL.
The ACE Diabetes Mellitus Consensus Conference, held in August 2001, established blood glucose targets for patients with diabetes including an A1C value of < 6.5%, a preprandial glucose level of < 110 mg/dL, and a postprandial glucose level of < 140 mg/dL.
Blood glucose guidelines for A1C established by the ACE and the ADA for patients with diabetes, are considerably lower than the average A1C currently achieved.
Analysis by Koro, et al, found that glycemic control rates declined from 44.5% in NHANES III (1988–1994) to 35.8% in NHANES 1999–2000 due to:
Changes in the demographic distribution of the adults with Type 2 diabetes from NHANES III to NHANES 1999–2000
Increased proportion of men and minority groups other than non-Hispanic blacks and Mexican Americans
In recent years, individuals with diagnosed diabetes tended to be younger, to weigh more, and to have had a longer duration of diabetes before diagnosis
American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S15–S35.
Feld S. Introduction. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):40–82.
Koro E, et al. Glycemic control from among US adults diagnosed with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:17–20.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):S15–S35.
Feld S. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):40–82. 82

83. Hiperglicemia postprandiala
Definita prin cresterea peste > 140 mg/dL (> 7.8 mmol/L) cu:
Nivelul glicemiei immediate la 110mg/ml
Hemoglobina glicozilata sub 6,1%
Cresterea riscului cardiovascularde 2 ori
Postprandial Hyperglycemia 83

84. Complicatiile diabetului
Cardiovasculare
Insuficienta renala
Orbire
Diabet
Complications of Diabetes
Microvascular and macrovascular complications constitute the major burden of diabetes on both the patient and the health care system
Diabetes is the leading cause of renal failure, blindness in adults, and amputations
Substantial improvements in glycemic control can greatly reduce the risk of microvascular complications
Macrovascular disease (myocardial infarction, stroke, and peripheral vascular disease) is the major cause of death in patients with diabetes
Accessed 2/10/04.
amputatii
Neuropatie
Accessed 2/10/04. 84

85. Incidenta complicatiilor diabetului-paralela intre terapia conventionala si intensiva
Complications Are Reduced With Intensive Therapy
Microalbuminuria
Proliferative
Neuropathy
Albuminuria
Blindness
End-stage renal disease
Estimated Lifetime Cumulative Incidences
Estimated Lifetime Cumulative Incidence of Diabetic Complications in Patients
With Type 1 Diabetes
DCCT showed that during a lifetime, the cumulative incidence of diabetic complications in Type 1 diabetes can be largely reduced with intensive insulin treatment and near-normal glycemic control. The differences in cumulative incidence favoring intensive insulin treatment are depicted by the gray bars.
Rathmann W. Diabetes treatment costs and effectiveness of medications in diabetic patients. Drug Benefit Trends. 1998;24–33.
Retinopathy
Nephropathy
Neuropathy
Data derived from Rathmann W. Drug Benefit Trends. 1998;24–33. 85

86. Analogi- proprietati (argumente)
Mimeaza profilul fiziologic a l insulinei
Control efectiv asupra glicemiei
Se administreaza in timpul meselor
Profil mai sigur decat insulina umana
Analogi- proprietati (controverse)
NovoLog® Key Features
Mimics natural insulin profile1
Effective glucose control2
Predictability: less variability with NovoLog®2
Convenient mealtime dosing and delivery2
Safety profile similar to that of regular human insulin2
The time course of action of insulin and insulin analogs such as NovoLog® may vary considerably in different individuals or within the same individual. A1C did not differ between patients treated with regular human insulin and those treated with NovoLog®.
Home PD, et al. Improved glycemic control with insulin aspart: a multicenter randomized double-blind crossover trial in type 1 diabetic patients. UK Insulin Aspart Study Group. Diabetes Care. 1998;21:
2.NovoLog® Prescribing Information, Novo Nordisk Pharmaceuticals, Inc. December 4, 2002; Princeton, New Jersey.
Cost de preţ ridicat (dublu, triplu)
Nu există exprerienţă la copil – analogi bazali 86